KOLESTEATOMA EKSTERNA

1.Definisi

Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin).

Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar. Istilah

kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johanes Muller pada tahun 1983 karena disangka

kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang

diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah : keratoma (Schucknecht), squamous

epiteliosis (Birrel,1958), kolesteatosis (Birrel,1958), epidermoid kolesteatoma

(Friedman,1959), kista epidermoid (Ferlito,1970), epidermosis (Sumarkin,1988).1

Kolesteatoma pada meatus akustikus eksternus (MAE) merupakan keadaan patologi yang

sangat jarang terjadi. Kebanyakan literatur menggambarkan kasus sekunder, dengan beberapa

laporan dari kolesteatoma primer. Hal ini ditandai dengan erosi dari bagian tulang MAE yang

disebabkan proliferasi dari jaringan skuamosa yang berdekatan. Deskripsi awal mengenai

kolesteatoma kanalis auditorius eksternal diperkenalkan  oleh Toynbee pada tahun 1850,

tetapi definisi yang tepat dari penyakit ini dipaparkan oleh Piepergerdes et al pada tahun

1980, ketika telah ditemukan perbedaan antara kolesteatoma kanalis auditorius eksternal

dengan keratosis obturans. Kolesteatoma didefinisikan sebagai akumulasi dari keratin

yang diproduksi oleh pengelupasan kulit kanalis auditorius eksternal. Di sisi lain,

kolesteatoma kanalis auditorius eksternal ini ditandai oleh erosi tulang sebagian dari kanalis

auditorius eksternal dari jaringan skuamosa yang berdekatan. Diagnosis diferensial juga harus

mencakup neoplasma, dan otitis eksternal maligna. Gejala klinis umumnya ditandai dengan

otalgia, otore sporadis dan pruritus pada kanalis auditorius eksternal. Terjadinya penurunan

pendengaran dapat disebabkan oleh terhalangnya kanalis auditorius eksternal oleh puing-

puing keratin. Perubahan dari membran timpani bukan bagian dari klinis.2

2.Epidemiologi

Kolesteatoma eksterna merupakan kondisi yang langka dengan angka kejadian

diperkirakan 1,2 kasus primer  per 1.000 pasien dengan penyakit pada telinga.  Vrabec dan

Chaljub memperkirakan peningkatan menjadi 1,7 per 1.000 pasien. Penelitian yang dilakukan

oleh Owen, Jorn dan Michael pada pasien dengan penyakit telinga pada tahun 1979 sampai

2005 mendapatkan angka yang lebih tinggi yakni 3,7 kasus per 1.000 pasien, sedangkan

kejadian dari semua kasus adalah 7,1 per 1.000 pasien. Namun, yang terakhir ini cocok

dengan Vrabec dan Chaljub, yang menemukan kejadian total 1 dari 200, atau 5 kasus per

1.000 pasien. Angka kejadian dari penelitian tersebut adalah 0,15 untuk  kasus primer,

sementara 0,30 untuk semua kasus per tahun per 100.000 penduduk dalam perbandingan

tingkat kejadian kolesteatoma telinga tengah adalah sekitar 9,2 per 100.000 per tahun.3

3.Anatomi

Kanalis auditorius eksternal memiliki keunikan dengan lapisan epitel skuamos

berkeratinnya, dimana epitel tersebut tidak berpenetrasi ke permukaan kulit. Fakta inilah,

yang menyebabkan kolesteatoma dapat terjadi. Secara embriologi, kanalis auditorius eksterna

berasal dari celah bronkial pertama, dan merupakan invaginasi dari permukaan eksternal

wajah yang bertemu dengan turunan kantong pharingeal pertama, celah telinga tengah,

daerah membran timpani (membran timpani tersusun dari lapisan ektodermal luar, lapisan

mesodermal tengah fibrosa, dan lapisan endodermal mukosa dalam).4

Gambar 1. Embriologi telinga4

Telinga tengah/middle ear (ME) dibentuk dari kantong pharingeal pertama sedangkan

kanalis eksternal/ external auditori canal (EAC) dibangun dari celah pharingeal

pertama. (TM) Membran timpani merupakan tempat dimana struktur-struktur

tersebut bertemu dan terdiri dari 3 lapisan : endoderm (pink), mesoderm (hitam),

ektoderm (biru).

Anatomi meatus eksterna tidak kompleks. Kanalis auditorius eksterna terdiri dari pars

osseus pada 2/3 bagian medial dan pars kartilagenus di 1/3 bagian lateral. Pars osseus disusun

oleh tulang timpani yang berbentuk kaki kuda dan pada bagian superiornya terdapat celah

yang disebut notch of rivinus. Akhir anterosuperior tulang timpani terdiri dari sutura

timpanoskuamos dan akhir posterosuperiornya disusun oleh sutura timpanomastoid. Pars

kartilagenus kanalis auditorius disusun oleh meatus itu sendiri. Penghubung antara osseus dan

kartilagenus adalah bagian terpendek dari kanalis auditorius eksterna dan disinilah tempat

dimana serumen sering terperangkap. Kartilago yang menyusun meatus eksterna berbeda

dengan kartilago aurikula. Pada bagian anterosuperior pars kartilagenus, terdapat  celah pada

insicura, yakni daerah antara helik dan tragus. Pada bagian inferior, kartilago menjadi lebih

tebal. Tragus dan antitragus berada pada posisi jam 6 pada meatus.4

Gambar 2. Pars Kartilagenus kanalis auditorius eksternal dextra4

Antiheliks(aH), Cavum konka(Cav), Heliks(H), Tragus(T), Antitragus (AT)

Gambar 3. Skema tulang temporal kanan4

Tulang timpani membentuk tulang kanalis auditoris eksternal, tulang ini berbentuk

kaki kuda dengan bagian superiornya terdapat celah atau disebut notch of rivinus (R).

Timpanomastoid (TM), Timpanoskuamos (TS)

Kulit yang menutupi kartilago kanalis auditorius cenderung tebal dan mengandung

kelenjar apokrin yang memproduksi serumen. Kulit yang menutupi tulang mastoid sangat

tipis, tidak ada bantalan dan kelenjar dan sangat sensitif terhadap nyeri dan tekanan. Kulit

yang menutupi notch rivinus suprior, antara dua garis sutura, lebih longgar dan  hampir sama

dengan vaskular strip karena memiliki suplai darahnya sendiri. Kulit kanalis auditorius

eksterna yang ketat berbeda dengan epitel pada pars tensa membran timpani. Kulit vaskular

strip berbeda dengan pars flasid dan kulit pada manubrium sampai ke umbo.4

Gambar 4. Vaskular strip4

Vaskular strip adalah kulit yang longgar terdapat pada bagian superior kanalis

auditori, terletak antara sutura timpanimastoid dan timpanoskuamos. Heliks (H), Va

(Vaskular strip), Tragus (T), Anti tragus (aT), Membran timpani (TM)

4. Histologi

Secara makroskopik, kolesteatoma muncul sebagai lesi mutiara abu-abu atau kuning.

Namun, jika disertai oleh jaringan granulasi, tampilannya menjadi materi lunak, dan berubah

warna oleh perubahan inflamasi. Secara histologi, kista kolesteatoma tampil sebagai sel

skuamosa matriks eksternal dibentuk oleh epitel skuamosa bertingkat keratin yang mirip

dengan jaringan epidermis di tempat lain.5 Kolesteatoma terdiri dari matrik (epitel),

perimatrik (jaringan ikat sub-epitel), dan bagian kistik (keratin lamela). Kolesteatoma dapat

dianggap sebagai gangguan pertumbuhan sel yang melibatkan komponen seluler dan

ekstraseluler. Pertumbuhannya membutuhkan angiogenesis dalam perimatrix jaringan ikat,

dan zat dalam kaskade penyembuhan yang memainkan peran penting dalam pertumbuhan

dan perkembangannya.6

Menurut deskripsi dalam literatur, kolesteatoma bila dilihat melalui mikroskop cahaya

memiliki formasi kistik yang ditutup oleh keratin, epitel skuamosa bertingkat, yang disebut

matriks. Matriks tersebut dilapisi jaringan ikat padat yang memiliki ketebalan yang bervariasi

yang kemudian disebut perimatrix. Sering kali perimatrix memiliki limfosit-plasmocytic dan

atau jaringan granulasi. Isi kistik terdiri dari lamel keratin. Lapisan kolesteatoma (matriks)

mungkin  sulit dibedakan dengan  mukosa skuamosa  (epitel skuamosa bertingkat seperti

yang ditemukan di mulut, vagina dan kerongkongan) dan kulit, yang berbeda ialah pada

mukosa tersebut memiliki adneksa kulit (rambut dan kelenjar).6

Gambar 5.  Histologi Kolesteatoma6

A.    Perimatrik, B. Matrik, C. Bagian kistik

Matriks menghasilkan keratin lamella melimpah, yang terkelupas dan tertarik ke dalam

kista.  Matriks ini biasanya disertai dengan komponen eksternal yang berdekatan yang

mengandung serat kolagen dan elastin, campuran sel inflamasi, jaringan granulasi, dan vena

yang baru terbentuk disebut "perimatrix." Fragmen tulang adalah yang paling sering

ditemukan dalam perimatrix tersebut.5 Dalam studi yang dilakukan oleh Paludetti et al,

perimatrik terdiri dari jaringan granulasi atau jaringan ikat subepitel yang meradang. Menurut

Milewski et al, pertumbuhan kolesteatoma memerlukan angiogenesis pada jaringan ikat

perimatrix, dan zat-zat dari kaskade memiliki peranan penting dalam pengembangan dan

pertumbuhan kolesteatoma. Proses ini akan melibatkan faktor pertumbuhan b fibroblastik (b-

FGF), yang menurut beberapa penulis, bisa merangsang kolagenase. Mereka juga

menyatakan bahwa peradangan yang persisten akan menyebabkan proses permanen pada

perimatriks, proliferasi fibroblas (jaringan granulasi) dan epitel (matriks). Ferlito et al

menjelaskan perimatrix sebagai bagian yang paling perifer dari kolesteatoma, yang terdiri

dari jaringan granulasi atau inflamasi jaringan ikat subepitel, dengan limfosit, hystiocyt dan

neutrofil. Sprekelsen et al menyatakan bahwa matriks dan perimatrix, pada jaringan normal

atau patologis, terbentuk oleh kolagen tipe IV, tenascin, fibronektin, b-FGF dan

metalloproteinase (MMP) sebagai enzim proteolitik. Menurut Jacob et al, proliferasi matriks

kolesteatoma merupakan hasil dari proses peradangan, menunjukkan bahwa perimatrix

menjadi faktor utama pada perkembangan kolesteatoma.6

 Beberapa penelitian melaporkan asam deoksiribonukleat aneuploidi di kolesteatoma

sebagai neoplasma stadium rendah. Namun, yang lain ditemukan asam deoksiribonukleat

normal yang berada di kolesteatoma. Saat ini, pendapat yang diterima adalah bahwa

kolesteatoma bukan neoplasma. Namun demikian, hubungan antara kolesteatoma telinga

tengah dan karsinoma sel skuamosa (yaitu, perkembangan dari kolesteatoma untuk karsinoma

sel skuamosa) telah diamati dan dilaporkan dalam literatur. Erosi tulang yang terkait dengan

kolesteatoma dilaporkan dalam 80% -96% dari kasus, dengan insiden yang lebih tinggi pada

anak dibandingkan pada dewasa dan di Pars flaccida daripada di Pars Tensa. Kolesteatoma

kongenital lebih jarang menyebabkan erosi tulang pendengaran dibandingkan kolesteatom

akuista.5

Secara histopatologis, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dimulai sebagai

hiperplastik epitel skuamosa focal pada kanalis auditorius eksternal dengan akumulasi sel-sel

inflamasi kronis pada jaringan  stroma.yang  berdekatan Pada tahap berikutnya, pertumbuhan

invasif kolesteatoma kanalis auditorius eksternal ke jaringan mesenkimal menghasilkan

akumulasi debris keratin nekrobiotik untuk membentuk rongga sentral. Ini adalah

patognomonik untukdiagnosis kolesteatoma kanalis auditorius eksternal. Tanpa pengobatan,

massa mengikis tulang kanalis yang berdekatan, menyebabkan tulang skuester.8

5.Patogenesis

Koesteatoma kanalis auditorius eksternal terjadi karena oklusi atau stenosis kanalis

eksternal yang kemudian menyebabkan retensi debris epitel skuamosa pada bagian medial

kanalis eksternal yang seharusnya dikeluarkan melalui kanalis, namun terhalang oleh oklusi

atau stenosis tersebut.8 Menurut Gray, kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada

tempat yang salah. Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit pada tubuh kita

berada pada lokasi yang terbuka/terpapar ke dunia luar. Penghubung antara osseus dan

kartilagenus adalah bagian terpendek dari kanalis auditorius eksterna dan disinilah tempat

dimana serumen sering terperangkap Epitel kulit di kanalis auditorius merupakan suatu darah

cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di kanalis auditorius dalam waktu yang

lama, maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap

sehingga membentuk kolesteatoma.1 Stenosis kanalis auditorius dapat terjadi post traumatik

dan post inflamasi, dimana epitel akan terperangkap lalu berakumulasi sebagai kolesteatoma.

Post radiasi juga dapat menyebabkan kolesteatoma, karena terjadi hiperplasia epitel.3,4

Kolesteatoma membutuhkan angiogenesis dalam perimatrix jaringan ikat, dan zat dalam

kaskade penyembuhan yang memainkan peran penting dalam pertumbuhan dan

perkembangannya. Namun, masih belum diketahui apakah hal ini disebabkan adanya defek

gen yang mengontrol proliferasi, baik itu oleh sitokin yang dikeluarkan oleh sel inflamasi

atau dengan mekanisme lain.  Perimatrix dapat memainkan peranan penting dalam

patogenesis kolesteatoma, banyak mediator kimia yang terlibat dalam agresivitas dan erosi

tulang yang disebabkan oleh kolesteatoma.6 Kolagenase ditingkatkan oleh inflamasi kronik

yang menyerang molekul kolagen yang intak, selanjutnya di digesti oleh protease yang juga

merupakan produk dari inflamasi. Proses ini kemudian menyebabkan reasorbsi jaringan ikat

dan tulang. Erosi proteolitik pada tulang temporal merupakan patognomonik kolesteatoma

yang progresif. Selain itu, MMP juga memegang peranan penting dalam invasi ke tulang

temporal. Proliferasi epitel pada kolesteatoma dipengaruhi oleh Transforming Growth Factor

Alpha (TGF-α), interleukin-1 (IL-1) dan Epidermal Growth Factor  (EGF).7  

6.Klasifikasi

Klasifikasi dari kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dapat didasarkan pada teori

patogenesis. Klasifikasi yang diusulkan Tos  ialah  :3,9

1.      Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal primer,

2.      Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal sekunder,

3.      Kolesteatoma terkait dengan atresia kongenital saluran telinga

Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal primer etiologinya tidak diketahui. Kolesteatoma

kanalis auditorius eksternal sekunder berkaitan dengan berbagai kondisi terutama pasca

operasi, meskipun faktor-faktor seperti peradangan berulang serta post inflamasi dan pasca

trauma stenosis atau atresia dengan obstruksi saluran telinga juga terjadi. Selain itu, terapi

radiasi pada saluran telinga juga dapat menyebabkan kolesteatoma kanalis auditorius

eksternal.

Tabel 1. Distribusi kolesteatom3

7. Gejala klinik

Pasien dengan kolesteatoma kanalis auditorius eksternal biasanya datang dengan otore

dan otalgia kronis, juga dapat disertai gangguan pendengaran. Hasil penelitian yang

dilakukan oleh Heilbrun et al mendapatkan hasil yang sama dengan gejala tersebut, hanya 4

dari pasien mereka yang mengalami tuli konduktif. Gangguan  pendengaran ini jarang terjadi

mungkin dihubungkan dengan  oklusi dari kanal eksternal oleh  kolesteatoma. Tuli konduktif

ini dijelaskan dalam laporan kasus sebagai kolesteatoma raksasa dari  kanalis auditorius

eksternal. Otore  diduga berhubungan dengan infeksi lokal yang terkait dengan berbagai

organisme, paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa. Jika sangat besar, mungkin

kolesteatoma kanalis auditorius eksternal mengakibatkan paresis saraf wajah fasialis.10

Analisis patologis kolesteatoma kanalis auditorius eksternal menunjukkan erosi luas

pada tulang kanalis auditorius ekstenal dengan perluasan  epitel skuamosa bertingkat

keratinizing dengan periostitis lokal dan penyerapan tulang. Membran timpani biasanya

normal. Permukaan antara kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dan tulang tereosi. Hal

ini diduga terkait dengan proteolitik enzim sepanjang margin lesi diproduksi dalam lapisan

kista, ini melemahkan tulang dan mengakibatkan periostitis dan penyerapan tulang. Erosi

juga bisa sebagian terkait dengan akumulasi puing keratin, yang terperangkap dan

menghasilkan suatu infeksi bakteri yang dapat menyebabkan ulserasi dari lapisan epitel dan

jaringan granulasi pada pasien yang mengalami infeksi.9

Tabel 2. Distribusi gejala kolesteatoma3

Tabel 3. Distribusi gejala berdasarkan penelitian yang berbeda3

8. Pemeriksaan penunjang

Pencitraan dapat bermanfaat dalam evaluasi kolesteatoma kanalis auditorius eksternal.

Namun, dalam literatur dikatakan bahwa pada CT, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal

tidak dapat digambarkan dengan jelas. Bahkan, istilah keratosis obturans dan kolesteatoma

kanalis auditorius eksternal sering digunakan secara bergantian. Dengan resolusi tinggi pada

pemeriksaan CT tulang temporal, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal ini paling sering

dilihat sebagai massa jaringan lunak dengan erosi tulang dan fragmen tulang intramural.

Tulang erosi yang berdekatan dengan massa jaringan lunak mungkin halus, mirip

dengan kolesteatoma telinga tengah. Namun,erosi dapat menjadi sekunder tidak teratur

dengan nekrotik tulang dan periostitis. Biasanya, dinding inferior dan posterior terlibat.

Penting untuk mengevaluasi perluasan ke telinga tengah dan untuk keutuhan saluran saraf

wajah, tegmen timpani, dan mastoid, karena dapat mengubah manajemen operasi. 10

9.  Staging

Staging kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dibagi menjadi 4, yakni :8,9

Stage I : hiperplasia dan hiperemis epitel meatal auditorius. Angka apoptosis meningkat pada

bagian atas permulaaan kolesteatoma.

Stage II : inflamasi lokal pada epitel yang berproliferasi dan periostesis yang berdekatan.

Tidak ada destruksi tulang kanalis auditorius. Akumulasi debris keratin. Secara klinis, nyeri

tumpul dan super infeksi. Dapat terjadi otore.

a.       Permukaan epitel intak tanpa penampakan tulang kanalis

b.      Defek epitel dengan penampakan tulang kanalis

Stage III : destruksi tulang kanalis auditorius dengan tulang skuestes (osteonekrosis asepsis).

Perusakan epitel ke tulang kanalis yang berdekatan. Akumulasi debris keratin dengan

superinfeksi dan otore.

Stage IV : destruksi spontan pada struktur anatomi yang berdekatan dengan otore, penurunan

pendengaran, parase nervus fasialis, trombosis sinus sigmoid, dan abses endokranial.

Subkelas M     : Mastoid

Subkelas S       : Dasar tlang dengan sinus sigmoid

Subkelas J       : Sendi temporomandibular

Subkelas F       : Nervus fasialis

10.Tatalaksana

Pembedahan direkomendasikan untuk kolesteatoma auditorius eksterna, terutama

dalam kasus yang kronis, infeksi yang terus menerus terjadi dan yang telah terjadi komplikasi

seperti hypoacusis, kelumpuhan nervus fasial, vertigo kronis, lesi yang berkembang progresif,

keterlibatan hypotympanum, jugularis foramen atau keterlibatan mastoid.11 Naim

merekomendasikan pendekatan berikut untuk melakukan operasi pengangkatan dari

kolesteatoma kanalis auditorius eksternal. Untuk stage I, pendekatan transkanal, untuk stage

II dan III, pendekatan endaural dengan anestesi lokal; dan untuk stage IV, insisi postauricular

diikuti dengan teknik kanal wall down. Sekuester yang kecil di kanalis auditorius dapat

dihilangkan melalui kuretase dengan anestesi lokal.  Bagaimanapun, kolesteatoma kanalis

auditorius eksternal yang besar dan luas harus terapi dengan  debridement melalui pendekatan

postaurikular. Setelah diangkat, penyembuhan berlangsung dalam 10 minggu. Setelah

sembuh,  kanalis auditorius  umumnya membutuhkan periode pembersihan untuk mencegah

reakumulasi debris keratin  dalam depresi tulang. Skin graft  bermanfaat bagi defek kulit

kanalis yang besar. Mastoidektomi kanal wall down digunakan untuk defek dinding posterior

yang besar dan disfungsi tuba estachius atau penyakit telinga tengah.  Mastoidektomi dinding

kanal intak digunakan ketika fungsi telinga tengah normal. Tulang kortikal digunakan untuk

merekonstruksi kanal eksternal.8