PENDAHULUAN

BAB I

PENDAHULUANAkhir-akhir ini perhatian para pakar perinatologi makin besar terhadap berbagai masalah yang mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim walaupun hingga kini masih belum ada keseragaman standard pola pertumbuhan janin.1Janin yang tumbuh dan berkembang di dalam rahim ibunya pada suatu waktu akan lahir, tetapi tidak semua janin yang dilahirkan itu mempunyai kondisi yang sama. Hal ini bergantung kepada berbagai faktor yang berperan selama janin masih hidup dalam kandungan ibunya, antara lain umur kehamilan dan kemampuan pertumbuhan yang dapat dicapai saat dia dilahirkan.1 Dari dulu diperhatikan ada janin yang lahir sebelum aterm, ada yang aterm, dan ada yang post-term. Ada janin yang besar dan ada yang kecil baik yang lahir sebelum aterm atau sudah aterm.2Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) / Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) merupakan keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilannya.2Pertumbuhan Janin Terhambat merupakan problem kesehatan , PJT merupakan penyebab nomor dua dari angka kesakitan dan kematian perinatal dan diikuti oleh prematuritas. Insiden PJT diperkirakan mencapai 5 % dari populasi kebidan secara umum, namun diperkirakan di negara pada negara berkembang kejadian PJT lebih tinggi yaitu 11%.2,3,4 Resiko kematian bayi di kelompok ini dapat mencapai 4 kali. Dimana insiden ini tergantung dari populasi yang diamati termasuk letak geografis dan kurva standar yang digunakan. Sekitar sepertiga bayi yang lahir mempunyai berat kurang dari 2.500 gram dan 6-30% bayi yang dilahirkan di negara berkembang termasuk kedalam PJT.1,5 Secara kumulatif populasi ini akan memberikan beban kesehatan masyarakat dan yang menyedihkan merupakan generasi mendatang.3Penyebab pertumbuhan janin terhambat yang paling sering adalah insufisiensi plasenta dan umumnya sulit dikoreksi. Pada masa kehamilan normal, janin dan plasenta tumbuh bersama dengan kecepatan yang berbeda. Awalnya plasenta tumbuh lebih dulu dan berkembang pesat, Villi-villinya mengalami maturasi menjadi bentukan villi tersier. Permukaan plasenta tersebut sebagai respon terhadap upaya kotiledon-kotiledon plasenta mengambil oksigen dari darah ibu.2,6,7,5 Kesulitan utama dalam penanganan secara klinis pada gangguan pertumbuhan janin terhambat adalah menentukan perkiraan usia kehamilan dan berat badan janin secara akurat. Diagnosa PJT dapat ditegakkan dengan menggunakan metode sederhana sampai dengan yang mahal sekalipun. Dengan metode pengukuran tinggi fundus uteri secara serial (keakuratan +/- 75%) yang kemudian apabila ditemukan kecurigaan PJT dilakukan pemeriksaan profil biofisik.2,7,5Pertumbuhan Janin Terhambat merupakan kondisi patologik yang beresiko tinggi dan memerlukan penanganan yang lebih terpadu oleh satu tim perinatologi , berhubung berbagai komplikasi yang bisa terjadi pada fetus atau neonatus yang menderita hambatan pertumbuhan intra uterin dan menghendaki dilakukannnya beberapa prinsip dasar.2BAB IIPERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

(PJT)DefinisiPertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.1,2,4,5,7,8,9,10,11,12,13Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan dibawah 10 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal ( tabel 1). Beberapa penulis mengambil batasan 5 persentil, bahkan ada juga yang menggunakan 3 persentil. Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.12 Dari sudut pandang berat lahir janin yang mengalami pertumbuhan janin terhambat ada istilah Small for Gestitional Age (SGA) yang merupakan diagnosis oleh dokter anak 11,12,

Gambar. 1 Fetal weight percentiles throughout gestation.

Dikutip dari : 10

InsidenInsiden IUGR bervariasi tergantung dari populasi yang diamati , letak geografis, standard kurva pertumbuhan yang digunakan dan percentile yang dipilih sebagai indikator pertumbuhan yang abnormal (ada yang 3, 5 dan 10 ). Yang lama biasa digunakan 10 persentile.2,4,7,8,13Pada penelitian di Inggris, Amerika Serikat, bahkan di India fenomena PJT ini sudah banyak ditemukan, yang berarti kejadian ini dapat terjadi universal. Diperkirakan sampai 1/3 dari bayi yang lahir dibawah 2500 gr cenderung IUGR dan diperkirakan 4%-8% dari semua bayi yang lahir di negara maju, 6%-30% di negara berkembang diklasifikasikan sebagai IUGR.4 Angka Kesakitan Dan Kematian Perinatal Secara umum angka kematian bayi dengan IUGR 50% lebih tinggi dari kematian neonatal , dan 10% -30% peningkatan insiden kelainan kongenital mayor dan minor berhubungan dengan 30%-60% pada kematian periantal karena IUGR.4

Tipe Pertumbuhan Janin Terhambat

Bila janin gagal menerima atau mempergunakan substrat, janin akan mengurangi kecepatan pertumbuhan organ-organnya secara selektiv. Organ-organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ-organ penyimpan seperti hati dan otot, sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syaraf pusat. Fenomena perlindungan terhadap sistem susunan syaraf pusat ini dikenal dengan sebutan brain sparing effect.2 Pengaruh perlindungan yang selektiv ini pada gilirannya akan menyebabkan dua macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang simetri (Tipe I) dan yang asimetri (Tipe II). Hal ini bergantung kepada waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.2,4,5,7,8,14

Hambatan pertumbuhan simetri (tipe I) biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada waktu proses hiperplasia dari sel-sel masih sedang berlangsung. Efek yang mendalam pada paparan toksin (zat kimia,infeksi virus,abnormalitas seluler) menimbulkan terhambatnya pertumbuhan jumlah sel. Hiperplasia yang terganggu akan mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin berkurang atau janin bertubuh lebih kecil dari pada semestinya, yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama-sama lebih kecil dan proporsional. .2,4,8 Tipe II, atau asimetris biasanya dihubungkan dengan insufisiensi plasenta seperti pada hipertensi. Yang menimbulkan hambatan pada fase hipertrophi sel. Selanjutnya insufisiensi plasenta ini akan mengakibatkan berkurangnya aliran transfer glukosa , dan cadangan glukosa di hati. Berkurangnya aliran darah ke janin membuat tubuh janin memberikan prioritas aliran darahnya ke otak, hal ini mengakibatkan perbandingan besar otak dan hepar meningkat (normal 3:1), pada janin yang mengalami hambatan pertumbuhan asimetri akan memperlihatkan kepala besar dan tubuh kecil (gambar 2), 5

Pertumbuhan janin terdiri dari 3 fase pertumbuhan sel, meliputi :5,10,13 fase I , merupakan fase hiperplasia

terjadi pada 16 minggu pertama kehidupan janin intra uterin yang diatandaidengan peningkatan jumlah sel

fase II, fase hiperplasia dan hipertrophi, terjadi minggu ke 32, yangditandai dengan hiperplasia dan hipertrophi

fase III, fase hipertrophi terjadi setelah 32 minggu gestasi yang ditandaidengan hipertrophi sel, penumpukan lemak serta glikogen.

Tingkat pertumbuhan janin selama 3 fase itu menurut William and Co author,1982 :51. 5 gram/hari sampai 15 minggu

2. 15-20 gram/hari sampai 24 minggu.

3. 30-35 gram/hari sampai 34 minggu.

EtiologiBeberapa faktor non patologis ikut mempengaruhi terjadinya kasus PJT antara lain.1,4,9,10,11 Usia ibu, ibu-ibu yang hamil pada usia ekstrem mempunyai tendensi melahirkan bayi-bayi kecil.

Ras, dikatakan orang-orang asia mempunyai bayi dengan berat badan lebih rendah dari orang eropa.

Status sosial, orang-orang dengan status sosial rendah mempunyai tendensi akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah, kemungkinan disebabkan rendahnya mutu pasokan nutrisi selama kehamilan.

Ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut, orang-orang yang tinggal di pegunungan mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi-bayi lebih ringan dibandingkan orang-orang yang tinggal di pinggir pantai.

Jenis kelamin bayi, perbedaan jenis kelamin bayi mempengaruhi berat badan, bayi laki-laki biasanya lebih berat dari pada perempuan.

Paritas , bayi-bayi yang dilahirkan pada kehamilan pertama mempunyai kecenderungan berat badan lebih rendah dibandingkan kehamilan berikutnya.Gambar 2. Bayi yang mengalami PJT dalam kandungan .Dikutip dari 15Secara klasik penyebab pertumbuhan janin terhambat dapat digolongkan dalam 3 golongan besar.1,2,9,10,14,151. Faktor maternal

2. Faktor Plasenta3. Faktor JaninFaktor MaternalPada kehamilan normal, pertambahan berat badan ibu pada akhir kehamilan rata-rata 25-35 lbs ( 11,4-15,9 kg). Wanita hamil yang badannya kurus membutuhkan penambahan berat badan lebih banyak dibandingkan dengan wanita hamil yang gemuk. Hampir semua wanita hamil yang mengalami malnutrisi akan melahirkan bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah, tetapi pertumbuhan dan perkembangannya normal. Namun bila disertai dengan penyakit paru kronis, gangguan absorbsi pada sistem pencernaan, kecanduan obat dan alkohol akan menyebabkan gangguian pertumbuhan janin yang serius.1,9,10Kegagalan sistem imunitas ibu untuk mengenali dan menerima janin menyebabkan terjadinya reaksi penolakan imunologi yang menyebabkan gangguan pertumbuhan plasenta maupun fungsi plasenta sehingga terjadi hambatan pertumbuhan janin.1,15Merokok dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, oleh karena meningkatnya epinefrin dan norepinefrin yang akan menimbulkan penyempitan pembuluh darah kemudian akan menurunkan aliran darah ke uterus. Berbagai studi menunjukkan sel-sel endotel ibu perokok memproduksi prostasiklin lebih sedikit dibandingkan ibu-ibu bukan perokok.1,2,15 Dikatakan bayi dari ibu hamil perokok mempunyai berat badan 150-300 gram lebih ringan dari pada ibu hamil bukan perokok. Penelitian juga menyebutkan bahwa bila ibu hamil perokok berhenti dari kebiasaannya akan melahirkan bayi-bayi dengan berat badan normal.2,14,15Penyakit tekanan darah tinggi pada ibu hamil biasanya diakibatkan penyempitan pembuluh darah dan sering dikaitkan dengtan terjadiya pertumbuhan janin yang terhambat.

Faktor Plasenta

Plasenta merupakan organ yang unik menghubungkan bayi dengan ibunya. Dipandang dari sudut kepentingan janin sebuah plasenta mempunyai fungsi-fungsi 2, 61) respirasi,

2) nutrisi,

3) ekskresi,

4) sebagai liver sementara (transient fetal liver),

5) endokrin,

6) sebagai gudang penyimpan dan pengatur fungsi metabolisme.

Dalam klinis fungsi ganda ini tidak dapat dipisah-pisahkan dengan nyata, yang dapat dikenal hanyalah tanda-tanda kegagalan keseluruhannya yang bisa nyata selagi dalam masa hamil dan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin atau kematian intrauterin, atau menjadi nyata dalam waktu persalinan dengan timbulnya gawat janin atau hipoksia janin dengan segala akibatnya.2,5,9Pertumbuhan Janin Terhambat bisa diakibatkan kelainan pada pada plasenta, misalnya luas permukaan yang tidak sesuai kehamilan , adanya kelainan-kelainan pertumbuhan jaringan ikat yang berlebihan pada plasenta. Pada usia kehamilan 37 minggu , berat dan luas permukaan plasenta tumbuh mencapai maksimal, pertumbuhan berikutnya melambat dan banyak didapatkan mioinfark.2,5,9Keadaan yang paling umum terjadi yang mengurangi luas permukaan plasenta adalah penyakit vaskuler kronik pada ibu sebagai akibat dari hipertensi kroniknya. Penyakit-penyakit lain pada ibu yang juga dapat merusak pembuluh darah arteria spiralis adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus, pielonefritis kronik, glumerulonefritis, dan arteriosklerosis. Hipertensi karena kehamilan dan pre-eklampsia juga bisa menyebabkan gangguan pada sistem vaskuler. Oleh karena hipertensi akut dalam kehamilan biasanya muncul setelah plasenta terbentuk.Hipoksemia pada janin terjadi bila : 2,5,9,16 Penurunan kadar oksigen pada darah yang menuju uterus

Penurunan fungsi plasenta

Penurunan kadar oksigen dalam darah janin.Pada plasenta, gangguan pasokan darah ke uterus atau permukaan plasenta yang tidak luas dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius pada janin. Pelepasan plasenta pada pinggir-pinggirnya dalam kehamilan muda disertai perdarahan dan pembentukan parut disana (placenta circumvallata) bisa membatasi pertumbuhan janin dan menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin. Implantasi plasenta pada daerah serviks bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta terbatas. Plasenta yang mempunyai banyak infark kecil-kecil kehilangan luas permukaan untuk pertukaran dan merusak pengangkutan substrat yang mencukupi kepada janin. Solusio plasenta yang kronik mengurangi luas permukaaan fungsionalnya dan dengan demikian juga dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin pada janin.2,5,16Kelainan Pada Janin 2,7,9,10Faktor dipihak janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan simetri adalah kelainan kongenital seperti trisomi 13, trisomi 18 dan trisomi 21 (sindroma Down) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenital yang multipel serta harapan hidup yang pendek. Hambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam bagian terakhir dari masa kehamilan yang menghambat hipertrofi sel-sel. Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada yang diharapkan kecuali sel-sel otak.2

Kelainan pada janin yang menyebabkan janin tidak mampu memamfaatkan zat-zat pokok untuk berkembang. Mulai usia kehamilan 36 minggu pertumbuhan berat janin melambat, kemudian janin mulai mendeposit lemak tubuh hasil metabolisme glukosa dalam bentuk 16 karbon Palmitat (karena jumlah kalori lemak lebih banyak dari pada karbohidrat dan protein). Akumulasi ini berlansung cepat walaupun secara keseluruhan berat badan janin hanya bertambah sedikit. Akibat tingginya proses metabolisme dalam tubuh , suhu tubuh janin lebih tinggi 0,5 0C dari suhu ibu. Oleh karena itu, ibu akan meggigil saat pasca persalinan sebagai konpensasi kenaikan suhu tubuh.2

Janin dalam pertumbuhannya membutuhkan 3 bahan pokok.2,7,15 Glukosa, menyeberang plasenta dari darah ibu dengan cara difusi yang difasilitasi. Dalam keadaan stabil kadar gula darah janin 80% dari kadar dara ibu.

Asam amino, menyeberang plasenta dengan cara transport aktif. Kadar dalam darah janin lebih tinggi dari pada dalam darah ibu. Pengendalian oleh Cyclic AMP dalam sel sinsiotrofoblas.

Oksigen , menyeberang plasenta dengan cara difusi sederhana.

Dalam tubuh janin, metabolisme glukosa bersama oksigen menghasilkan energi. Energi ini digunakan untuk mengubah asam amino menjadi protein yang menyebabkan pertumbuhan janin dalam kandungan. Regulasi pertumbuhan janin tak hanya tergantung pada 3 pokok diatas tetapi tergantung juga pada hormon-hormon yang dihasilkan oleh janin, antara lain insulin, insulin like growth factor dan insulin like growth factor binding protein.Table 1:Faktor-faktor yang melatar belakangi/penyebab hambatan pertumbuhan intrauterinPihak ibuPihak plasentaPihak janin

Penyakit paru-paru kronik

Penyakit jantung sianotik

Anemia berat

Sindroma malnutrisi

Konsumsi kalori rendah

Malabsorbsi

Bedah bypass gastrointestin

Merokok

Alkohol

Kecanduan narkoba

Penyakit-penyakit

vaskuler kronikPlasenta kecil (hipertensi)

Placenta circumvallata

Lokasi implantasi abnormal

Infark

Solusio plasenta

Insufisiensi plasenta oleh sebab-sebab yang lainAnomali kongenita

Trisomi (13, 18, 21)

Infeksi intrauterin

AIDS

TORCH

Dikutip dari : 2,10BAB III

DIAGNOSISPERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

( PJT )Kecurigaan terjadinya PJT apabila ditemukan pertambahan berat badan ibu yan lambat atau ditemukannya pertambahan tinggi fundus uteri yang tidak sesuai dengan usia kehamilannya. Untuk menegakkan diagnosis dari hambatan pertumbuhan janin intra uterin cukup dimulai dengan pemeriksaan biasa yang murah baru kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih rumit guna menguatkan atau meniadakan diagnosis tersebut. Yang paling penting pemeriksa harus waspada kepada golongan wanita hamil yang berisiko tinggi terhadap hambatan pertumbuhan intrauterin Oleh karena itu sangat penting dilakukan pengumpulan data awal untuk mendeteksi terjadinya PJT.1,2,14,20Wennergen telah melakukan penelitian terhadap faktor resiko terjadinya PJT ini, dan mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 95,5%, yang kiranya dapat kita pertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam praktek sehari-hari untuk identifikasi PJT. Seperti terdapat pada tabel berikut ; Tabel. 2 . Skor WennergrenVariabel

SkorRiwayat PJT

1

Tekanan darah 140/90 setelah usia 34 minggu1

Mengidap penyakit ginjal/infeksi

1

Perokok

2Perdarahan / prematur

1

Pertambahan berat badan tidak adekuat

1

Lingkar perut menurun

1

Tinggi fundus tidak sesuai

1

Skor 4 merupakan resiko tinggiDikutip dari 3Pemeriksaan yang dianjurkan pada dugaan PJT 11Anamnesis :

Kenaikan berat badan selama kehamilan

Pemakaian rokok

Penggunaan obat-obat tertentu

Riwayat PJT sebelumnya

Pemeriksaan fisik :

Tinggi dan berat badan

Tekanan darah

Tinggi fundus uteri

Pemeriksaan Laboratorium

Serologi CMV, rubella, toksoplasmosis

Serologi SLE

Pemeriksaan fungsi ginjal

GTT

Pemeriksaan Janin

Pemeriksaan USG untuk menyingkirkan cacat bawaan

Pemeriksaan kromosom janin

Pemeriksaan fungsi plasenta

USGPemeriksaan Fisik 2,6,7,20Palpasi tinggi fundus uteri menurut Leopold sejak dulu dipergunakan untuk menentukan usia kehamilan yang biasanya disesuaikan dengan hari pertama haid terakhir. Sayangnya cara ini terlalu kasar untuk dapat menetapkan adanya hambatan pertumbuhan janin intrauterin kecuali pada keadaan yang berat pada mana tinggi fundus nyata lebih rendah dari semestinya. Pengukuran tinggi fundus dengan memakai pita meter lebih baik karena bisa menghilangkan faktor subjektiv pemeriksa dari metoda Leopold. 2,6,7,20Dalam menegakkan diagnosa kasus PJT dapat dengan metode pemeriksaan serial tinggi fundus uteri yang dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan kehamilan atau dengan penggunaan sonografi serial. Apabila didapatkan perbedaan sampai dengan 4 cm atau perbedaan lebih dari 2 minggu pada semester satu atau lebih dari 2-3 minggu pada trisemester II atau lebih dari 3-4 minggu pada trisemester akhir, patut dicurigai kemungkinan terjadinya PJTUltrasonografi (USG) 5,6,13,21Diagnosis dan pemantauan PJT dengan USG secara garis besar bertujuan untuk;

1. Menentukan adanya gangguan pertumbuhan dengan pengukuran fetal morphometri (biometri janin)

2. Menentukan etiologi, derajat penyakit dan prognosisnya dengan pemeriksaan fungsional janin (functional assessment)

Dengan semakin berkembangnya USG terutama untuk mengevaluasi keadaan hemodinamika janin melalui pemeriksaan Doppler, maka diagnosis PJT seolah-olah telah bergeser dari penentuan ada tidaknya gangguan fungsi yang direfleksikan oleh gangguan aliran darah dan oksigenasi jaringan vital.

Secara ringkas dapat disimpulkan bahwa diagnosis PJT USG dapat dilakukan dengan pemeriksaan : 5,13,14,20.

1. Biometri Janin

2. Penaksiran barat badan janin

3. Pematauan laju pertumbuhan biometri janin secara serial

4. Pemantauan fungsional janin melalui :

Penilaian volume cairan ketuban

Penilaian kesejahteraan janin

Pengukuran doppler velocimetry

Penilaian maturasi plasenta

Penilaian ketebalan lemak subkutan

Penilaian ketebalan lemak dan jaringan otot

Pemeriksaan dengan ultrasound real-time akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan intra uterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intra uterin simetri, selain dari itu dapat pula mengukur berat janin, gangguan pertumbuhan kepala (otak), kelainan kongenital, dan oligohidramnion. 2,10,14,21Jika usia kehamilan dapat diketahui dengan pasti, maka beberapa antropometri janin seperi Diameter Bi Parietal (DBP), lingkaran kepala (LK), panjang femur, dan LP akan dapat memberikan kontribusi menguatkan diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan.2,10DBP kepala janin baik sekali sebagai alat bantu menetapkan usia kehamilan dalam trimester kedua karena kesalahannya relativ sangat kecil pada waktu ini, dan terdapat korelasi yang dekat sekali antara DBP dengan usia kehamilan. Kesalahan pengukuran 5 mm hanya sesuai dengan beda 1 minggu pertumbuhan saja. Sayangnya korelasi DBP dengan usia kehamilan makin berkurang pada usia kehamilan yang lebih lanjut, semakin tua usia kehamilan semakin kurang tepat usia kehamilan bila diukur pada DBP.

Pada pasien yang terduga mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia kehamilan 16 sampai 20 minggu.Pengukuran yang paling sensitif untuk membedakan apakah PJT tersebut simetris atau asimetris adalah dengan melakukan pengukuran lingkar perut (sensitifitasnya diatas 95 % apabila hasil pengukuran dibawah 2,5 persentile). Apabila mencurigai adanya PJT pada suatu kehamilan dengan data dari HPHT terakhir tidak jelas sehingga sulit untuk menentukan usia kehamilan , dianjurkan untuk pemeriksaan USG serial dengan interval 2-3 minggu. Juga harus diingat kemungkinan kesalahan penafsiran lebih satu minggu pada usia kehamilan 20 minggu, 2 minggu pada usia kehamilan 20-36 minggu dan 3 minggu pada usia kehamilan berikutnya. Antara usia kehamilan 20-36 minggu rasio lingkar kepala dan lingkar perut normalnya secara linear dari 1,2 ke 1,0. Pada PJT yang simetris rasio tersebut normal sedangkan pada yang asimetris rasio tersebut meningkat. 1,2,14,15,21Penggunaan USG lainnya adalah untuk mengukur perkuiraan jumlah air ketuban. Penurunan jumlah air ketuban biasanya berhubungan dengan adanya PJT atau kehamilan lewat waktu. Didapatkan angka morbiditas yang meningkat apabila kehamilan tersebut mempunyai indeks cairan ketuban di bawah 5 cm. Apabila didapatkan kasus PJT disertai dengan oligohidramnion dianjurkan kehamilan tersebut diterminasi.14

Gambar 2.. Percentiles for amniotic fluid index based on gestational age.

Dikutip dari : 10Pemeriksaan Doppler velosimetri arteria umbilicalis bisa mengenal adanya pengurangan aliran darah dalam tali pusat akibat resistensi vaskuler dari plasenta. Pada kelompok dengan rasio S/D (systolic and diastolisc ratio) yang tinggi >3 terdapat angka kesakitan dan kematian perinatal yang tinggi dan karenanya dianggap adalah indikasi untuk terminasi kehamilan. 2,14,22Dari semua kasus PJT, sekitar 34% kasus pada saat dilakukan dopler velocimetri ditemukan mengalami insufisiensi plasenta. Gambaran yang tampak antara lain :9,141. Menurunnya peak systolic velocity

2. Menurunnya end diastolic velocity

3. Meningkatnya brain artery diastolic velocity

4. Adanya pola absent end diastolic veocity (AEDV)

5. Adanya pola reverse end diastolic flow (REDF)

Pada akhir - akhir ini pemeriksaan dengan melakukan kordosintesis merupakan prosedur diagnostik yang penting terutama mengevaluasi adanya gangguan pertumbuhan janin. Pada umumnya bayi-bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan dalam kondisi hipoksia sehingga mempunyai kemampuan adaptasi yang rendah apabila dilakukan suatu prosedur pemeriksaan yang infasif. Oleh karena itu data mengenai kondisi janin dapat dilihat melalui pemeriksaan yang tidak infasif, antara lain nonstress dan penilaian profil biofisik. 2Biokimia

Walaupun kurang praktis namun pemeriksaan biokimia seperti pemeriksaan esrtriol, hPL, kadar c peptida cairan amnion yang rendah ternyata berhubungan dengan kejadian PJT. Pemeriksaan kadar AFP yang tinggi 2 kali lipat pada kehamilan 16 minggu prediktif bagi kejadian prematuritas dan PJT di kemudian hari 2,7Komplikasi PJTFetus dan neonatus bertumbuh lebih kecil dan memperoleh berat badan yang lebih rendah dari pada semestinya sesuai usia kehamilan yang sering disebut juga dengan istilah small for date atau small for gestational age (SGA). Bayi-bayi SGA ini ada yang kepalanya berukuran lebih normal tapi tubuh berukuran lebih kecil (bentuk asimetri), tapi ada juga yang kepala dan tubuhnya sama-sama berukuran lebih kecil secara proporsional (bentuk simetri). 2,15

Apabila faktor-faktor resiko berlansung dalam jangka pendek, maka dengan adanya brain sparing effect maka organ susunan saraf pusat dan jantung akan tetap tumbuh normal, sedangkan organ-organ lain mengalami hambatan dalam pertumubuhannya, sehingga kepala janin mempunyai ukuran normal dan badan janin mempunyai ukuran yang lebih kecil dari normalnya, ini disebut gambaran pertumbuhan janin yang disporporsional (asimetri) 1,2,9,10,14,15Akan tetapi apabila faktor-faktor resiko berlansung sudah lama (mulai semester I atau II) maka gangguan pertumbuhan terjadi pula pada organ sistem saraf pusat dan jantung, janin akan mempunyai ukuran kepala dan tubuh yang kecil dari normalnya, disebut gambaran pertumbuhan janin yang proporsional (simetris). Pertumbuhan yang proporsional mempunyai angka morboditas dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan yang disproporsional (asimetris). 1,2,9,10,14,15 Kecuali yang berlatar-belakang konstitusi, bentuk simetri mempunyai prognosa yang lebih buruk karena proses patologik yang menghambat pertumbuhannya telah berlangsung cukup lama sejak trimester pertama dan sempat mempengaruhi perkembangan otak janin misalnya pada macam-macam trisomi dan infeksi TORCH/AIDS. 2Karena perkembangan plasenta juga ikut terpengaruh yang secara anatomi menjadi lebih kecil dan secara fisiologi fungsinya menjadi insufisien maka cadangan respirasi atau oksigennya menjadi berkurang sekali. Sampel darah dari tali pusat yang diperoleh sebelum kelahiran melalui kordosentesis seringkali menunjukkan telah terjadi hipoksia bahkan kadang-kadang telah terjadi asidosis pada janin. Kadar eritropoietin darah tali pusat meningkat yang menandakan pada janin telah terjadi hipoksia kronik.

Hipoksia janin kadang-kadang cukup berat sehingga tonus sfingter ani eksternus janin melemah dan mekonium bisa terlepas kedalam ruang amnion dan bercampur dengan cairan ketuban. Makin berat hipoksia makin lemah tonus sfingter ani makin banyak mekonium yang terlepas dan makin banyak pula yang terhisap oleh janin kedalam paru-parunya hal mana bisa menyebabkan kesukaran pernapasan setelah lahir (sindroma aspirasi mekonium). 2Morbiditas yang timbul pada masa neonatus dini dengan PJT. 151. Asfiksia setelah persalinan

2. Aspirasi mekonium

3. Hipoglikemi

4. Hipoksia

5. Polisitemia,hiperviskositas,hiperbilirubinemia

6. Trombositopenia

7. Perdarahan pada paru-paru

8. Kelainan/ malformasi

9. SepsisBAB IV

PENATALAKSANAAN

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

( PJT )Pada prinsipnya penanganan pertumbuhan janin terhambat antara lain 11. Deteksi dini

2. Menekan faktor resiko. Wanita hamil paling tidak membutuhkan kalori tambahan kira-kira 300 kalori per hari dibandingkan wanita tidak hamil. Bagi wanita hamil yang mempunyai gangguan sistem pembuluh darah diusahakan untuk menghindari pekerjaan yang membutuhkan konsentrasi tinggi dan kegiatan fisik yang berat.

3. Meningkatkan aliran darah ke uterus, dengan cara istirahat total dengan posisi tidur miring kiri akan meningkatkan aliran darah ke uterus.

4. Pengamatan serial perkembangan janin dalam kehamilan. Antara lain dengan menggunakan alat elektrokardiotokografi untuk memonitor pola jantung janin, sonografi untuk memonitor jumlah air ketuban dan para meter lainnya. Apabila parameter - parameter tersebut normal pada janin yang mengalami PJT dengan usia kehamilan minimal 38 minggu dapat dilakukan pengakhiran kehamilan. Indikasi pengakhiran kehamilan sebelum usia kehamilan 38 minggu dapat dilakukan apabila pertumbuhan paru sudah matang, pada CST didapatkan pola deselerasi lambat, jumlah cairan ketuban berkurang (Amniotic Fluid index lebih kecil dari 6 cm), pada USG didapatkan pengukuran BPD yang abnormal yang menunjukkan suatu kegagalan pertumbuhan sistem saraf pusat.

5. Pengakhiran kehamilan. Resusitasi pada pertumbuhan janin terhambat, rehidrasi pada ibu, ibu istirahat total dengan posisi tidur miring kiri, pemberian oksigen dan menghentikan kontraksi uterus dengan tokolitik. Setelah bayi lahir segera tali pusar diklem untuk menghindari transfuse darah lebih banyak dari plasenta. Apabila diduga terjadi aspirasi mekoneum, pada saat kepala bayi lahir di luar segera dilakukan suction. Bila mengalami hipoksia segera dilakukan intubasi, nafas Bantu, pemberian oksigen, infuse cairan dan obat-obatan resusitasi seperti epinefrin dan natrium bikarbonas.

Penilaian Profil Biofisik Janin 2,23Penilaian profil biofisik janin merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya risiko pada janin, berdasarkan penilaian gabungan tanda-tanda akut dan kronik dari penyakit (asfiksia) janin . Metoda ini pertama kali diperkenalkan oleh Manning dkk. Pada tahun 1980 , dengan menggunakan sistem skoring terhadap 5 komponen aktivitas biofisik janin, yaitu gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus, denyut jantung janin, dan volume cairan amnion (semuanya diamati melalui pesawat ultrasonografi) dan NST (dengan pesawat kardiotokografi atau fetal heart rate monitoring) .(tabel )

Setiap parameter yang normal diberi nilai 2, dan bila abnormal nilainya 0. Janin yang memperoleh nilai 8 tanpa oligohidramnion berarti aman karena sangat kecil risiko mengalami kematian perinatal (< 1 per 1000) dalam waktu satu minggu. Nilai 6 sekalipun tanpa oligohidramnion diterminasi atas indikasi janin.

Tabel 3. Tehnik dan interpretasi penilaian profil biofisik janin

Variabel biofisikNormal (skor = 2)

Abnormal (skor = 0)

Gerakan nafas

Terdapat 1/lebih GNJ, lamanya

Tidak terdapat GNJ, tidak

(GNJ)

> 30 detik,

ada GNJ > 30 detik

Gerakan janin

Terdapat 3/lebih gerakan tubuh

Terdapat < 3 gerakan tubuh

atau ekstremitas.

Atau ekstremitas.

Tonus janin

Terdapat 1/lebih episode eks-

Terdapat gerakan ekstensi yang

Tensi dan fleksi yang aktif dari

pasif diikuti gerakan fleksi par-

Ekstremitas.

Sial, atau ekstremitas tetap

Terdapat gerakan jari tangan

dalam ekstensi, dan tidak ada

membuka dan menutup.

gerakan janin.

Denyut jantung janinTerdapat 2/lebih akselerasi djj.

Terdapat < 2 akselerasi djj.,

(djj.)

> 15 dpm., lamanya > 15 detik

atau akselerasi < 15 dpm.

Yang menyertai gerakan janin.

Volume cairan

Terdapat 1/lebih kantung amnionTidak terdapat kantung amnion,

Amnion

yang diameternya 2 cm/lebih

atau diameternya < 2 cm.

Catatan : 1. Lama pemeriksaan 30 menit.

Skor profil biofisik berkisar antara 0 10.

Dikutip dari : ,2,23Pengelolaan Antenatal 1,9,14,15 Suplemen nutrisi. Peningkatan gizi selama masa kehamilan dini lebih menguntungkan dibandingkan pemberian saat persalinan.

Suplemen Zinc, penelitia menunjukkan pemberian 22,5 mgr Zn effervescent menunjukkan penurunan yang significan pada kasus PJT

Pemberian minyak ikan, eicosapentanoic yang terkandung dalam ikan secara teoritis dapatmenyebabkan penurunan sintesa tromboksan A2 dan meningkatkan prostasiklin yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah, menurunkan viskositas darah dan meningkatkan pasokan oksigen menuju janin.

Pemberian oksigen. Pemberian oksigen 8 liter per menit dari usia kehamilan 26-34 minggu menyebabkan peningkatan pO2, penurunan pCO2, meningkatkan saturasi O2 dan meningkatkah pH darah

Aspirin dosis rendah ( 150 mg per hari). Dikatakan aspirin menurunkan agregasi trombosit.

Pengobatan infeksi. Misalnya dengan pemberian spiramicin pada kasus kehamilan dengan toxoplasmosis.

Kortikosteroid. Kurang lebih 12 penelitian dengan 300 bayi premature yang diberikan kortikosteroid menunjukkan penurunan kejadian kasus respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, periventrikular hemorrhages dan perinatal mortality.

Istirahat total. Istirahat total dengan tubuh miring kiri atau kanan akan meningkatkan secara maksimal aliranh darah menuju ke uterus.

Intraamniotic thyroxine (T4). Pemberian 500 mg T4 setiap minggu pada bayi premature akan menyebabkan akselerasi maturasi dari janin.

Pengelolaan Intranatal 1,9,14,15,24Kurang lebih setengah dari janin yang mengalami PJT pada saat persalinannya mengalami hipoksia, asfiksia dan rendahnya nilai apgar. Insiden terjadinya aspirasi mekoneum tinggi. Sangat penting pengamatan yang ketat dan terus menrus pada pola jantung janin yang mengalami PJT selama proses persalinan . amnioinfusion pada kasus PJT dan oligohidramnion dapat dianjurkan . Masalah-masalah yang timbul pada janin PJT saat persalinan antara lain hipoglikemi, hipoksemia, polisitemia sekunder dan hiptermia.Pemantauan dilakukan dengan kardiotokografi kalau bisa dengan rekaman internal pada mana elektroda dipasang pada kulit kepala janin setelah ketuban pecah/dipecahkan dan kalau perlu diperiksa pH janin dengan pengambilan sampel darah pada kulit kepala. Bila pH darah janin < 7,2 segera lakukan resusitasi intrauterin kemudian disusul terminasi kehamilan dengan bedah sesar. Resusitasi intrauterin dilakukan dengan cara ibu diberi infus (hidrasi maternal), merebahkan dirinya kesamping kiri, bokong ditinggikan sehingga bagian terdepan lebih tinggi, berikan oksigen dengan kecepatan 6 l/menit, dan his dihilangkan dengan memberi tokolitik misalnya terbutalin 0,25 mg subkutan. 2TABEL 4

Indications for Delivery Based on the Biophysical Profile

BPP32 weeks

BPP=4 1500 gr jk hasil pemeriksaan antenatal tidak normal

Bila hasil pemeriksaan antenatal baik , lanjutkan kehamilan dan lahirkan bayi saat usia kehamilan sudah aterm. Bila tidak ada didapatkan pertumbuhan atau didapatkan oligohidramnion berat , lakukan amniosintesis untuk mengetahui maturitas paru janin dan dilahirkan bila paru janin matur. Tetapi bila profil parunya inmatur lanjutkan kehamilan dan ulangi amniosintesis 1 minggu lagi. Bila tetap inmature maka persalinan janin tersebut perlu dipertimbangkan lagi.

Amniosintesis tidak dilakukan bila kehamilan 38-39 minggu.

Bila hasil tes antenatal abnormal pada 32 minggu usia kehamilan (TBA 1500 gr masing masing kasus dipertimbangkan dan tergantung pada individunya.