Kp 4 Indah
5
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Nama Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 11 . 12 . . Nama lengkap Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktur/Fungsional Pangkat / Golongan Ruang Pada Institusi, Dep / Lembaga Masa kerja Golongan Gaji Pokok Alamat Tempat Tinggal : Indah Nofia Sari, A.Md AK : Kotawaringin Timur, 27 Nopember 1992 : Perempuan : Islam : Calo Pegawai / PNS : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana : Pengatur/ II/c : Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng, Rumah Sakit Jiwa “Kalawa Atei” : 3 tahun : Rp. 1.654.480 : Komplek Asabri III Rt. 03 Rw. 03 No. 06 Palangkaraya Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………….sebulan b. Mempunyai pensiun pensiun janda Rp………….sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : No Nama istri/Suami/Anak tanggungan T a n g g a l Kelahiran /umur Perkawina n Pekerj aan/ Sekola h Ket 1. Hafizal Akbar 14 Agustus 1989 04 Mei 2015 Swasta Suami d. Jumlah anak seluruhnya : orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
-
Upload
indahh-nofiasari -
Category
Documents
-
view
4 -
download
3
description
KP 4
Transcript of Kp 4 Indah
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.2.3.4.5.6.7.8.
9.11.12..
Nama lengkapTempat tanggal lahirJenis KelaminAgama Status KepegawaianJabatan Struktur/FungsionalPangkat / Golongan RuangPada Institusi, Dep / Lembaga
Masa kerja Golongan Gaji Pokok Alamat Tempat Tinggal
: Indah Nofia Sari, A.Md AK: Kotawaringin Timur, 27 Nopember 1992: Perempuan: Islam: Calo Pegawai / PNS: Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana: Pengatur/ II/c: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng, Rumah
Sakit Jiwa “Kalawa Atei”: 3 tahun: Rp. 1.654.480: Komplek Asabri III Rt. 03 Rw. 03 No. 06
Palangkaraya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………………………………………………Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………….sebulan
b. Mempunyai pensiun pensiun janda Rp………….sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
NoNama istri/Suami/Anak
tanggungan T a n g g a l
Kelahiran /umur
Perkawinan
Pekerjaan/
SekolahKet
1. Hafizal Akbar 14 Agustus 1989
04 Mei 2015
Swasta Suami
d. Jumlah anak seluruhnya : orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Palangka Raya, 23 Juni 2015
Mengetahui Direktur RSJ Kalawa Atei Propinsi Kalimantan Tengah
dr. Wineini Marhaeni NK. MAP
NIP. 19651124 199603 2 001
Yang Menerangkan
Indah Nofia Sari, A.Md AK NIP. 19921127 201503 2 001
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.2.3.4.5.6.7.8.
9.11.12..
Nama lengkapTempat tanggal lahirJenis KelaminAgama Status KepegawaianJabatan Struktur/FungsionalPangkat / Golongan RuangPada Institusi, Dep / Lembaga
Masa kerja Golongan Gaji Pokok Alamat Tempat Tinggal
: Buddy Pramono: Kotim, 10 Oktober 1980: Laki-laki: Islam: PNS: Pelaksana: Pengatur Tk. I / II/d: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng, Balai
kesehatan “Kalawa Atei”: 9 tahun, 1 bulan: Rp. 1755.800,00: Jln. Rajawali VIII A blok B No.02
Palangkaraya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………………………………………………Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………….sebulan
f. Mempunyai pensiun pensiun janda Rp………….sebulan g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
NoNama istri/Suami/Anak
tanggungan T a n g g a l
Kelahiran /umur
Perkawinan
Pekerjaan/
SekolahKet
1.
2.
Retni Anggriana
Farrel Achmad Shallaqy
10 Juni 1985
2 Januari 2011
12 Des 2008
-
PNS
-
-
Istri
Anak
h. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Palangka Raya, 12 Pebruari 2011
Mengetahui Kepala Sub.Bagian Keuangan
Basuni, SENIP. 140 080 381
Yang Menerangkan
Buddy PramonoNIP. 19801010 200501 1 019
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.2.3.4.5.6.7.8.
9.11.12..
Nama lengkapTempat tanggal lahirJenis KelaminAgama Status KepegawaianJabatan Struktur/FungsionalPangkat / Golongan RuangPada Institusi, Dep / Lembaga
Masa kerja Golongan Gaji Pokok Alamat Tempat Tinggal
: Abdi Saputra: Sungei Hanyu, 11 April 1985: Laki-laki: Kristen Protestan: PNS: Pelaksana: Pengatur / IIc: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng, Balai
Kesehatan “Kalawa Atei”: 5 tahun, 00 bulan: Rp. 1.524.200,-: Jln. Pangeran Samudra II No 23 c
Palangkaraya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………………………………………………Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………….sebulan
b. Mempunyai pensiun pensiun janda Rp………….sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
NoNama istri/Suami/Anak
tanggungan T a n g g a l
Kelahiran /umur
Perkawinan
Pekerjaan/
SekolahKet
1.
Herlina Septika 27 Sept 1988 21 Maret 2011
CPNS Istri
d. Jumlah anak seluruhnya : …………. ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Palangka Raya, 14 Juni 2011
Mengetahui Kepala Sub.Bagian Keuangan
Basuni, SENIP. 19570225 197705 1 001
Yang Menerangkan
Abdi SaputraNIP. 19850411 200803 1 001
