2.11   WOC

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

 

3.1.   Pengkajian

3.1.1.   Contoh Kasus:

Tn. X usia 58 tahun datang ke rumah sakit pada tangggal 9 Mei 2012 dengan keluhan sering mengalami kejang 1 bulan terakhir. Saat pengukuran TTV didapatkan TD : 90/80 mmHg, suhu : 370C, nadi : 88x/menit, RR : 20x/menit dan suara nafas stridor. Hasil uji laboratorium menunjukan kalsium 3-5 mg/dL (normalnya 8.5–10.5 mg/dl), kadar fosfat 6.0 mg/dL (normalnya 2.5-4.5 mg/dL). Keluarga pasien mengatakan bahwa saat di rumah pasien sering mengeluh sakit kepala, sulit nafas saat kejang,  kejang/kekakuan dirasakan pada muka, terkadang pada tangan dan kaki, dan akhir-akhir ini pasien tidak mau makan dikarenakan susah menelan. Rambut pasien terlihat tumbuh jarang dan kulit kering / bersisik. Terdapat Tanda Chvosteks atau Trousseaus positif pada pasien. Pasien mengatakan pernah mengalami operasi bedah leher 2 bulan yang lalu.

3.1.2.   Riwayat Penyakit Dahulu: Pernah melakukan operasi pembedahan pada leher

3.1.3.   Riwayat Penyakit Sekarang: Tn. X sering mengalami kejang 1 bulan terakhir.

3.1.4.   Pemeriksaan Fisik

B1 (Sistem Pernafasan): Sulit napas (Bronkospasme/spasme laring), suara napas stridor.

B2 (Sistem Kardiovaskuler): Hipotensi 90/80 mmHg

B3 (Sistem Persyarafan): Sakit Kepala

B4 (Sistem Perkemihan): hiperfosfatemia 6,0 mg/dl

B5 (Sistem Pencernaan): Sulit menelan, disfagia

B6(Sistem Integumen dan Muskuloskeletal): Kejang otot di muka, tangan dan kaki, Tanda Chvosteks atau Trousseaus, kulit kering atau bersisik, rambut jarang-jarang, kaku pada ekstremitas.

 

3.1.5.    Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium : kalsium dalam serum rendah yaitu -5 mg/dL (normalnya 8.5–10.5 mg/dl). Kadar fosfat dalam darah ), kadar fosfat 6.0 mg/dL (normalnya 2.5-4.5 mg/dL).

 

 

 

 

 

3.2.       Analisa Data

 

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif:Mengeluh beberapa kali sulit bernafas saat terjadi kejang.

 

 

 

Penurunan kalsium dalam darah

 

Iritabilitas neuromuscular

 

Kejang otot pada bronkus atau laring

 

Sulit bernafas

 

Pola napas tidak efektif

MK: Pola napas tidak efektif

Data Subjektif:

Mengeluh sulit menelan, tidak bias makan

Iritabilitas neuromuscular

 

MK: Nutrisi kurang dari kebutuhan

Kejang otot pada faring (spasme faring)

 

Sulit menelan

 

Disfagia

 

Intake nutrisi kurang

Data Subjektif:

Mengeluh kaku pada tangan dan kaki

 

Tetanus laten

 

Ekstremitas kaku

 

Intoleransi Aktivitas

 

MK: Intoleransi aktivitas

Data Subjektif:

Mengeluh kejang di otot tangan dan kaki.

 

 

Defisiensi Parathormon

 

Peningkatan kadar fosfat dlm darah & penurunan kalsium dlm darah

 

Iritabilitas system neuromuscular

MK: Risiko cidera

 

   

 

Tetanus

 

Kejang

 

Risiko cedera

 

3.3.       Diagnosa

pola nafas tidak efektif b/d spasme laring akibat aktivitas kejang.

Tetani otot yang b/d penurunan kadar kalsium serum (K)

Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) b/d intake nutrisi inadekuat.

Intoleransi aktivitas b.d. kekakuan ekstremitas

Resiko cedera b/d resiko kejang atau tetani yang diakibatkan oleh hipokalsemia.

 

3.4.       Intervensi

Diagnosa: pola nafas tidak efektif b/d spasme laring akibat aktivitas kejang.

Tujuan: Pola nafas kembali efektif.

Kriteria Hasil:

1.   Pola nafas efektif.

2.   RR 16-20 kali permenit

3.   TTV dalam batas normal.

4.   Ekspansi paru mengembang.

Intervensi Rasional

Kaji upaya pernapasan dan kualitas suara setiap 2 jam

 

Pengkajian yang berulang kali sangat penting karena mungkin kondisi pasien berubah secara drastic.

Auskultasi untuk mendengarkan stridor laring tiap 4 jam

Suara stridor laring dan diam menggambarkan spasme laring parsial sampai total. Dilakukan agar dapat segera diberikan tindakan yang tepat

Baringkan pasien untuk mengoptimalkan bersihan jalan napas  pertahankan dalam posisi alamiah

Posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah

Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk

Dapat meningkatkan/ banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas

Berikan oksigen tambahan sesuai dengan kebutuhan.(kolaborasi)

Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret

 

 

Diagnosa: Tetani otot yang b/d penurunan kadar kalsium serum

Tujuan: Mengatasi tetani otot yang muncul

Kriteria Hasil:

-          Kadar kalsium dalam serum kembali normal (8.5 to 10.5 mg per deciliter)

-          Frekuensi pernapasan kembali normal

-          Gas-gas dalam darah dalam batas normal

Intervensi Rasional

Saat merawat klien dengan hipoparatiroid hebat, selalu waspada terhadap spasme laring

 

dan obstruksi pernapasan. Sipkan selalu set selang endotrakeal, laringoskop, dan trakeostomi saat merawat klien dengan tetani akut.

Jika klien beresiko terhadap hipokalsemia mendadak, seperti setelah tiroidektomi, selalu disiapkan cairan infus alsium karbonat di dekat tempat tidur klien untuk segera digunakan jika dibutuhkan.

Jika selang infus harus dilepas, biasanya hanya diklem dulu untuk beberapa waktu sehingga selalu tersedia akses vena yang cepat..

Untuk mengantisipasi terjadinya kejang mendadak yang mengganggu pernapasan klien

Untuk memberikan penanganan yang cepat pada klien jika terjadi hipokalsemia yang mendadak.

Untuk memberikan suplai kalsium dengan cepat.

 

Diagnosa:Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) b/d intake nutrisi inadekuat.

Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil:

-          Nutrisi adekuat

-          Masukan makanan dan cairan adekuat

-          Energi adekuat

-          BB normal

Intervensi Rasional

Monitor makanan/cairan yang dicerna dan hitung masukan kalori tiap hari

Tentukan makanan kesukaan dengan mempertimbangkan budaya dan keyakinannya

Kolaborasi: Tentukan makanan yang tepat sebagai program diet

Dorong pasien untuk memilih makanan yang lunak

 

 

Dorong masukan makanan tinggi kalsium

Untuk memantau intake dan output dari klien.

 

Untuk meningkatkan motivasi klien untuk makan.

 

Untuk menentukan diet yang sesuai dengan kebutuhan klien.

 

Memudahkan klien untuk menelan dan tidak memperberat kerja usus.

Untuk meningkatkan kadar kalsium dalam tubuh.

 

 

 

Diagnosa: Intoleransi aktivitas b.d. kekakuan ekstremitas

Tujuan: Aktivitas (ADL) kembali normal

Kriteria Hasil:

- Mampu makan sendiri

- Memakai pakaian sendiri

- Mandi

- Jalan

- Duduk

Intervensi Rasional

Rencanakan dan monitor program aktivitas yang tepat.

 

Bantu memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuannya

Bantu untuk memfokuskan apa yang dapat pasien lakukan.

Buat lingkungan yang aman buat pasien

Berikan reinforcement kepada pasien atas kemampuannya.

Monitor respons emosi, fisik, social, dan spiritual dalam aktivitas.

Mempertahankan aktivitas daily living klien.

Membiasakan klien dengan aktivitas ringan sesuai kemampuannya.

Mempertahankan kemampuan klien dalam beraktivitas sesuai dengan kemampuannya.

Untuk menghindari risiko cedera saat pklien melakukan aktivitasnya.

Menmbuhkan motivasi klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan nya.

Melihat perkembangan pasien secara holistic setelah melakukan aktivitasnya.

 

Diagnosa: Resiko cedera b/d resiko kejang atau tetani yang diakibatkan oleh hipokalsemia.

Tujuan: Klien tidak mengalami cedera.

Kriteria Hasil:

reflek normal

tanda vital stabil

Intervensi Rasional

Pantau tanda-tanda vital dan reflek tiap 2 jam  

sampai 4 jam.

Pantau fungsi jantung secara terus menerus/gambaran EKG.

Bila pasien dalam tirah baring berikan bantalan pada tempat tidur dan pertahakan tempat tidur dalam posisi rendah

Bila aktivitas kejang terjadi ketika pasien bangun dari tempat tidur, bantu pasien untuk berjalan, singkirkan benda-benda yang membahayakan, bantu pasien dalam menangani kejang dan reorientasikan bila perlu.

Kolaborasi dengan dokter dalam menangani gejala dini dengan memberikan dan memantau efektifitas cairan parenteral dan kalsium.

Untuk memantau perkembangan keadaan umum pasien

Untuk mengetahui perkembangan keadaan kerja jantung klien

Mengurangi risiko klien terjatuh dari tempat tidur

Untuk mengurangi risiko cedera pada klien akibat benda-benda tajam disekitar klien saat terjadi kejang.

 

 

 

 

 

Untuk mengantisipasi terjadinya gejala dini kejang yang dapat menimbulkan risiko cedera.

 

 

3.5.       Evaluasi

Dx 1 : Pola nafas efektif.

           RR 16-20 kali permenit

           TTV dalam batas normal.

Ekspansi paru mengembang

Dx 2 : Kadar kalsium dalam serum kembali normal (8.5 to 10.5 mg per deciliter)

Frekuensi pernapasan kembali normal

Gas-gas dalam darah dalam batas normal

Dx 3: Nutrisi adekuat, masukan makanan dan cairan adekuat, energi adekuat

BB normal

Dx 4 : Mampu makan sendiri Memakai pakaian sendiri Mandi, jalan dan duduk

Dx 5 : reflek normal,tanda vital stabil