KOORDINASI PELAYANAN dan

KOORDINASI MANFAAT KECELAKAAN

LALU LINTAS PESERTA JKN -KIS

dr. Dodi Nawan Santosa

BPJS Kesehatan Cabang Surakarta

Surakarta, 10 November 2018

Jaminan Sosial adalah bentuk pelindungansosial untuk menjamin seluruh rakyat agardapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnyayang layak.

Jenis Program Jaminan Sosial :1. Jaminan Kesehatan 2. Jaminan Kecelakaan Kerja3. Jaminan Hari Tua4. Jaminan Pensiun 5. Jaminan Kematian

Jaminan Sosial

*UU No 40 TAHUN 2004UU NO 24 TAHUN 2011

3

KOORDINASI PENYELENGARA JAMINAN

KESEHATAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 141/PMK. 02/2018TENTANG KOORDINASI ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN DALAM PEMBERIAN

MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 3Penyelenggara Jaminan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 terdiri atas:a. BPJS Kesehatan;b. BPJS Ketenagakerjaan;c. PT Taspen (Persero);d. PT Asabri (Persero);e. PT Jasa Raharja (Persero); danf. Penyelenggara jaminan lain yang memberikar: manfaat pelayanan kesehatan.

Pasal 4.Koordinasi pemberian manfaat pelayanan kesehatan antarPenyelenggara Jaminan dilakukan pada kasus:a. kecelakaan lalu lintas;b. kecelakaan kerja;c. penyakit akibat kerja; dan/ ataud. kasus lain yang membutuhkan pelayanan kesehatan

4

Pelayanan Yang Tidak Dijamin Sesuai

Perpres 82/2018 Pasal 52

5

Pelayanan Yang Tidak Dijamin

Sesuai Perpres 82/2018 Pasal 52

JAMINAN SOSIAL NASIONALUU No 40 TAHUN 2004UU NO 24 TAHUN 2011

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial*

BPJS KETENAGAKERJAAN**BPJS KESEHATAN** PT TASPEN ASABRI

JaminanKesehatan

JaminanKecelakaan Kerja

JaminanKematian

JaminanPensiun

JaminanHari Tua

Cakupan manfaat dan teknisoperasional: UU No 40 Tahun 2004 UU No 24 Tahun 2011 Perpres 12/2013 beserta

perubahannya Permenkes Nomor 71/2013 Permenkes Nomor 52/2016 Perpres 82/2018 dst

Asuransi KesehatanTambahan

PT Jasa Raharja(Pelkes KLL)

Irisan manfaat

COB

Manfaat tidak

beririsan

Koordinasi

Pelayanan

*UU No 40 Thn 2013**UU No 24 Tahun 2011

PKS

DETEKSI KASUS TERINDIKASI PAK

8

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

Sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang dimaksud dengan KK adalah kecelakaaan yang terjadi dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan

dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya.

KK dan PAK

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja Dan Jaminan Kematian,

yang dimaksud dengan “penyakit akibat kerja” adalah penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dan/atau lingkungan kerja

Semua jenis pekerjaan baik formal maupun

informal memiliki risiko gangguan kesehatan

akibat KK maupun PAK

Penetapan KK relatif lebih mudah

KK

PAK

Penetapan PAK yang cukup sulit karena membutuhkan

suatu proses pembuktian dengan7 Langkah Diagnosis PAK

Terbukti KK PAK

Kecurigaan KK -PAK

Pembuktian KK - PAK

Bukan KK PAK

Peserta BPJS Kesehatan

datang ke FKTP dan FKRTL

sesuai prosedur

Tidak dijaminBPJS Kesehatan

DijaminBPJS Kesehatan

Proses iniakan dilakukan oleh bapel JKK termasuk biaya

investigasi

Perawatan selanjutnya dialihkan ke

BPJS Ketenagakerjaan, Taspen dan Asabri atau

menjadi beban pemberi kerja

Prinsip utama :KK – PAK selama belum dibuktikan akan tetap

menjadi beban / jaminan BPJS Kesehatan artinya tidak mengganggu proses verifikasi / tidak

terpending karena akan ditagihkan ke bapel JKK apabila TERBUKTI KK - PAK

9

SKEMA PENJAMINAN KK-PAK

1. Adanya dampak darihubungan antaralingkungan kerja yangspesifik/proseskerja/pajanan dengankesehatan kerja secaraspesifik

1. Adanya fakta bahwapenyakit tersebut terjadipada sekelompok orangdengan frekuensi diatasrata-rata nilai morbiditas

Asma LBP CTS DermatitisHearing

loss

dat

a NIK

dat

a NOKA

dat

a DIAGNOSIS

dat

a NAMA & TGL LHR

Top 5 Diagnosis PAK Prevalensi Asthma 42.8%Carpal Tunnel Syndrome 7.3%Dermatitis Contact 2.6%Hearing Loss 1.3%Low Back Pain 46.0%

ALUR PENJAMINAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Kecelakaan Kerja Non Kecelakaan Kerja

Jenis Kepegawaian

ASABRI

Pekerja Non ASN/TNI/POLRI

TNI/POLRI

TASPEN ASN

BPJSKetenagakerjaan

JASA RAHARJA

KECELAKAAN LALU LINTAS

BPJS Kesehatan

JASA RAHARJA

PenjaminPertama

PenjaminKedua

ALUR PENJAMINAN

PESERTA BPJSK MENGALAMI KECELAKAAN LALU LINTAS

PESERTA WAJIB MELAPORKAN KE KEPOLISIAN : LAPORAN POLISI

Jika ada LP Tidak ada LP

Guarantee Letter Dijamin JR

(Maks 20 Juta)

Surat Keterangan Tidak Dijamin JR

Dijamin oleh BPJSK sesuai ketentuan yang

berlaku

JR -> belum dapatdiberikan kepastian

penjaminan

Tidak Dijamin JR dan BPJSK

Pasien Pulang

Melakukan ReimburseMengurus LP

Jika biaya perawatan melebihiplafon JR (Max 20juta) makasisanya ditanggung BPJSK maksimal besarnya sesuai tarifINA CBG sesuai hak kelas peserta

NO 141/PMK.02/2018

NO 141/PMK.02/2018

NO 141/PMK.02/2018

Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

Download Aplikasi Mobile JKN