KONSTIPASISetia Budi S.

Subdivisi Gastroenterologi BIKA FK UNHAS /UPF Anak RSU dr. Wahidin SudirohusodoMakassar

EpidemiologiDefekasi normal, pertanda anak sehatTinja terlalu keras, besar, nyeri, jarang3% kunjungan dokter anak10-15% kunjungan ahli gastro anak95% konstipasi fungsionalSeringkali awal penyebabnya sederhana

Spesifikasi kasusKonstipasi akut ringan yang memerlu-kan penanganan yang memadaiKonstipasi yang memerlukan diagnosis etiologis dan tindakan segeraKonstipasi fungsional kronik yang memerlukan penanganan yang cermat dan memerlukan kesabaran

Batasan konstipasi (1)Kesulitan melakukan defekasi atau berkurangnya frekuensi defekasi tanpa melihat apakah tinjanya keras atau tidak (Rogers, 1997)Kesulitan defekasi yang terjadi tsb menimbulkan nyeri dan distres pada anak (Lewis & Muir, 1996)Frekuensi defekasi lebih jarang dan tinja lebih keras dari biasanya (Abel, 2001)

Batasan konstipasi (2)Ketidakmampuan mengevakuasi tinja secara sempurnaFrekuensi berhajat berkurang dari biasanyaTinja lebih keras dari biasanyaPalpasi abdomen teraba skibalaDengan atau tanpa enkopresis (Firmansyah, 1994)

Pola defekasi normalPada dewasa, 3 kali/hari sampai 3 kali/mingguBayi ASI > sering sp usia 4 bulan1-7 kali pada bayi (93%)Usia 4 tahun 1,2 kali dan 96% sudah sama dengan dewasaKonsistensi berbentuk (formed stool)

Fisiologi defekasi

Sensasi di rektumKontraksi diafragma dan abdomenSfingter ani relaksasi

Fisiologi defekasi (1)Regangan dinding rektumRefleks relaksasi SAIKontraksi SAE TOILETRelaksasi SAE dan m. PuborektalisKontraksi diafragma, dinding abdomen dan rektumSensor epitel: tinja cair, padat, gas

Fisiologi defekasi (2)Fungsi kolon: simpan dan keringkanMakan/minum sebagai stimulus defekasi (refleks gastrokolik)Asupan serat sebagai stool bulkingKurang minumMeningkatnya kehilangan cairanBerkurangnya aktivitas fisikStres dan perubahan aktivitas rutin

Patogenesis - patofisiologi

DietKomposisi tinjaMotilitas ususObstruksi mekanis

Etiologi konstipasi Neonatus dan bayiMeconium plugPenyakit HirscsprungFibrosis kistikMalformasi anorektal bawaanChronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction syndromeEndokrin: hipotiroidAlergi susu sapiMetabolik: diabetes insipidus, RTARetensi tinjaPerubahan diet

Etiologi konstipasi Todler & umur 2-4 tahun

Fisura aniToilet refusalAlergi susu sapiPenyakit Hirschsprung segmen pendekPenyakit saraf: sentral atau muskular dengan hipotoniMedula spinalis: meningokel, tumor, tethered cord

Etiologi konstipasi Usia sekolah

Retensi tinjaKetersediaan toilet terbatasKeterbatasan kemampuan mengenali rangsang fisiologisPreokupasi dengan kegiatan lainTethered cord

Etiologi konstipasi Adolesen

Irritable bowel syndromeJejas medula spinalis (trauma, kecelakaan)DietAnoreksiaKehamilanLaxative abuse

Etiologi konstipasi Segala usia

Efek samping obat, perubahan diet, pascaoperasiRiwayat operasi anus-rektumRetensi tinja dan enkopresis akibat distensi tinja kronikPerubahan aktivitas fisik, dehidrasiHipotiroid

Etiologi konstipasi Alergi susu sapi

Konstipasi kronik yang sulit diatasi dengan diet tinggi serat dan laksatifAnak kurang dari 3 tahunEliminasi dan provokasi terbukti CMA (21 dari 27 kasus)Inflamasi (proktitis) menyebabkan nyeri pada defekasi Inflamasi menyebabkan gangguan motilitasIacono et al, 1995, Farias & Motta, 2003

Obat penyebab konstipasiAnestesi, analgesik narkotik, opiatAntikolinergik dan simpatomimetikAntikonvulsan dan diet ketogenikAntimotilitasAntipsikotik, antidepresanBarium pada pemeriksaan radiologisPenghambat kanal kalsium (misal verapamil) antidisritmiaMineral: Al, Ca, Pb. As, BiAntiinflamasi non-steroid

Tinja kerasFisura aniNyeri waktu defekasiWitholdingReabsorbsiTinja makin kerasMakin nyeriLingkaran setan: nyeri-witholding-skibala

Tinja keras & besarDistensi tinja kronikAmbang rangsangsensasi rektum Kemampuan sensor Panggilan defekasi (-)Lingkaran setan: distensi-sensasi

Gejala & tanda konstipasiFrekuensi defekasi berkurangNyeri dan distensi abdomenRiwayat tinja besar & kerasKecepiritPosisi tubuh, menyilangkan kedua kaki, berdansaTeraba skibala pada palpasi abdomenFisura ani, dilatasi ampula rekti

Pemeriksaan fisis pada konstipasi

AbdomenInspeksi anusColok duburPunggung dan spinaNeurologis

Komplikasi konstipasiNyeri: anus atau abdomenFisura aniEnkopresisEnuresisISK, obstruksi ureterProlapse rektumUlkus soliterSindrom stasis: bakteri tumbuhlampau, maldigesti, fermentasi, dekonyugasi asam empedu, steatore

Pemeriksaan penunjang

Foto polos abdomenPemeriksaan enema bariumBiopsi hisap rektumManometriPemeriksaan lain

Tatalaksana konstipasi fungsionalEvakuasi tinja (Disimpaction)Terapi rumatan Intervensi diet Modifikasi prilaku Obat Pengamatan

Hirschsprung Disease

Harold Hirschprung (1886-1887): salah satu penyebab obstruksi usus distal pada neonatus karena kolon distal tidak mempunyai ganglion pleksus parasimpatis sempit, statis

Kolon proksimal melebar tegangan balik peristaltik & massa tinja tdk bisa dikeluarkan aganglionik megakolon kongenital

Sekitar 1 dalam 5000 kelahiran hidup.Di Amerika: 95% dilahirkan oleh kulit putih & 70-80% .Dapat disertai peny.bawaan lainnya sindrom Down 2,9% & kel. jantung 2,5%.

Problem utama: gangguan inervasi usus pada segmen anal termasuk spingter internus ke arah proksimal.Innervasi kolon saraf intrinsik & ekstrinsikSaraf ekstrinsik: simpatis medulla spinalis.Saraf intrinsik saraf parasimpatis : ganglion pleksus submukosa Meissner & ganglion pleksus myenterik Auerbach.

PENY. HIRSCPRUNG Ganglion pleksus submukosa Meissner & ganglion pleksus myenterik auerbach (-) Atrofi jar. saraf di antara otot sirkuler & otot longitudinal hambatan peristaltik.

Nenonatus: belum mengeluarkan mekonium dalam 48 jam setelah kelahiran.defekasi hanya 2-3 kali dalam seminggu distensi abdomen.

Perlambatan mekoniumDistensi abdomen berlebihanTeraba massa tinja di dinding perutRT: spinkter normal & ampulla kosongTinja yg cair yg menyemprot enterokolitisUmur 14 hari : biopsi rektum ganglion pleksus sumbukosa MeissnerFoto polos abdomen: obstruksi distal & dilatasi kolon proksimalPemeriksaan barium enema & manometri

Memerlukan perawatan bedah.Swenson & Bill (1948), Duhamel (1956,1960) & Soave (1963,1964): pembedahan definitif untuk menghilangkan obstruksi & mencegah enterokolitis.

Thank you