KOP PERUSAHAAN

Jakarta, .. Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Penyediaan Tenaga Listrik Genset

Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta .. di

Tempat

Berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 78 Tahun 2001

tentang Usaha Penyediaan Tenaga Listrik dan Usaha Penunjang Tenaga Listrik di

Provinsi DKI Jakarta, dengan ini kami mengajukan permohonan Tanda Daftar

Penyediaan Genset dengan keterangan sebagai berikut :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data;

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor;

3. Kartu Keluarga (KK); 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 5. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan

yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV;

6. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan;

7. NPWP Badan Hukum; 8. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; 9. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) untuk badan usaha; atau Persetujuan Tetangga

(kiri, kanan, depan, belakang) diketahui Ketua Rukun Tetangga (RT) dan Ketua Rukun Warga (RW) untuk perorangan [Fotokopi];

10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a. Data penanggung jawab; b. Lokasi genset; c. Data genset (spesifikasi genset); d. Gambar instalasi dan tata letak; e. Uraian rencana penyediaan dan kebutuhan tenaga listrik.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Jakarta,

Pemohon ttd + stempel

(nama jelas & jabatan)

KOP PERUSAHAAN

DATA KELENGKAPAN PERMOHONAN

TANDA DAFTAR PENYEDIAAN GENSET (URAIAN RENCANA)

A. UMUM

1. Nama Perusahaan : ..

2. Kelompok Usaha : BUMN / BUMD / Koperasi / Swasta / Pemerintah *)

3. Alamat Perusahaan : ...

...

4. No. Telp/Faks/Email : ...

5. Izin Untuk : Pembangkit / Transmisi / Distribusi *)

6. Lokasi Pembangkit : ..

Kel. .. Kec. ..

Kotamadya Kode Pos .....

7. Alasan Mengajukan Permohonan : ...

...

B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

1. Perkiraan Konsumsi Listrik : (per hari/bulan/tahun**)

2. Sumber Energi Listrik : Suplai Utama Sebesar . Oleh ..

Suplai Pendukung Sebesar .. Oleh

(jika ada)

3. Energi yang digunakan : Air / Bensin / Solar / Gas / Kayu / Batubara *)

4. Penggunaan***) : Utama (dibangkitkan terus-menerus untuk

melayani sendiri keperluan tenaga listriknya)

Cadangan (dibangkitkan sewaktu-waktu untuk menjamin keandalan penyediaan listrik/untuk

mendukung sumber utama)

Darurat (dibangkitkan hanya pada saat terjadi gangguan/sumber utama padam)

Sememtara (dibangkitkan untuk kegiatan yang bersifat sementara, termasuk jenis pembangkit

Portable)

C. DATA TEKNIS

1. Data mesin penggerak

Data Mesin I II III IV

Penggerak (Air/Diesel/dll)

Merk

Tipe

Nomor Serial

Buatan Negara/Tahun

Daya (PK/HP)

Rpm

2. Data generator

Data Generator I II III IV

Merk

Tipe

Nomor Serial

Buatan Negara/Tahun

Fasa

Frekuensi

KVA

KW

Volt

Amp

Cos

Rpm

D. KETERANGAN TENAGA AHLI

1. Nama : ...

2. Pendidikan formal : ...

3. Sertifikasi : ...

4. Kewarganegaraan : ...

5. Pengalaman : ...

...

E. LAIN-LAIN

1. Sambungan listrik dari pihak lain

a. Daya tersambung : ...

b. Dari perusahaan : ...

2. Jarak daerah usaha

a. Dari jaringan transmisi PLN : ...

b. Dari jaringan distribusi PLN : ...

F. LAMPIRAN

1. Gambar situasi / tata lingkungan

2. Gambar rencana jaringan transmisi

3. Gambar rencana jaringan distribusi

4. Gambar rencana instalasi

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Jakarta, .

Pemohon

ttd + materai + stempel

(nama jelas & jabatan)

Keterangan:

* : Pilih salah satu atau isikan yang sesuai

** : Coret yang tidak perlu

*** : Pilih salah satu yang sesuai

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ......................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................... Bidang Usaha : ......................................................................................................... Jenis Usaha : ......................................................................................................... Sub - Jenis Usaha : ......................................................................................................... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini

adalah Benar dan Sah.

2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

( ................................................... )

Nama Jelas dan Tanda tangan