KOP PERUSAHAAN(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

NomorLampiranPerihal

:::

…………………………1 (satu) berkasPermohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing

Yth.

Jakarta, ………………………………….KepadaKepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuDi Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Perusahaan/ Instansi : ………………………………………….………………………..Nama Penanggung Jawab : ………………………………………….………………………..Alamat Perusahaan/ Instansi : ………………………………………..…………………………..No. Telp / Fax : ……………………………………………………………………Izin Usaha : ……………………………………………………………………

a) Dari : ………………………………………….………………………..b) Nomor dan Tanggal : ………………………………………….………………………..

Jenis Usaha/ Sektor : ……………………………………………………………………Jumlah Tenaga Kerja : ……………………………………………………………………

a) Indonesia : ……………………………………………………………………b) Tenaga Kerja Asing : ……………………………………………………………………

SK. Pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing :a) Nomor :b) Tanggal & Masa Berlaku :

I. DATA TENAGA KERJA ASING YANG DIPEKERJAKAN1. Nama : …………………………………………………………………2. Alamat Tinggal : …………………………………………………………………3. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………4. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………5. Paspor : …………………………………………………………………a. Nomor : …………………………………………………………………b. Berlaku sampai dengan : Tanggal ……………………………………………………. .6. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………7. Pengalaman Kerja : a. ……………………………………………………………..

b. ………………………………………………………….. c. …………………………………………………………..

8. Dokumen TKA yang dimililiki : ………………………………………………………… a. Ijin Memperkerjakan TKA :

- Nomor dan Tanggal : …………………………………………………………- Masa berlaku : tanggal ………………………. s/d …………………..

b. Lapor Keberadaan TKA :- Nomor dan Tanggal : …………………………………………………………

c. Kartu Ijin Tinggal Sementara ( KITAS ) :- Nomor dan Tanggal : …………………………………………………………- Masa berlaku : tanggal ………………………. s/d …………………..

d. Kartu Ijin Tinggal Tetap ( KITAP ) :- Nomor dan Tanggal : …………………………………………………………- Masa berlaku : tanggal ………………………. s/d …………………..

II. JABATAN TENAGA KERJA ASING1. Nama Jabatan : ………………………………………………..2. Uraian Jabatan ( Tugas tanggaung jawab dan wewenang ) :

: ………………………………………………..3. Persyaratan untuk menduduki Jabatan : ………………………………………………..

a. Pengalaman Kerja Sebagai : ………………………………………………..: ……………………………….……..….tahun

b. Pendidikan : ………………………………………………..4. Lokasi Kerja/Penempatan : ………………………………………………..

III. KONDISI KERJAFasilitas dan Gaji yang diberikana. Gaji Rp. / US $ : ……………………………………………………………….b. Perumahan : dapat / tidakc. Kendaraan : dapat / tidakd. Asuransi : dapat / tidak

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau capdiatas materai Rp. 6000

……………….(Jabatan)

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN DAN LATIHAN TENAGA KERJA INDONESIA YANG DIPERSIAPKAN UNTUK MENGGANTI

TENAGA KERJA ASING

....................................20.....Pimpinan,

________________________

NoNAMA JABATAN YANG AKAN

DIGANTI TKI

NAMA TK A DAN PENDIDIKANNYA

NAMA TKI SEBAGAI PENDAMPING DAN PENDIDIKANNYA

PELAKSANAAN PROGRAM DIKLAT

KETERANGAN

NAMA PENDIDIKANNAMA

PENDIDIKANNAMA

DIKLATTEMPAT DIKLAT

LAMA DIKLAT

MULAI DIKLAT (bln, thn.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Lampiran : IKeputusan Menteri Tenaga KerjaNo. Kep-416/MEN/1990Tanggal 2 Agustus 1990

PENGGUNAAN TENAGA ASING

....................................20.....Pimpinan,

_______________________

TENAGA KERJA ASING YANG DIPEKERJAKAN

NAMA

JENIS KELAMIN TEMPAT DAN

TANGGAL LAHIR

KEWARGA

NEGARAANNOMOR DAN

TANGGAL PASPOR

JABATAN

NOMOR DAN TANGGAL

KETERANGAN

L P KIM/S IKTA STMDTanda melapor Kependudukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11

Lampiran : IIKeputusan Menteri Tenaga KerjaNo. Kep-416/MEN/1990Tanggal 2 Agustus 1990

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN DAN LATIHAN TENAGA KERJA

SESUAI DENGAN RPTKANAMA JABATAN YANG

DIDUDUKI TK A

YANG TERCANTUM

DALAM RPTKA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN YANG DILAKSANAKAN

TKI YANG AKAN DILATIH

(Calon Pengganti TK A)

PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN

HASIL DIKLATRENCANA

PENEMPATAN KETERANGAN

JENIS LAMANYA NAMAJABATAN

SEKARANGDALAM

PERUSAHAANLUAR

PERUSAHAANLULUS TIDAK LULUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

/....................................20.....Pimpinan,

________________________

Lampiran : IIIKeputusan Menteri Tenaga KerjaNo. Kep-416/MEN/1990Tanggal 2 Agustus 1990

KOP PERUSAHAAN(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..Alamat

No.KTP/NIK

:

:

…………………………………………………..………………………………………………….........................................................................………………………………………………….

Nama Badan Hukum (bila badan hukum/yayasan)

: ......................................................................

Alamat Perusahaan(bila badan hukum/yayasan)

: …………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :Nama : …………………………………………………..Alamat

No.KTP/NIKJabatan

:

::

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap diatas materai 6000

(....................................) ……………………………(Jabatan)

SURAT PENUNJUKKAN TENAGA KERJA INDONESIA PENDAMPING

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Instansi :

Alamat :

Dengan ini menunjuk saudara sebagaimana tersebut di bawah :

Nama :

No ID :

Jabatan :

Alamat :

Untuk menduduki jabatan TKI pendamping tenaga kerja warga negara asing atas nama..........

Demikian surat penunjukkan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,..............

Pemohon.

Ttd dan/atau capdiatas materai Rp. 6000

……………….(Jabatan)