Koma hepatikum atau keracunan amonia disebabkan oleh sejumlah faktor yang melibatkan gagal hati. Perdarahan esofagus apapun yang menyebabkan volume darah yang besar dalam traktus gastrointestinalis, dengan kadar amonia di dalam darah. Absorpsi protein diet dan jalan pintas oleh pintas portosistemik menyebabkan amonia yang tidak diabsorpi tidak masuk ke siklus Krebs di dalam hati. Urea yang dihasilkan dalam traktus gastrointestinalis juga merupakan suatu sumber penting amonia. Dengan pintas portosistemik dan gangguan fungsi sel hati, maka hiperamonemia merupakan komplikasi yang tidak dapat dielakkan. Koma hepatikum timbul setelah pintas portakava dalam 11 sampai 38 persen pasien. Pendukung pintas splenorenal distal, merekomendasikannya atas dasar bahwa ada penurunan insiden ensefalopati hepatikum pascabedah. Perdaran ulang dan angka kelangsungan hidup serupadengan tindakan pintas selektif dan lokal. Dengan pintas splenorenal, ensefalopati hepatikum timbul dalam 5 sampai 19 persen pasien, sedangkan jalan pintas portakava 11 sampai 38 persen mengalami koma hepatikum pascabedah.

Ensefalopati hepatikum biasanya mempunyai tiga stadium perkembangan, yang tergantung pada kadar amonia dan sensitivitas individu. Elektroensefalogram (EEG) abnormal mendahului gela klinis dalam kebanyakkan seri yang dilaporkan dan memperlihatkan perlambatan progresif frekuensi pola alfa normal 8 sampai 13 siklus per detik sampai 4 silus per detik. Stadium delirium atau stadium pertama, ditandai oleh konsufi mental dan refleks berlebihan, sera memperlihatkan ciri khas “liver flap”. Stadium kedua atau stupor, ditandai oleh peningkatan hipertonisitas otot. Dengan progesivitas koma yang ditandai oleh flaasiditas, maka dicapai stadium ketiga. Terapi koma hepatikum mencakup pengurangan masukan diet dan protein, serta pengendalian perdarahan secara cepat. Penggunaan enema dan laksatif setelah perdarahan gastrointestinalis menyebabkan penurunan absorpsi amonia dari perdarahan. Vasopresin yang digunakan untuk mengendalikan perdarahan esofagus juga meningkatkan motilitas lambung dan bekerja sebagai laksatif. Laktulosa digunakan sebagai katartik ringan, tetapi juga menurunkan ph kolon dan mengganggu transpor amonia. Antibiotika oral neomisin dan kanamisin menurunkan hitung bakteri dalam lumen usus dengan penurunan dalam absorpsi amonia. Peningkatan kadar neurotransmiter palsu ditemukan pada otak dengan koma hepatikum. Terapi L-Dopa kronis menggantikan simpanan norepinefrin dan dopamin sistem saraf sentral ke kadar normal. Konsentrasi tinggi asam amino aromatik dengan kadar rendah asam amino berantai cabang di dalam darah merupakan kelainan biokimia lain yang ditemukan pada pasien koma hepatikum dan membantu menjelaskan gangguan neurologi.