KKD IPD

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM

SESAK NAPAS

(ASMA BRONCHIALE DAN ASMA CARDIALE)

KELOMPOK 7

ANDREAS SURYA

030.09.017

KETRAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Anamnesis

Persiapan

Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan saya dokter muda surya yang bertugas hari ini. Silahkan duduk

Bapak/Ibu. Hari ini kita akan berbincang-bincang sebentar mengenai keluhan Bapak/Ibu. Namun

sebelum itu saya lengkapi identitas Bapak/Ibu terlebih dahulu.

IDENTITAS PASIEN

Anamnesis Asma Bronchiale Asma Kardiale

Dengan Bapak/Ibu siapa? Ibu A Bapak B

Umur Bapak/Ibu? 20 tahun 50 tahun

Bapak/Ibu sudah menikah? Belum Sudah

Sekarang Bapak/Ibu tinggal

dimana?

Di grogol dok Di pluit dok

Asal Bapak/Ibu darimana? Jakarta Sumatera

Pekerjaan Bapak/Ibu sekarang? Mahasiswi Wiraswasta

KELUHAN UTAMA


Hari ini ada keluhan apa yang

membuat Bapak/Ibu datang

berobat?

Saya merasa sesak nafas Saya merasa sering sesak nafas

Sejak kapan dirasakanya? Sejak seminggu yang lalu Sudah 1 bulan belakangan ini

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sebelumnya pernah merasakan

sesak seperti sekarang?

Pernah dok, sewaktu saya

masih kecil

Belum pernah dok

Waktu pertama kali timbul

sesak kapan? Saat beraktifitas?

Biasanya saat bangun pagi tiba-

tiba saya merasa sesak, kadang-

kadang saat tidur juga sesak

Waktu pertama saat saya lari

pagi, dan saat naik tangga, baru

naik satu lantai sudah sesak

Bisa dijelaskan Bapak/Ibu rasa

sesaknya sekarang seperti apa?

Dada saya terasa berat dok,

seperti tercekik

Dada saya terasa berat dok

Timbul sesak napas perlahan-

lahan atau mendadak?

Mendadak dok, terkadang

kalau beres-beres rumah

langsung timbul gejala

Perlahan-lahan dok, makin

lama makin berat

Serangan gejalanya menetap

atau hilang timbul?

Hilang timbul Hilang timbul

Kalau Bapak/Ibu perhatikan

sesaknya pada saat menarik

atau membuang napas?

Biasanya pada membuang

napas dok

Membuang atau menarik napas

sama-sama sesak dok

Saat sesak apakah timbul suara

“ngiiiik”?

Ada dok Tidak ada dok

Ada posisi yang membuat

napas Bapak/Ibu lebih lega?

Kalau saya duduk atau

setengah berbaring jadi lebih

lega dok

Kalau saya duduk jadi

berkurang sesaknya dok

Sampai sekarang sesak

napasnya makin berat atau

tidak?

Sama saja dok Makin lama makin berat dok

Apakah sekarang Bapak/Ibu

menjadi cepat lelah?

Tidak dok Iya dok

Apakah Bapak/Ibu merasa nyeri

pada dada? Kalau ada dimana?

Menjalar atau tidak?

Tidak ada dok Ada dok, di dada sebelah kiri.

Nyerinya dari dada menjalar ke

tangan kiri dok

Ada batuk atau tidak? Jika ada

berdahak atau kering? Jika ada

dahak warnanya apa?

Ada dok, dahaknya putih

kekuningan

Tidak ada dok

Ada demam? Tidak ada dok Tidak ada dok

Apakah ada sakit kepala atau

pusing?

Tidak ada dok Ada dok

Bagian tubuh Bapak/Ibu ada

yang membengkak?

Tidak ada dok Ada dok, dibagian kaki saya

agak membengkak

Bagaimana keadaan Bapak/Ibu

sekarang?

Sekarang sesak napasnya lebih

sering timbul dok

Sesaknya makin hebat, seperti

tertindih benda berat

Alasan berobat sekarang Jadi saya simpulkan Ibu datang

karena sesak napas yang timbul

secara mendadak dengan rasa

tercekik di leher dan berat di

dada sejak 7 hari yang lalu

disertai bunyi “ngiiik” pada saat

membuang napas dan ada

batuk berdahak, sesak juga

bertambah berat ketika pagi

hari atau terpapar debu.

Jadi saya simpulkan bapak

datang karena sesak napas

yang timbul perlahan-lahan

dengan dirasa berat seperti

terdindih pada bagian dada kiri

yang menjalar hingga kebahu

dan lengan atas kiri sejak 1

bulan yang lalu diperberat saat

aktifitas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Bapak/Ibu ada riwayat alergi

terhadap makanan atau obat

sebelumnya?

Ada dok, saya alergi seafood

dan saya alergi obat penicillin

Tidak ada dok

Bapak/Ibu sudah pernah

berobat kedokter sebelumnya?

Diberikan obat?

Pernah dok, saya diberikan

obat yg dihirup, dipakai jika

saya merasa sesak

Pernah dok, saya diberi obat

nifedipin

Bapak/Ibu sedang

mengkonsumsi obat-obatan

lainnya?

Tidak ada dok Saya rutin mengkonsumsi obat-

obat anti hipertensi dok

Selain ini ada penyakit lain yang

Bapak/Ibu derita?

Tidak ada dok Saya ada riwayat darah tinggi

dok

Apakah sebelumnya Bapak/Ibu

mengalami kecelakaan?

Tidak Tidak


pernah dirawat di rumah sakit?

Tidak Tidak


pernah dioperasi?

Tidak Tidak

Apakah Bapak/Ibu ada riwayat

asma?

Ada waktu saya kecil dok Tidak ada

RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN


Sekarang Bapak/Ibu tinggal

dengan siapa?

Saya tinggal sendiri dikost Saya tinggal dirumah bersama

keluarga

Pendidikan terakhir Bapak/Ibu? Saya masih mahasiswi Saya hanya sampai S1

Apakah Bapak/Ibu

mengkonsumsi alkohol?

Tidak dok Jarang sekali dok, hanya pada

saat kumpul-kumpul saja

Apakah Bapak/Ibu merokok?

Jika iya berapa bungkus

perhari? Apakah ada orang lain

Tidak dok Saya perokok dok, dua bungkus

perhari

yang merokok disekitar anda?

Bagaimana kebiasaan makan

Bapak/Ibu?

Teratur dok, 3x sehari Tidak teratur dok, saya sibuk

dengan pekerjaan

Bagaimana kebiasaan olahraga

Bapak/Ibu?

Saya tidak ada waktu dok Belakangan ini saya mulai untuk

lari pagi setiap akhir pekan

Bagaimana pola tidur

Bapak/Ibu?

Saya kadang terbangun waktu

tidur malam karena sesak dok

Saya sering begadang untuk

mengelola usaha saya dok

Apakah ada beban pikiran atau

stres akhir-akhir ini?

Mungkin hanya ujian dan tugas

kuliah dok

Saya sering memikirkan usaha

saya dok

Apakah Bapak/Ibu sering

memeriksa kesehatan?

Jarang dok Jarang dok

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA


Maaf Pak/Bu apakah orangtua

anda masih ada? Berapa

umurnya sekarang dan

bagaimana keadaannya?

Kedua orang tua saya masih

ada dan sehat-sehat saja dok.

Ayah saya berumur 56 tahun

dan Ibu saya berumur 49 tahun

Hanya ada ibu saya berumur 71

tahun. Ayah saya meninggal

pada umur 63 tahun karena

sakit jantung

Apa ada yang mengalami hal

yang sama?

Ada dok, ibu saya mengalami

hal yang sama

Ada dok, ayah saya yang sudah

meninggal

Apakah ada penyakit seperti

darah tinggi, gula atau asma

dikeluarga?

Ibu saya ada riwayat asma dok Ayah saya ada darah tinggi dan

ibu saya ada kencing manis dok

KESIMPULAN DAN PENUTUP

Baik Bapak/Ibu dari hasil perbincangan hari ini, keluhan sesak Bapak/Ibu menurut kesimpulan

sementara saya itu dikarenakan penyakit asma bronchiale/asma cardiale. Tetapi saya harus

memastikan dengan melakukan pemeriksaan tambahan lagi berupa pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis penyakit Bapak/Ibu. Terima kasih Bapak/Ibu

atas waktu dan kerjasamanya.

PEMERIKSAAN FISIK

Persiapan

Silakan Bapak/Ibu naik ke tempat pemeriksaan. Silakan berbaring dan rileks saja. Saya akan

melakukan pemeriksaan secara menyeluruh dan akan memeriksa tanda vital Bapak/Ibu. Apabila ada

rasa tidak nyaman silakan Bapak/Ibu memberitahu saya. Sekarang saya akan mencuci tangan

sebelum memeriksa bapak/ibu. Kemudian saya akan berdiri di sebelah kanan Bapak/Ibu.

KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN FISIK Asma bronchiale Asma kardiale

Kesan sakit Pasien tampak sakit ringan-

sedang.

Pasien tampak sakit sedang.

Status gizi Status gizi baik rambut

hitam tidak merah, kulit tidak

kering tidak kusam dan tidak

keriput, mulut dan bibir tidak

kering dan pucat, lemak

subkutan cukup.

Status gizi gemuk rambut

hitam tidak merah, kulit tidak

kering tidak kusam dan tidak

keriput, mulut dan bibir tidak

kering dan pucat, lemak

subkutan lebih.

Kesadaran Compos mentis. Compos mentis.

Habitus Pasien memiliki habitus

atletikus.

Pasien memiliki habitus

piknikus.

Taksiran umur Pasien tampak sesuai dengan

umurnya sekitar 18-20 tahun.

Pasien tampak agak lebih tua

dari umurnya. Ditaksir sekitar

60 tahun.

Kelainan dalam cara berjalan Cara berjalan normal. Cara berjalan normal.

Cara duduk dan berbaring Pasien lebih senang pada

posisi duduk atau setengah

duduk.

Posisi duduk dengan posisi

emprosthotonus dengan

tubuh melengkung ke depan.

Pasien lebih senang posisi

duduk.

Suara dan cara berbicara Normal. Normal.

Keadaan pasien Pasien tampak dispnoe. Pasien tampak dispnoe dan

tampak oedem pada kedua

tungkainya.

Sikap penderita Pasien kooperatif. Pasien kooperatif.

Kondisi mental Pasien tampak optimistic. Pasien tampak khawatir.

Penampilan pasien Pasien tampak cukup rapih. Pasien tampak sedikit

berantakan, rambut kurang

tersisir rapih.

Cacat tubuh Pasien tidak ada cacat tubuh. Pasien tidak ada cacat tubuh.

TANDA VITAL


Suhu Suhu didapatkan normal

kisaran 36.5o-37.2o.

Suhu didapatkan normal

kisaran 36.5o-37.2o.

Nadi Nadi sedikit meningkat batas

atas 100 kali per menit.

Volume cukup, irama teratur.

Nadi meningkat sekitar 120

kali per menit. Volume besar-

kecil (pulsus alternans), irama

teratur.

Tekanan darah Tekanan darah normal 120/80

mmHg.

Tekanan darah meningkat

160/100 mmHg.

Pernapasan Pernapasan irama teratur

dengan frekuensi meningkat

Pernapasan irama teratur

dengan frekuensi meningkat

24 kali per menit. Pernapasan

normal thorako-abdominal.

24 kali per menit. Pernapasan

abdomino-thorakal.

KULIT


Kulit Warna sawo matang, sedikit

pucat, tidak sianosis, tidak

ikterik. Tidak ada efloresensi

yang bermakna.

Warna sawo matang, sedikit

pucat, tidak sianosis, tidak

ikterik. Tidak ada efloresensi

yang bermakna.

KELENJAR GETAH BENING


Kelenjar getah bening Tidak teraba. Tidak teraba.

Persiapan Pemeriksaan Kepala dan Leher

Baik, sekarang saya akan memeriksa bagian kepala dan leher Bapak/Ibu. Silakan berbaring dan rileks

saja. Apabila nanti ada rasa tidak nyaman silakan beritahukan saya. Sekarang saya akan mencuci

tangan sebelum memeriksa Bapak/Ibu. Saya akan berdiri di sebelah kanan bapak/ibu.

KEPALA DAN LEHER


Kepala dan leher mulai dari

inspeksi bentuk kepala hingga

kelenjar getah bening

Dalam batas normal. Dalam batas normal.

Persiapan Pemeriksaan Thorax dan Punggung

Baik, sekarang saya akan memeriksa bagian dada dan punggung Bapak/Ibu. Silakan duduk dan

mohon pakaian dibuka . Jika nanti ada perasaan tidak nyaman atau nyeri harap beritahukan ke saya.

Sekarang saya akan mencuci tangan sebelum memeriksa Bapak/Ibu. Saya akan berdiri di sebelah

kanan Bapak/Ibu.

THORAX DAN PUNGGUNG


Inspeksi bentuk dada dari

depan, samping dan belakang.

Bentuk dada dari depan

terdapat barrel chest dengan

perbandingan AP 6:7. Dari

samping tidak didapatkan

lordosis maupun kifosis. Dari

belakang tidak didapatkan

scoliosis dan gibbus.

Bentuk dada dari depan

normal oval tidak ada barrel

chest, tidak ada paralitik chest

dengan perbandingan AP 5:7.

Dari samping tidak didapatkan

lordosis maupun kifosis. Dari

belakang tidak didapatkan

scoliosis dan gibbus.

Inspeksi dinding dada warna

kulit

Warna sawo matang, tidak

kemerahan, tidak ikterik, tidak

ada efloresensi yang

bermakna, tidak ada roseola

spot, tidak ada spider navy,

tidak ada dilatasi vena.

Warna sawo matang, tidak

kemerahan, tidak ikterik, tidak

ada efloresensi yang

bermakna, tidak ada roseola

spot, tidak ada spider navy,

tidak ada dilatasi vena.

Inspeksi dinding dada tulang

dada

Tulang dada sedikit

mencembung.

Tulang dada normal

mendatar, tidak terlalu

mencembung, tidak terlalu

mencekung.

Inspeksi dinding dada tulang

iga

Tulang iga horizontal. Tulang iga normal tidak terlalu

vertical, tidak terlalu

horizontal.

Inspeksi dinding dada sela iga Sela iga melebar, tidak

didapatkan retraksi sela iga.

Sela iga normal, tidak terlalu

melebar, tidak menyempit,

tidak ditemukan adanya

retraksi sela iga.

Inspeksi pulsasi ictus cordis Ictus cordis tampak di titik ICS

V 1 cm medial midclavicularis

kiri tanpa terlihat suatu

denyut tambahan abnormal.

Ictus cordis tampak di ICS VI 2

cm lateral midclavicularis kiri

dan tidak tampak denyut

tambahan abnormal.

Inspeksi payudara, areola

mammae dan papilla

mammae

Payudara normal sepasang,

tidak tampak benjolan, ukuran

proporsional dan simetris,

areola mammae normal

sepasang dengan papillae

mammae sepasang tidak ada

secret, tidak ada retraksi

papil, tidak ada peau

d’orange.

Payudara normal sepasang,

tidak tampak benjolan, tidak

tampak membesar, areola

mammae normal sepasang

dengan papillae mammae

sepasang tidak ada secret,

tidak ada retraksi papil, tidak

ada peau d’orange.

Inspeksi dinding dada saat

bernapas

Gerakan dinding dada saat

bernapas simetris dan tidak

ada yang tertinggal.


bernapas simetris dan tidak

ada yang tertinggal.

Palpasi gerakan dinding dada

saat bernapas

Gerakan kedua dinding dada

saat bernapas teraba simetris

dan tidak ada yang tertinggal.


bernapas teraba simetris dan

tidak ada yang tertinggal.

Palpasi vocal fremitus pada

dinding dada dan punggung

Perabaan vocal fremitus pada

kedua dinding dada dan

punggung sama keras namun

melemah di kedua lapang

paru.

Perabaan vocal fremitus pada

kedua dinding dada dan

punggung sama keras.

Palpasi iktus cordis Iktus cordis teraba di ICS V 1

cm medial garis

midclavicularis kiri.

Iktus cordis teraba di ICS VI 2

cm lateral garis midclavicularis

kiri.

Palpasi thrill di keempat area

katup

Tidak teraba thrill di keempat

area katup.

Tidak teraba thrill di keempat

area katup.

Palpasi sudut angulus

subcostae

Sudut angulus subcostae lebih

dari 90o.

Sudut angulus subcostae

normal kurang dari 90o.

Perkusi secara sistematis dari

atas ke bawah,

membandingkan kanan - kiri

Perbandingan kedua lapang

paru dari kiri ke kanan

simetris hingga ICS IV dengan

suara hipersonor.

Perbandingan kedua lapang

paru dari kiri ke kanan

simetris hingga ICS IV dengan

suara sonor.

Perkusi batas paru dan hepar Batas paru dan hepar

terdapat pada ICS IV garis

midclavicularis kanan dengan

suara redup.

Batas paru dan hepar

terdapat pada ICS IV garis

midclavicularis kanan dengan

suara redup.

Perkusi peranjakan Peranjakan negative. Peranjakan positif dua jari

pemeriksa dengan bunyi

redup.

Perkusi batas paru dan

jantung kanan

Batas jantung kanan dari ICS

III hingga ICS V garis sternalis

kanan dengan suara redup.

Batas jantung kanan dari ICS

III hingga ICS V garis sternalis

kanan dengan suara redup.


lambung

Batas paru dan lambung pada

ICS VIII garis axillaris anterior

kiri dengan suara timpani.

Batas paru dan lambung pada

ICS VIII garis axillaris anterior

kiri dengan suara timpani.


jantung kiri

Batas paru dan jantung kiri

terletak di ICS V 1 cm medial

midclavicularis kiri dengan

suara redup.

Batas paru dan jantung kiri

terletak di ICS VI 2 cm lateral

garis midclavicularis kiri

dengan suara redup.

Perkusi batas jantung atas Batas atas jantung di ICS III

garis parasternalis kiri dengan

suara redup.

Batas atas jantung di ICS III

garis parasternalis kiri dengan

suara redup.

Perkusi margin of isthmus

hronig

Margin of isthmus hronig

positif sebesar 3 jari

pemeriksa atau sekitar 4 cm

dengan suara hipersonor.

Margin of isthmus hronig

positif sebesar 3 jari

pemeriksa atau sekitar 4 cm

dengan suara sonor.

Perkusi punggung

membandingkan lapang paru

kanan dan kiri dengan cara

zigzag

Perkusi punggung simetris

pada kedua lapangan paru

dengan bunyi hipersonor.

Perkusi punggung simetris

pada kedua lapangan paru

dengan bunyi sonor.

Perkusi punggung mencari

batas bawah paru kanan dan

kiri

Batas bawah paru kanan

setinggi T11 dengan suara

redup dan batas bawah paru

kiri setinggi T12 dengan suara

redup.

Batas bawah paru kanan

setinggi T10 dengan suara

redup dan batas bawah paru

kiri setinggi T11 dengan suara

redup.

Auskultasi bunyi suara napas

tracheal

Suara napas tracheal normal

dengan perbandingan

inspirasi:ekspirasi 1:3 tanpa

suara napas tambahan.

Suara napas tracheal normal

dengan perbandingan




bronchial bagian dada dan

punggung

Suara napas bronchial normal

dengan perbandingan



Suara napas bronchial normal

dengan perbandingan




subbronchial bagian dada dan

punggung

Suara napas subbronchial

normal dengan perbandingan



Suara napas subbronchial

normal dengan perbandingan




vesikuler bagian dada dan

punggung

Suara napas vesikuler

memanjang dengan

perbandingan

inspirasi:ekspirasi 3:3 dengan

suara wheezing.

Suara napas vesikuler

memanjang dengan

perbandingan

inspirasi:ekspirasi 3:3 dengan

suara wheezing dan terdengar

ronchi basah di beberapa area

paru.

Auskultasi jantung untuk

mendengar bunyi jantung I

dan II di area empat katup

Bunyi jantung I terdengar

melemah pada katup mitral

dan tricuspid. Bunyi jantung II

Bunyi jantung I terdengar

dengan intensitas lebih kuat

pada katup mitral dan

terdengar melemah pada

katup aorta dan pulmonal.

tricuspid. Bunyi jantung II

terdengar dengan intensitas

lebih kuat pada katup aorta

dan pulmonal.


mendengar bunyi jantung

tambahan dan bising jantung

Tidak terdengar adanya bunyi

jantung tambahan maupun

bising jantung.

Bunyi jantung III dan IV

terdengar jelas di bagian apex

jantung. Tidak terdengar

adanya bising jantung.


mendengar irama dan

frekuensi jantung

Irama jantung teratur dengan

frekuensi 100 kali per menit.

Irama jantung gallop dengan

frekuensi 120 kali per menit.

ABDOMEN


Abdomen dari inspeksi hingga

palpasi abdomen

Dalam batas normal. Dalam batas normal.

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH


Ekstremitas atas maupun

bawah

Dalam batas normal. Dalam batas normal kecuali

pada kedua ekstremitas

bawah tampak oedem dan

pada palpasi teraba pitting

oedem.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN Asma bronchiale Asma kardiale

Pemeriksaan darah rutin Terdapat eosinophilia. Hasil pemeriksaan normal.

Pemeriksaan EKG Terdapat sinus takikardia dan

beberapa gelombang T

terbalik di sandapan V1 dan

V2 akibat adanya strain dari

ventrikel.

Terdapat sinus takikardia.

Gelombang S dalam di V1 dan

V2. Gelombang R tinggi di V5

dan V6 menandakan

hipertrofi ventrikel kiri.

Terlihat gelombang ORS

bifasik yang tinggi di berbagai

sandapan. Terdapat deviasi

axis ke kanan.

Pemeriksaan spirometri Kapasitas inspirasi menurun

dan VEP1 65%.

Kapasitas inspirasi dan

ekspirasi menurun.

Pemeriksaan antibodi IgE Kadar IgE melebihi 100 IU. Kadar IgE normal.

Pemeriksaan rontgen foto

thorax

Terdapat gambaran paru

emfisematous dengan kedua

lapang paru hiperlucent dan

rongga thorax melebar. Sela-

sela iga melebar dan tulang

iga tampak terangkat akibat

adanya air trapping di dalam

rongga paru. Jantung tampak

normal dengan CTR 45%.

Terdapat gambaran

cardiomegaly dengan CTR

60%. Terdapat gambaran apex

jantung yang membesar dan

terbenam dalam diafragma.

Pada paru-paru terdapat

gambaran corakan

bronchovaskuler yang

meningkat dan didapatkan

gambaran inverted

moustache. Terdapat

pinggang jantung menghilang

dan pembesaran atrium

kanan lebih dari sepertiga

hemithorax kanan. Terdapat

pula gambaran inverted coma.

Pemeriksaan patch test

allergen

Tampak efloresensi eritema

dengan diameter 5 cm untuk

allergen debu dan pollen

Dalam batas normal.

tumbuhan. Tampak

efloresensi eritema dengan

diameter 2 cm untuk allergen

udang.

KESIMPULAN

Asthma bronchiale: Pemeriksaan dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik diagnostic dan

pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien Ibu A maka dapat ditegakkan diagnosis

pasti berupa asthma bronchiale derajat sedang.

Asthma cardiale: Pemeriksaan dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik diagnostic dan

pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien Bapak B maka dapat ditegakkan diagnosis

pasti berupa gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan dengan gejala asma cardiale.

KKD IPD

Documents

Transcript of KKD IPD