ujian indah
-
Upload
puput-indah-pratiwi -
Category
Documents
-
view
31 -
download
0
description
Transcript of ujian indah
I. IDENTITASNama : Ny. M
Umur : 47 thn
Jenis Kelamin : wanita
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : villa permata,tambun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Masuk RS : 2/4/2014
No RM : 023393
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pada ulu hati sejak ± 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan nyeri pada ulu
hati ± 1 minggu SMRS. Nyeri pada ulu hati dirasakan tidak menjalar ke punggung.
Nyeri pada ulu hati dirasakan berkurang saat diisi makanan.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual, muntah dan bentol-bentol pada seluruh
tubuh. Keluhan ini dirasakan pasien ± 2 minggu SMRS. Muntah berisi makanan dan air
yang dimakan pasien, muntah sebanyak 1/2 gelas . Keluhan bentol – bentol pada seluruh
tubuh dirasakan pasien bersamaan dengan mual dan muntah. Bentol – bentol pada tubuh
tidak berisi cairan dan tidak terasa panas dikulit. Pasien juga mengeluhkan adanya
demam yang hilang timbul disertai dengan keringat malam, berat badan turun, tidak
nafsu makan, dan batuk berdahak disertai dengan bercak darah. Batuk berdahak sudah
dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu namun keluhan dirasakan bertambah berat
selama 2 bulan terakhir. Kekentalan dahak diakui pasien kental, berwarna kuning dan
terdapat bercak darah pada dahak. Buang air besar normal tidak ada keluhan dan buang
air kecil diakui pasien berwarna orange.
Selama ini pasien mengaku menjalani pengobatan di poli paru RSUD Kabupaten
Bekasi untuk menjalani pengobatan paru setelah sebelumnya pasien batuk darah. Pasien
mengaku sedang menjalani pengobatan OAT selama 2 minggu ini. Keluhan mual,
muntah dan bentol – bentol pada tubuh dirasakan setelah pasien meminum obat pil besar
berwarna merah yang didapatkan dari poli paru.Pasien juga mengaku meminum obat gula
yang diberikan poli penyakit dalam sejak 6 bulan yang lalu secara teratur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Mellitus (+)
Asma (-)
Tekanan darah tinggi (-)
Alergi makanan (-)
Alergi obat (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Ayah pasien memiliki riwayat diabetes mellitus
Asma (-)
Tekanan darah tinggi (-)
Tidak ada dikeluarga pasien yang memiliki riwayat batuk lama
Alergi makanan (-)
Alergi obat (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 36,7 0 C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 75 kg
Kepala
- Bentuk normal, simetris kanan dan kiri
- Rambut hitam, tumbuh teratur, tidak mudah dicabut
Mata
- Konjungtiva tidak anemis kanan dan kiri
- Sklera tidak ikterik kanan dan kiri
- Pupil isokor kanan = kiri
- Refleks cahaya (+)
Telinga
- Bentuk normal, simetris kanan dan kiri
- Membran timpani intak
- Tidak terdapat sekret
Hidung
- Bentuk normal
- Tidak ada deviasi
- Tidak ada krepitasi
- Mukosa tidak hiperemis
- Tidak terdapat secret
- Tidak terdapat massa
Mulut
- Bibir tidak sianostik
- Tidak terdapat Purse lips breath
- Mukosa mulut basah
- Tidak ada perdarahan di bibir
- Faring tidak hiperemis
- Uvula terdapat di tengah
- Tidak ada nyeri menelan
Leher
- Trakea terletak di tengah, tidak ada deviasi
- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks
Pulmo
Inspeksi
- Bentuk dada simetris kanan dan kiri
- Tidak terdapat retraksi intercostal kanan dan kiri
- Pergerakan nafas statis dan dinamis kanan dan kiri
- Perbandingan anterior dan lateral = 2 : 1
Palpasi
- Fremitus taktil kanan = kiri
- Fremitus vokal kanan = kiri
Perkusi
- Sonor pada seluruh lapang paru
- Batas paru – hati : ICS VI linea midclavicularis dextra
- Peranjakan paru (+)
Auskultasi
- Pernafasan vesikuler
- Rhonki +/+
- Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
- Iktus kordis terlihat
Palpasi
- Iktus cordis teraba pada sela iga ke V linea midclavicularis sinistra
- Tidak teraba massa
Perkusi
- Batas Pinggang Jantung : ICS III linea sternalis sinistra
- Batas Kanan Jantung : ICS V linea parasternalis dextra
- Batas Kiri Jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
- Bunyi jantung I – II murni, regular
- Gallop -/-
- Murmur -/-
Abdomen
Inspeksi
- Perut datar simetris, Supel
- Umbilikus tidak menonjol
Auskultasi
- Bising Usus (+) Nomal
Palpasi
- Nyeri tekan (+) pada epigastrium / Nyeri lepas (-)
- Pembesaran hepar (+), teraba pembesaran 2 jari dibawah processus xyphoideus
dan 4 jari dibawah sias dextra.
- Pembesaran Lien (-)
- Undulasi (-)
- Ballotement in toto (-)
Perkusi
- Timpani pada 4 quadran
- Shifting dullness (-)
Ekstremitas
Superior
- Hangat
- Sianostik - / -
- Oedema - / -
- Petechie - / -
Inferior
- Hangat
- Petechie - / -
- Sianostik - / -
- Oedema - / -
IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin tanggal 2 – 04 – 2014
o Hb : 11,2 ( L : 12-16 g/dl)
o Leukosit : 9000 ( 3500-10000/mm)
o LED : 83 ( < 20 mm/jam)
Hitung Jenis
o Basofil : 0 (0-0)
o Eosinofil : 0 (0-3)
o Batang : 2 (2-6)
o Segmen : 84 (50 – 70)
o Limfosit : 10 (20 – 40)
o Monosit : 4 (2 – 8)
o Eritrosit : 4,4 ( 3,8-5,8 jt/mm3)
o Ht : 32,9 ( 35-50)
o Trombosit : 324 ( 150- 400ribu/mm3 )
Fungsi Hati
o SGOT : 235 ( <32)
o SGPT : 132 ( <31 )
Glukosa darah :
o GDS : 80 ( <170 )
ELEKTROLIT :
o Ureum : 34 (15 – 45)
o Natrium : 137 ( 136 – 145 )
o Kalium : 3,7 ( 3,3 – 5,1)
o Klorida : 99 ( 98 – 106 )
Pewarnaan Sputum BTA
BTA 1 : ++
BTA 2 : ++
BTA 3 : ++
Rontgen Thoraks
Hasil :
Terdapat identitas dan marker
Kaput clavicula kanan dan kiri terlihat simetris
Corpus Vertebra torakalis 4 terlihat samar
Kekerasan foto cukup
Inspirasi maksimal
Scapula terletak diluar area paru
Trakea terletak ditengah
CTR < 50 %
Terdapat infiltrat pada paru dextra
Diaphragma licin dan berbentuk kubah
Sudut costofrenikus lancip kanan dan kiri
Kesan :
TB Paru
V. RESUME
Wanita 47 tahun
Nyeri pada ulu hati ± 1 minggu SMRS.
Mual dan muntah berisi makanan sebanyak 1/2 gelas setiap muntah sejak 2 minggu
SMRS.
Bentol – bentol pada seluruh tubuh dirasakan pasien bersamaan dengan mual dan
muntah.
demam yang hilang timbul
keringat malam
berat badan turun
tidak nafsu makan
batuk berdahak disertai dengan bercak darah.
Buang air kecil diakui pasien berwarna orange.
Pasien mengaku sedang menjalani pengobatan OAT selama 2 minggu ini. Keluhan mual,
muntah dan bentol – bentol pada tubuh dirasakan setelah pasien meminum obat pil besar
berwarna merah yang didapatkan dari poli paru.
Diabetes Mellitus (+)
Pemeriksaan fisik :
Pembesaran hepar (+), teraba pembesaran 2 jari dibawah processus xyphoideus dan 4 jari
dibawah arcus costae dextra.
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 11,2 ( L : 12-16 g/dl)
LED : 83 ( < 20 mm/jam)
Segmen : 84 (50 – 70)
Limfosit : 10 (20 – 40)
Ht : 32,9 ( 35-50)
SGOT : 235 ( <32)
SGPT : 132 ( <31 )
Pada pewarnaan BTA didapatkan BTA (+)
Hasil pembacaan rontgen thoraks adalah TB Paru
VI. DIAGNOSIS KERJA
Hepatitis Drug Induced ec OAT
TB paru BTA (+) kasus baru dengan rontgen TB Paru
Diabetes Mellitus tipe 2
Alergi OAT
VII. DIAGNOSA BANDING
HID ec OAT diagnosis banding dengan
Hepatitis B
Cholelitiasis
TB paru diagnosis banding dengan
Pneumonia
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN
Tes laboratorium HbsAg
Laboratorium Albumin, globulin
USG abdomen
IX. PENATALAKSANAAN
Umum
o Tirah Baring
o Edukasi pasien dan keluarga pasien,
Tidak membuang dahak sembarangan
Apabila batuk mulut ditutup
Jangan mempergunakan alat makan yang sama
Medikamentosa
IUFD RL 20 tpm
Stop OAT
SNMC 80 mg / hari
Ranitidin 1 amp / 12 jam
Ondansentron 1 amp / 8 jam
Glibenklamid 1 x 1 tab
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
ANALISA KASUS
1. Hepatitis drug induced ec OAT
Ny. M, didiagnosis hepatitis drug induced ec OAT berdasarkan anamnesisi
didapatkan pasien sedang menjalani pengobatan OAT selama 2 minggu dan selama 2
minggu pengobatan pasien mengeluh mual dan muntah terus menerus setiap diisi
makanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegaly, dan pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan SGOT dan SGPT meningkat yaitu SGOT 235 dan SGPT 132.
Berdasarkan teori gejala pada HID umumnya ringan dan tidak spesifik sehingga
sulit dibedakan dengan hepatitis kronik atau akut. Gejala biasanya akan timbul dalam 2 –
5 minggu setelah kontak dengan obat. Isoniazid memiliki efek samping berat berupa
hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5 % penderita. Rifampisin sangat jarang
menyebabkan hepatitis. Pirazinamid memiliki efek samping utama yaitu hepatitis dan
terkadang menyebabkan arthritis gout, mual, kemerahan dan reaksi kulit lainnya.
2. Penangan pada pasien ini
Pada pasien ini diberikan pengobatan Stronger NeoMichopagen – C dan
pemberhentian OAT sementara oleh karena tingginya SGOT dan SGPT. SNMC berisi
glisirizin cair dalam bentuk ampul sebanyak 40 mg. Untuk penanganan pada HID e.c.
OAT yaitu memberhentikan sementara OAT sampai dengan keadaan pasien membaik.
Serta memberikan hepatoprotektor. Terapi SNMC dalam regimen standar jepang yaitu
diberikan 80 ml/hari dalam 1 minggu sebanyak 5 – 6 kali.
3. Pasien didiagnosis Tuberkulosis paru berdasarkan
Ny M, 47 tahun didiagnosis TB paru berdasarkan anamnesis ditemukan adanya
batuk lama 1 tahun disertai dengan adanya dahak berwarna kuning disertai bercak darah.
Keluhan disertai dengan adanya demam yang hilang timbul, dan juga didapatkan keringat
malam , penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Dan pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya suara napas vesikular (+/+), disertai suara napas tambahan ronki(+/+).
Pada pemeriksaan rontgen toraks didapatkan adanya infiltrat pada paru sebelah kanan.
Pada pemeriksaan pewarnaan BTA didapatkan hasil BTA (+).
Berdasarkan teori, Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala
klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan
penunjang lainnya Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu
gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal
ialah gejala respiratori batuk > 2 minggu, batuk darah , sesak napas dan nyeri dada
disertai dengan adanya gejala sistemik berupa demam , malaise, keringat malam ,
penurunan napsu makan dan berat badan. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan
antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda
penarikan paru, diafragma dan mediastinum.Pada pemeriksaan radiologi yang dicurigai
lesi aktif dengan ditemukan Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, Kaviti terutama lebih dari satu,
dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular,Bayangan bercak milier, Efusi
pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
4. Pasien dikatakan TB paru kasus baru
Pasien dikatakan TB paru kasus baru karena pasien baru mendapatkan OAT
selama 2 minggu.
Berdasarkan teori, pasien kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat
pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
5. Pengobatan pada pasien ini
Pengobatan pada pasien ini,karena pasien memiliki DM maka sebelumnya harus
dilakukan pengecekan GDS untuk mengetahui glukosa darah pasien apakah terkontrol
atau tidak. Apabila GDS pasien tidak ada masalah maka pemberian OAT dapat dilakukan
tanpa menambah dosis obat DM. Pada pasien ini, pasien memiliki keluhan bentol –
bentol pada seluruh tubuh serta mual dan muntah setelah meminum OAT, pengobatan
OAT seharusnya dengan dilakukan desensitisasi OAT untuk mengetahui obat manakah
yang menjadi penyebab bentol – bentol kemerahan dan gatal pada pasien tersebut.
Pemberian OAT diberikan secara bertahap dimulai dengan dosis terendah sampai dengan
dosis maksimal. Namun dikarenakan adanya peningkatan pada SGOT dan SGPT maka
pemberian OAT dihentikan terlebih dahulu untuk memperbaiki fungsi hepar.
Berdasarkan teori, pengobatan TB dengan DM pada prinsipnya sama dengan TB
tanpa DM dengan syarat kadar gula darah terkontrol. Apabila kadar gula darah tidak
terkontrol maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. Pada pasien TB
dengan DM perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena rifampisin mengurangi
efektifitas obat oral diabetes sehingga dosis obat oral antidiabetes perlu ditingkatkan.
Penggunaan etambutol pada pasien DM juga perlu diperhatikan karena efek samping
etambutol pada mata. Penggunaan INH memerlukan pemantauan yang ketat untuk efek
neuropati perifer.
Apabila jenis obat penyebab efek samping alergi pada pasien belum diketahui,
maka pemberian kembali OAT harus dengan cara “drug challenging” dengan
menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang
merupakan penyebab dari efek samping tersebut.