STATUS ORANG SAKITSMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANRS. HAJI MEDAN

Identitas pasienNama : Ny. AUmur: 26 TahunAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: perawatPendidikan : D3

Nama suami: Tn.HUmur: 30 TahunAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: TNIPendidikan: SMA

Alamat: JL. Komp Zipun. MedanNo RM: 22-28-93Tanggal masuk: 13-11-2014Pukul: 08.30WIB

KU : Keluar cairan dari jalan lahirTelaah: Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir. Hal ini dialami pasien sejak tanggal 13-11-2014 pukul 07.00 WIB. Cairan berbau amis, encer, warna putih jernih, dan tidak dapat ditahan. Os mengatakan merasa ada yang keluar mengalir dari celana os dan membasahi semua celana os. Os mengatakan ganti celana > 3x dalam waktu tersebut.Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-), riwayat mules-mules (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat keputihan selama kehamilan (-), riwayat demam kehamilan (-), riwayat terjatuh terbentur di daerah perut (-), riwayat berhubungan dengan suami pada saat kehamilan (-), riwayat merokok (-).RPT/RPO: -HPHT: 28 - 02 - 2014TTP: 5 - 12 2014Perkiraan usia kehamilan : 36-37 mingguANC: Ke dokter Sp.OG 9 kaliRiwayat persalinan sebelumnya : -

Status presentSens: CMAnemis : (-/-) TD: 120/80 mmHgIkterik: (-/-) HR: 88 x/iDyspnoe : (-) RR: 20 x/iSianosis : (-) T: 37,50 COedem : (-) TB : 157 cmBB : 75 kg

Status GeneralisataMata: anemis -/-, ikterus -/-Leher: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat Thorax: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)Abdomen: distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat (+), edema (-/-)

Status ObstetriAbdomen: membesar, asimetrisPalpasiLeopold I: 4 jari dibawah proc. Xypoideus (30cm)Leopold II: Kanan teraba bagian kecil, kiri teraba punggung, teregang ke kiriLeopold III: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepalaLeopold IV: Divergen, 3/5Gerakjanin: (+)HIS: (-)DJJ: 148 x/i, regulerEBW: 2790 grInspeculo: Inspeksi : Tampak air menggenang di fornix posterior vagina Dilakukan pemeriksaan nitrazin tes, dimana kertas lakmus merah berubah menjadi biru. Kesan : nitrazin tes (+) Air Ketuban (+)VT: Cx sakral, 1cm, sel ket (-), Kepala H 1, UUK (SDN) ST: Lendir darah (-), Air Ketuban (+)

Hasil laboratorium tanggal 13-11-2014Hematologi Darah rutinNilaiNilai Rujukan satuanHemoglobin 1212 16g/dlHitung eritrosit4,33,9 - 5,6 10*5/lHitung leukosit9,5004,000- 11,000/lHematokrit36 36-47%Hitung trombosit282.000150,000-450,000/lIndex eritrositMCV8180 96fLMCH2827 31pgMCHC31,830 34 %Hitung jenis leukositEosinofil11 3%Basofil00 1%N.Stab22 6%N. Seg605375%Limfosit262045%Monosit748%LED100-20%Kimia KlinikGlukosa Darah Sewaktu: 83 mg/dL< 140Fungsi GinjalUreum 23mg/dl20-42Kreatinin 0,7mg/dl0,6-1,1

Diagnosa Sementara Ketuban Pecah Dini + SG + KDR 36-37 minggu + PK

Rencana Operasi a/i Ketuban Pecah Dini ( 13-11-2014 pukul 12:15 )

Laporan SC a/i Ketuban Pecah Dini tgl 13-11-2014 Pukul 12.15 WIB Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi. Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia. Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul. Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast. Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum. Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah arah blast secukupnya. Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih, apgar score 9-10. Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, 3400gr, PB 51 cm, anus (+) Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih. Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple / continous Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no.2/0. Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0. Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih. Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahanTerapi : IVFD RL+oksitosin 10 IU 20gtt/menit Inj. Cefotaxim1gr/12jam Inj. Gentamisin80mg/8jam Inj. Ketorolac30mg/8jam Inj. Ranitidin50mg/12jam Inj. Ditranex 500 mg/8jam

Follow Up tanggal 14 November 2014 pukul 06.00 WIBS : Nyeri luka operasiO : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/- TD: 120/80 mmHgIkterik: -/- HR: 80x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,5C Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Lemah P/V : Lochia rubra (+) TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : Via kateter 70cc/jam, warna kuning jernih BAB: (+) Flatus: (-) ASI :+ /+Diagnosa : Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH1 Terapi : IVFD RL 20gtt/menit Inj. Cefotaxime1gr/12jam Inj. Gentamicin80mg/8jam Inj. Ketorolac30 mg/8jam Inj. Ranitidin 30mg/12jam

Follow Up tanggal 15 November 2014 pukul 06.00 WIBS : mual-mualO : Sensorium : Compos MentisAnemis: TD: 120/80 mmHgIkterik: -/- HR: 84x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,8C Oedem : -SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : Lochia rubra (+) TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : Via kateter 80cc/jam BAB : (-) Flatus: (+) ASI : +/+

Diagnosa : Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH2 Terapi : Three way Inj. Cefotaxime1gr/12jam Inj. Gentamicin80mg/8jam Antasida syrup3x C1 Asam Mefenamat 3x500mgRanitidin Tablet2x1R/ Aff KateterFollow Up tanggal 16 November 2014 pukul 06.00 WIBS : -O : Sensorium : Compos MentisAnemis: TD: 120/80 mmHgIkterik: -/- HR: 88x/menitDyspnoe: - RR: 24x/menitSianosis: - T : 36,8C Oedem : -SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : Lochia rubra (+) TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : (+), Normal BAB : (-) Flatus: (+) ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/i Prev SC 1x+ Ketuban Pecah Dini+ NH3 Terapi : Three way Inj. Cefotaxime1gr/12jam Inj. Gentamicin80mg/8jam Antasida syrup30x C1 Asam Mefenamat 3x500mg Ranitidin Tablet2x1