BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kulit adalah bagian pancaindera yang dengan mudah dapat dilihat dan diraba. Kulit

adalah salah satu indera terpenting yang menyokong penampilan dan kepribadian seseorang.

Kulit juga memegang peranan dalam kelangsungan hidup dan juga memiliki arti estetika, ras,

indikator sistemik dan sarana komunikasi nonverbal. Berbagai penyakit dapat menyerang dan

mengenai kulit.

Pemfigus adalah salah satu dermatitis vesikulobulosa kronik dan rekuren yang

ditandai dengan timbulnya bula (gelembung berisi cairan yang berdiameter > 1cm) dengan

berbagai ukuran pada kulit yang tampak normal serta menyerang membran mukosa.

Pemfigus terbagi atas beberapa bentuk, yaitu: Pemfigus vulgaris, pemfigus eritematosus,

pemfigus follaseus dan pemfigus vegetans.

Penyakit pemfigus vulgaris adalah penyakit yang disebabkan oleh ‘autoimmune

disorders’ yaitu sistem imun yang memproduksi antibodi dan menghasilkan reaksi sehingga

menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akantolisis) satu sama lain karena

kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel dan tidak adanya kohesi antara sel-sel

epidermis. Penyebab pastinya penyakit ini belum diketahui, namun diduga berkaitan dengan

penyakit autoimun lain, faktor genetika serta dapat dipicu oleh pemakaian obat (drug-induced

pemphigus).

Epidemiologi pemfigus vulgaris tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua

ras. Frekuensi terjadinya hampir sama antara laki-laki dan perempuan. Dari semua bentuk

pemfigus, bentuk vulgaris yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 70% dari semua kasus.

Biasanya terjadi pada usia 50-60 tahun dan jarang pada anak-anak.

1

Gejala umum yang tampak pada penderita pemfigus vulgaris adalah terbentuknya lesi

berupa bula berdinding kendur, eritema, krusta, erosi, hipopigmentasi atau hiperpigmentasi.

Bula mudah pecah dan menimbulkan erosi yang meluas bahkan bersifat generalisata.

Kelainan kulit yang ditimbulkan oleh pemfigus vulgaris dapat lokal ataupun menyebar, terasa

panas dan nyeri.

Secara umum, penatalaksanaan penyakit ini menggunakan kortikosteroid sebagai obat

utama. Dosisnya dapat diturunkan secara logaritmik sesuai dengan perkembangan penyakit

tersebut. Alternatif lain dapat berupa kombinasi kortikosteroid dengan imunostatik dengan

maksud agar dosis kortikosteroid sebagai pengobatan utama tidak terlalu tinggi sehingga efek

samping yang ditimbulkan dapat dicegah. Dengan ditemukannya kombinasi pengobatan

tersebut, saat ini prognosis pemfigus vulgaris jauh lebih baik.

2

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi tubuh dari pengaruh

lingkungan. Kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas yaitu 15% dari berat

tubuh dan luasnya 1,50-1,75 m2. Rata-rata tebal kulit bervariasi antara 1-2 mm.6,7

Kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium. Kulit yang

tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada

muka, yang lembut pada leher dan badan, serta yang berambut kasar terdapat pada kepala.

Kulit paling tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, yaitu 6 mm dan paling tipis terdapat di

penis, yaitu 0,5 mm. Warna kulit juga berbeda-beda, dari kulit yang berwarna terang (fair

skin), pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan, serta warna hitam

pada genetalia orang dewasa.6

Secara garis besar, pembagian kulit tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu6,7:

1. Lapisan epidermis yang terbagi atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum

granulosum, stratum spinosum dan stratum basale.

2. Lapisan dermis yang terbagi atas pars papilare dan pars retikulare.

3. Lapisan subkutis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak

didalamnya.

Kulit juga memiliki adneksa yang terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit berupa kelenjar keringat

(glandula sudorifera) dan kelenjar palit (glandula sebasea), rambut dan kuku.

Fungsi utama kulit adalah sebagai proteksi, absorpsi, eksresi, persepsi, pengaturan

suhu tubuh (termoregulasi), pembentukan pigmen, pembentukan vitaminD dan keratinisasi.6

3

2.2 Definisi

Pemfigus adalah penyakit berlepuh yang dapat mengenai kulit dan membrane

mukosa, ditandai dengan bula intraepidermal yang terjadi akibat proses akantolisis dan

disertai adanya sirkulasi antibodi IgG terhadap permukaan sel keratinosit. Perjalanan

penyakit pemfigus bersifat kronik, sering diikuti kekambuhan akut dan kadang-kadang

berakhir fatal.1,2,4,5,6,7

Pemfigus vulgaris yang berasal dari bahasa Greek, ‘pemphix’, yang berarti bula atau

lepuhan. Kelainannya berupa penyakit bula atau lepuhan yang kronik di mana antibodi yang

bersirkulasi pada pasien melawan sel pada permukaan jaringan yang dikenal sebagai keratosit

dan terjadi lepuhan pada kulit dan membrana mukosa. Hal ini diakibatkan oleh hilangnya

integritas pada perlekatan interselular yang normal antara epidermis kulit dan epitel mukosa

yang berhubungan dengan kehadiran autoantibodi terhadap desmoglein-3. Lepuhan pada

pemfigus vulgaris terlihat menyerupai lesi terbakar dan batas keparahannya dari ringan

sampai berat sehingga dapat menyebabkan kematian.9,12

Pemfigus vulgaris adalah salah satu penyakit berlepuh dengan pembentukan bula

yang lembek, berdinding tipis, mudah pecah di atas kulit normal dan selaput lendir yang

tampaknya normal atau eritematosa. 6,7

4

Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan

timbulnya bula (lepuh) dengan berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak

normal dan membran mukosa (misalnya mulut dan vagina).5,10

2.3 Epidemiologi

Prevalensi pemfigus vulgaris pada laki-laki dan wanita hampir tidak berbeda.

Penyakit ini biasanya mengenai usia lanjut dan jarang ditemukan pada anak muda. Penyakit

ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua jenis bangsa dan ras.6,7,11

Pemfigus vulgaris merupakan penyakit yang sangat jarang terjadi, di United Kindom

hanya 5 kasus per sejuta orang dilaporkan setiap tahun. Namun, penyakit ini memberikan

dampak yang sangat buruk kepada penderita sehingga dapat menyebabkan kematian akibat

infeksi yang menyeluruh atau sepsis pada pasien. Penelitian di Inggris menyatakan angka

kematian pasien yang tidak mendapat perawatan adalah 3 kali lebih besar berbanding pasien

yang mendapat perawatan dengan kortikosteroid.12

Penelitian epidemiologi terhadap 138 orang sampel yang menghidap pemfigus

vulgaris di Inggris, usia median bagi penghidap pemfigus vulgaris adalah 71 tahun dan 66%

5

adalah wanita. Insiden pemfigus vulgaris 7 kasus per sejuta orang pertahun dan terjadi

peningkatan sebesar 11% kasus pertahun. 12

Sebuah penelitian lain di beberapa pusat Rumah Sakit pendidikan di Bulgaria, Brazil,

India, Israel, Italy, Spain, dan Amerika pada sampel berjumlah 126 orang pasien pemfigus

vulgaris, didapati lesi oral pada pasien Bulgarian kurang yaitu 66% berbanding 92% pada

pasien Israel dan 83 % pada pasien Itali. Distribusi penyakit pada kulit dan membrana

mukosa sama pada semua pasien dari semua negara yaitu lesi kulit 50%, lesi yang melibatkan

membrana mukosa 23% dan lesi yang melibatkan kulit dan membrana mukosa adalah

27%.9,12

2.4 Etiologi

Pemfigus adalah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan

autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus) misalnya D-

penisilamin dan kaptopril.6,7

Pada tubuh penderita terjadi perikatan antara IgG autoantibodi dengan permukaan sel

keratinosit. Beberapa penelitian yang dilakukan dengan cara pewarnaan indirect

immunofluorescence, telah ditemukan autoantibodi di dalam serum penderita pempfigus

vulgaris dan ini membuktikan penyakit ini mempunyai kaitan dengan autoimunitas.6

Selain itu, terdapat beberapa faktor predisposisi yang dapat menjadi pencetus,

misalnya1,3,4,6,7:

1. Faktor Genetik

Umumnya berkaitan dengan HLA-DR4.

2. Faktor Psikologik

Hubungan antara sistem imun dan sistem syaraf akan meningkatkan kecenderungan

untuk mendapat kelainan psikoneural yang seterusnya dapat mempengaruhi terjadinya

6

penyakit autoimun. Beberapa penelitian dan laporan kasus menunjukkan adanya

peranan stres emosional sebagai faktor predisposisi dalam pemfigus.

3. Faktor Endokrin

Hal ini sering dihubungkan dengan adanya kaitan erat antara kehamilan dengan

penyakit autoimun demikian juga penyakit imunoblistering. Hubungan ini

memperparahkan pemfigus vulgaris selama kehamilan. Kehamilan atau kondisi

setelah melahirkan menyebabkan terjadinya herpes gestationis dan pemfigus pada

neonatal. Kondisi tersebut menyebabkan antibodi patogenik dapat melewati plasenta

menuju ke sasarannya yaitu antigen kulit pada bayi baru lahir.

4. Faktor Biologi (Ras, Umur dan Jenis Kelamin)

5. Faktor Lingkungan

Beberapa agen pencetus lain penyakit pemfigus vulgaris dapat ditemukan pada

kondisi lingkungan sekitar, seperti keterkaitan agen infeksi (virus atau bakteri). Selain

itu juga terdapat obat-obatan yang dilaporkan dapat mencetus terjadinya pemfigus

vulgaris yang dikelompokkan kepada tiga kelompok besar berdasarkan kepada

struktur kimianya yaitu obat yang mengandung radikal sulfhydryl seperti penisilamin,

mengandung phenol seperti rifampin, levodopa dan aspirin, dan obat nonthiol

nonphenol, seperti calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme

inhibitors, NSAIDS, dipiron dan glibenklamid.

2.5 Patogenesis

Lepuh pada pemfigus vulgaris akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen

pemfigus vulgaris tersebut. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat

molekul 130 kD yang terdapat pada permukaan sel keratinosit.6

Desmosom adalah suatu komponen yang memiliki fungsi meningkatkan kekuatan

mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa. Jika terjadi kerusakan

7

pada satu atau lebih desmosomal protein, maka perlekatan antara sel akan hilang yang akan

mengakibatkan terbentuknya vesikel yang bila pecah akan berubah menjadi erosi atau ulser.

Pada pemfigus vulgaris, terjadinya penumpukan antibodi klas IgG dan juga kerusakan

desmosom akibat antibodi tubuh bertindak melawan desmoglein 3 yaitu sel yang berfungsi

untuk melekatkan antara satu sel dengan sel lain. Ketika antibodi menyerang desmoglein,

hubungan interseluler akan rusak dan mengakibatkan hilangnya adhesi antara sel sehingga

terbentuk vesikel.2,6,9

Epitel oral mengandung jumlah Desmoglein 3 yang banyak sedangkan kulit

mempunyai Desmoglein 1 dan 3. Target antigen pada pemfigus vulgaris yang hanya dengan

lesi oral ialah desmoglein 3, sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit adalah desmoglein 1

dan 3. Pada kasus pemfigus vulgaris, gejala primer sering terjadi hanya pada mukosa oral.6,7

Pada penderita dengan penyakit yang aktif mempunyai antibodi subklas IgG1 dan

IgG4, tetapi yang patogenik adalah IgG4.6

2.6 Gambaran Klinis

Sekitar 50-80 % pasien pemfigus vulgaris pada mulanya ditemukan dengan lesi oral

yang tampak sebagai erosi yang bentuk ireguler terasa nyeri, mudah berdarah dan sembuhnya

lambat. Lesi rongga mulut yang sering ditemukan yaitu di bagian bukal dan labial, palatum

molle dan oropharyng dan pada fase lanjut dapat mengenai gingiva dan palatum durum.

Selain itu, daerah selaput lendir lainnya yang sering diserang adalah konjungtiva, hidung,

faring, laring, esofagus, uretra, vulva dan serviks.6,7

8

Bula pada kulit akan membesar, pecah dan meninggalkan daerah-daerah erosi yang

lebar serta nyeri yang disertai dengan pembentukan kusta dan perembesan cairan. Bau yang

menusuk dan khas akan memancar dari bulla dan serum yang merembes keluar. Jika

dilakukan penekanan yang minimal akan terjadi pembentukan lepuh atau pengelupasan kulit

yang normal (tanda Nicolsky) kulit yang erosi sembuh dengan lambat sehingga akhirnya

daerah tubuh yang terkena sangat luas, superinfeksi bakteri sering yang terjadi. Bakteri kulit

mudah mencapai bula karena bula mengalami perembesan cairan, pecah dan meninggalkan

daerah terkelupas yang terbuka terhadap lingkungan. Gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit dapat terjadi karena kehilangan cairan serta protein ketika bula mengalami ruptur.

Hipoalbuminemia lazim dijumpai jika proses mencapai kulit tubuh dan membran mukosa

yang luas. Keadaan tersebut dapat menyebabkan keadaan umum pasien memburuk.2,3,4,5,6

Tanda dan gejala pemfigus vulgaris8:

1. Kulit berlepuh

2. Bula berukuran Ø 1-10 cm, kendur dan mudah pecah

3. Nyeri pada kulit yang terkelupas dan erosi

4. Krusta bertahan lama disertai hiperpigmentasi atau hipopigmentasi setelah proses

epitelisasi

5. Tanda nikolsky (+) disebabkan adanya proses akantolisis9

6. Bau spesifik

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Biopsi kulit dapat dilakukan untuk mendapatkan diagnosis pemfigus vulgaris. Biopsi

dapat dilakukan dari hapusan pada lesi awal setelah dilakukan anastesi lokal. Pada pasien

yang hanya memiliki lesi oral, biopsi diambil pada batas aktif oleh karena lesi mudah pecah.

Hapusan tersebut kemudian diperiksa di bawah mikroskop elektron yang dapat diketahui

bahwa permulaan perubahan patologik ialah perlunakan segmen intraselular. Juga dapat

dilihat kerusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristiwa sekunder.5

Pemeriksaan sitologi (hapusan Tzank) bermanfaat untuk penunjukan sel-sel epidermal

akantolisis secara cepat dalam rongga pelepuhan. Akan tetapi, uji ini semata-mata merupakan

sebuah alat diagnostik pendahuluan, dan tidak boleh menggantikan pemeriksaan histologis

karena keratinosit akantolisis terkadang ditemukan pada berbagai vesilobullous acantholytic

atau penyakit pustular sebagai akibat dari akantolisis sekunder.3,5

Pada pemeriksaan imunologi dengan tes imunofloresensi langsung (direct

immunofluorescence) didapatkan antibodi interseluler tipe IgG dan C3. Sedangkan pada tes

imunofloresensi tidak langsung (indirect immunofluorescence) didapatkan antibodi pemfigus

10

tipe IgG. Kadar titer antibodi yang ditemukan umumnya sejajar dengan beratnya penyakit

dan akan menurun atau menghilang dengan pengobatan kortikosteroid.6

2. 8 Diagnosis Banding

1. Dermatitis herpetiformis : umumnya mengenai anak dan dewasa. Keadaan umum

penderita baik, keluhannya sangat gatal, dinding bula tegang dan berkelompok, letak

bula subepidermal sedangkan pada pemfigus vulgaris letak bula intraepidermal.

2. Pemfigoid bulosa : keadaan umum baik, dinding bula tegang terletak subepidermal,

terdapat IgG liniar.

3. Sindrom Steven-Johnson : keadaan umum sangat buruk, biasanya memberikan

kelainan-kelainan di mata, bibir dan kemaluan berupa erosi yang dalam.11

2.9 Penatalaksanaan

Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan angka kematian pemfigus vulgaris,

sehingga dianjurkan untuk memberikannya sedini mungkin segera ketika diagnosis

ditegakkan. Semakin awal pengobatan kortikosteroid dengan dosis yang adekuat, penyakit

makin mudah ditekan sehingga tercapai periode remisi lengkap.6

Biasanya perawatan dilakukan dengan pemberian steroid dalam bentuk tablet seperti

prednison. Steroid mengurangi inflamasi dengan cara menekan sistem kekebalan tubuh.

Dosis tinggi biasanya diperlukan pada peringkat pertama. Kadang-kadang ini diberikan

dengan suntikan sebagai tindakan pertama. Dosis dikurangi bila lesi melepuh telah berhenti

terbentuk. Tujuannya adalah untuk menemukan dosis terendah yang diperlukan untuk

mengendalikan gejala dimana dosis yang diperlukan bervariasi antara pasien.9,12

Kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison dan deksametason. Dosis

prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari.

Pada kasus pemfigus vulgaris berat dapat digunakan dengan dosis 3mg/kgBB sehari. Pada

dosis yang tinggi sebaiknya diberikan deksametason IM atau IV. Jika belum ada perbaikan,

11

yang berarti masih timbul lesi baru setelah 5-7 hari dengan dosis inisial, maka dosis

dinaikkan 50%. Dosis diturunkan sebanyak 10-20 mg secara bertahap setiap 5-7 hari setelah

terlihat perbaikan bergantung respon individu masing-masing.6

Sebagai contoh, bila dosis awal prednison 180 mg/hari diberikan 6 minggu dan

terjadi remisi lengkap, dosis dapat diturunkan menjadi 90 mg/hari selama 1 minggu dan

kemudian berturut-turut dosis diturunkan sebagai berikut7:

45 mg setiap hari selama 1 minggu

30 mg setiap hari selama 2 minggu

20 mg setiap hari selama 3 minggu

15 mg setiap hari selama 4 minggu

Dosis bertahan sampai kurang dari 15 mg/hari.

Oleh karena banyaknya resiko efek samping yang ditimbulkan akibat pemakaian

steroid jangka panjang, seperti kelemahan otot, osteoporosis, glaukoma, moon face atau

infeksi sekunder lain, maka alternatif lain seperti kombinasi kortikosteroid dengan

imunostatika dapat digunakan. Kombinasi obat yang dapat diberikan adalah kortikosteroid

dengan azatioprin, siklofosfamid, metrotreksat, mikofenolat mofetil, nikotinamide dan

diaminodifenilsulfon (DDS).6

Dosis azatioprin yang dapat digunakan 50-150 mg sehari atau 1-3 mg/kgBB. Efek

obat ini baru terjadi setelah 2-4minggu. Jika telah tampak perbaikan, dosis prednison

diturunkan terlebih dahulu, kemudian dosis azatioprin diturunkan bertahap. Efek sampingnya

menekan sistem hematopoietik dan bersifat hepatotoksik. Dosis siklofosfamid 50-100 mg per

hari, efek maksimumnya baru akan terlihat setelah 6 minggu. Efek samping yang dapat

timbul adalah diuria, sistisis hemoragik dan sterilitas. Sebenarnya obat ini sangat potensial,

namun jarang digunakan karena efek samping yang ditimbulkannya. Dosis metrotreksat yang

dapat digunakan 25-50 mg per minggu oral atau IM. Mikofenolat mofetil lebih efektif

12

daripada azatioprin dengan dosis 2x1 g sehari dan toksisitas minimal. Dosis DDS yang dapat

digunakan yaitu 100-300 mg sehari.6,7

Steroid topikal kadang-kadang digunakan pada kulit yang melepuh di samping

perawatan lainnya. Hal ini bertujuan untuk menjaga dosis steroid tablet agar lebih rendah.

Obat kumur steroid atau spray kadang-kadang digunakan untuk membantu merawat mulut

yang mengalami lepuhan.1,5

Selain itu pada pemfigus vulgaris juga dapat dilakukan plasmapheresis yang

merupakan suatu proses dimana plasma dikeluarkan dari darah dengan menggunakan alat

pemisah sel. Sel darah dan plasma yang sehat dikembalikan kepada pasien yang sedang

menjalani perawatan. Plasmapharesis berguna untuk membuang antibodi patogen.5

Pasien perlu diingatkan bahwa pemfigus vulgaris merupakan penyakit kronik yang

dapat terjadinya relaps. Ini bermakna, pasien pemfigus vulgaris mungkin akan mengalami

flare-up pada suatu ketika. Sebagian flare-up mungkin serius dan pasien harus segera

menemui dokter yang merawatnya agar dosis obat dinaikkan untuk sementara waktu jika

perlu. Apabila flare-up sudah terkontrol, dokter akan menurunkan kembali dosis obat.

Kadang-kadang istirahat dan menghindari faktor pencetus dapat meredakan flare-up yang

ringan.9,12

Selain itu dukungan dari segi psikologis dari ahli keluarga dan orang-orang terdekat

juga sangat perlu dan mereka tidak seharusnya menjauhkan diri karena penyakit ini bukanlah

penyakit yang menular.12

2.10 Prognosis

Beberapa kasus yang mengalami infeksi sekunder berat menyebabkan kematian.

Beberapa penyebab kematian yang sering terjadi adalah sepsis, kaheksia dan

ketidakseimbangan elektrolit. Dengan ditemukannya pengobatan kortikosteroid dan

pengembangan pengobatan pemfigus vulgaris lainnya, prognosisnya sekarang lebih baik.5,6

13

2.11 Komplikasi

Komplikasi pemfigus vulgaris yang sering terjadi adalah1,12:

1. Infeksi sekunder pada kulit

2. Dehidrasi

3. Gangguan metabolik

4. Efek samping dari pengobatan

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Acharya, M. 2012. Pemphigus Vulgaris. Available at: http://www.thehealthkick.com/pemphigus-vulgaris/ diakses 13 Januari 2013.

2. Aidia, MJ. 2011. Penyakit kulit Pemfigus Vulgaris. Available at: http://kuliahitukeren.blogspot.com/2011/01/penyakit-kulit-pemphigus-vulgaris.html diakses tanggal 13 Januari 2013.

3. Anonym, 2009. Pemfigus Vulgaris. Available at: http://infojurnals.blogspot.com/2009/10/pemfigus-vulgaris.html diakses tanggal 12 Januari 2013.

4. Anonym, 2010. Pemphigus Vulgaris Network. Available at: http://www.pemphigus.org.uk/ diakses tanggal 13 Januari 2013.

5. Berman, K. 2012. Pemphigus Vulgaris. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001885/ diakses tanggal 12 Januari 2013.

6. Djuanda,A.dkk. 2010. Pemfigus Vulgaris dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam. Jakarta: Penerbit FKUI. Hlm. 204-206.

7. Harahap, M. 2000. Pemfigus dalam: Ilmu Penyakit Kulit. EGC: Penerbit Buku Kedokteran.

8. Loveless, J. 2005. Pemphigus Vulgaris. Available at: http://dermatlas.med.jhmi.edu/image/pemphigus_vulgaris_3_050806 diakses tanggal 13 Januari 2013.

9. Mega. 2009. Vesikobulosa. Available at: http://www.scribd.com/doc/92501146/VESIKOBULOSA diakses tanggal 13 Januari 2013.

10. Santoso, TB. 2009. Pemfigus Vulgaris. Available at: http://health.detik.com/read/2009/12/01/094627/1251648/770/pemphigus-vulgaris?l993306770 diakses tanggal 12 Januari 2013.

11. Siregar, R.S.2003. Pemfigus Vulgaris dalam: Atlas Berwarna Saripati Ilmu Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC: Penerbit Buku Kedokteran. Hlm. 186-188.

12. Yunita, F. 2011. Pemfigus Vulgaris. Available at: http://www.scribd.com/doc/46658019/Pemfigus-Vulgaris-Fitri-Yunita diakses tanggal 12 Januari 2013.

15