Kian Anak Kanker Rscm

i Universitas Indonesia

UNIVERSITAS INDONESIA

APLIKASI MODEL KONSERVASI LEVINE DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK KANKER YANG MENGALAMI MASALAH NUTRISI DI RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

JAKARTA

KARYA ILMIAH AKHIR

LINA DEWI ANGGRAENI

1006800900

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM NERS SPESIALIS ILMU KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN ANAK


DEPOK, JUNI 2013

ii Universitas Indonesia


APLIKASI MODEL KONSERVASI LEVINE DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK KANKER YANG MENGALAMI MASALAH NUTRISI DI RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

JAKARTA

KARYA ILMIAH AKHIR

Disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Ners Spesialis Keperawatan Anak

LINA DEWI ANGGRAENI

1006800900

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM NERS SPESIALIS ILMU KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN ANAK


DEPOK, JUNI 2013

v Universitas Indonesia

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME, atas berkat dan rahmatNya

yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir yang

berjudul Aplikasi Model Konservasi Levine dalam Asuhan Keperawatan pada

Anak Kanker yang Mengalami Masalah Nutrisi Di RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta

Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah memberikan

masukan, bimbingan, dukungan dan bantuannya sehingga Karya Ilmiah Akhir ini

dapat terselesaikan sesuai waktu yang telah ditentukan.

1. Ibu Nani Nurhaeni, S.Kp, M.N selaku dosen pembimbing yang telah banyak

memberikan arahan, bimbingan, masukan dan pemahaman dalam penyusunan

Karya Ilmiah Akhir ini.

2. Ibu Happy Hayati, M.Kep., Sp.Kep.An selaku pembimbing yang telah

memberikan waktu, masukan dan bimbingan dalam penyusunan Karya Ilmiah

Akhir ini.

3. Ibu dr. Endang Windiastuti, Sp. A (K) selaku penguji yang telah meluangkan

waktunya untuk memberikan arahan dan masukan.

4. Ibu Yuliana Hanaratri, MAN selaku penguji yang telah meluangkan waktunya

untuk memberikan arahan dan masukan.

5. Ibu Titi Sulastri, M.Kes selaku penguji yang telah meluangkan waktunya

untuk memberikan arahan dan masukan.

6. Ibu Dewi Irawaty, MA., PhD sebagai Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia.

7. Ibu Astuti Yuni Nursasi, S,Kp, M.N sebagai Ketua Program Studi Pasca

Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

8. Seluruh staf dan karyawan Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUPN Cipto

Mangunkusumo Jakarta yang telah memberikan bantuan yang besar dan

kerjasama yang baik selama praktik residensi I dan II

vi Universitas Indonesia

9. Seluruh dosen pengajar Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Peminatan

Keperawatan Anak yang membantu dalam pembelajaran keilmuan terkait

keperawatan anak.

10. Pihak-pihak terkait dalam Karya Ilmiah Akhir ini, yang tidak dapat penulis

sebutkan satu per satu, terimakasih atas informasi yang disampaikan.

11. Orang tua, suami dan anakku tercinta yang telah memberikan dukungan, doa,

semangat, dan kasih sayangnya sepanjang waktu.

12. Teman-teman seangkatan yang telah memberikan semangat dan kerjasamanya

selama ini.

Semoga Tuhan YME senantiasa memberikan kemudahan, rejeki, kesehatan dan

kebaikan atas segala dukungan dan bantuannya selama penyusunan Karya Ilmiah

Akhir ini. Akhir kata, penulis berharap Karya Ilmiah Akhir ini dapat bermanfaat

bagi banyak pihak.

Depok, Juni 2013

Penulis

ix Universitas Indonesia

ABSTRAK

Nama : ProgramStudi : Judul :

Lina Dewi Anggraeni Ners Spesialis Keperawatan Anak Aplikasi Model Konservasi Levine dalam Asuhan Keperawatan Pada Anak Kanker yang Mengalami Masalah Nutrisi Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

Masalah nutrisi merupakan permasalahan yang sering dihadapi oleh anak kanker. Tujuan penulisan Karya Ilmiah Akhir ini adalah memberikan gambaran pelaksanaan Praktik Residensi Keperawatan Anak kanker yang mengalami masalah nutrisi dengan mengaplikasikan Model Konservasi Levine. Dalam pencapaian kompetensi sebagai Ners Spesialis Keperawatan Anak residen telah menjalankan peran sebagai pemberi asuhan keperawatan, peran koordinasi dan kolaborasi, pembuatan keputusan etik, advocator, dan innovator. Aplikasi Model Konservasi Levine tertuang dalam lima kasus terpilih, dimana trophicognosis yang umum ditemukan adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang atau lebih dari kebutuhan tubuh. Intervensi diberikan berdasarkan empat prinsip konservasi. Hasil evaluasi terhadap trophicognosis ketidakseimbangan nutrisi menunjukkan adanya peningkatan terhadap kemampuan konservasi energi. Model Konservasi Levine dapat diterapkan pada klien anak dengan kanker yang mengalami masalah nutrisi. Pencapaian kompetensi dalam praktik residensi keperawatan anak telah memperkaya dan meningkatkan pengetahuan serta keterampilan klinis residen. Kata kunci: Anak dengan kanker; Malnutrisi; Model Konservasi Levine; Nutrisi; Overweight/obesitas

x Universitas Indonesia

ABSTRACT

Nama : Study Program : Judul :

Lina Dewi Anggraeni Specialist Pediatric Nurse Program The Application of Levine Conservation Model of Nursing Care in Children with Cancer Who Have Nutrition Problem at RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

Nutritional problem is commonly faced by children with cancer. The aim of this final assignment was to provide Nursing Practice Residency implementation of children with cancer which have nutritional problems by applying Levine Conservation Model. Competencies that had been made included providing nursing care, coordination and collaboration, ethical decision making, advocator and innovator. Levine Conservation Model was applied in five selected cases and the trophicognosis commonly found was imbalanced nutrition supply of the body needs. Interventions were given based on the four principles of conservation, that are conservation of energy, conservation of structural integrity, conservation of personal integrity, and conservation of social integrity. Evaluation of nutritional imbalance trophicognosis showed an increase in energy conservation ability. Levine Conservation Model can be applied to children with cancer who have a nutrition problem. Achievement of competence in the practice residency of nursing children have enriching and improving knowledge and clinical skills of resident. Keywords: Child with cancer; Levine Conservation Model; Malnutrition; Overweight/obesity.

xi Universitas Indonesia

DAFTAR ISI

Hal.

HALAMAN JUDUL .

HALAMAN PERSETUJUAN ..........

HALAMAN PENGESAHAN ...

KATA PENGANTAR ..

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ..

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

ABSTRAK

DAFTAR ISI .

DAFTAR SKEMA ............

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL .

DAFTAR LAMPIRAN .

BAB 1. PENDAHULUAN ..

1.1 Latar belakang .........

1.2 Tujuan ...........

1.3 Sistematika penulisan ...

BAB 2. APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN .

2.1 Gambaran kasus ....

2.2 Tinjauan teoritis ....

2.3 Integrasi Model Konservasi Levine menurut Levine dalam Proses

Keperawatan ..........

2.4 Aplikasi Teori keperawatan pada kasus terpilih ...

BAB 3. PENCAPAIAN KOMPETENSI ...

3.1 Pencapaian kompetensi dalam praktik residensi keperawatan anak .

3.2 Peran Ners Spesialis Keperawatan Anak ..

BAB 4. PEMBAHASAN .........

4.1 Penerapan Model Konservasi Levine dalam Asuhan Keperawatan pada

Anak dengan Kanker yang mengalami Masalah Nutrisi ...

ii

iii

iv

v

vii

viii

ix

xi

xiii

xiv

xv

xvi

1

1

13

13

15

15

20

52

60

103

103

108

113

113

xii Universitas Indonesia

4.2 Pencapaian kompetensi selama melakukan praktik residensi ..

BAB 5. SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan ...

2.2 Saran ..

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

136

139

139

141

xiii Universitas Indonesia

DAFTAR SKEMA

Skema 2.1 Integrasi Model Konservasi Levine dalam Proses Keperawatan

pada Anak dengan Kanker .

Skema 2.2 Integrasi Model Konservasi Levine dalam Proses Keperawatan

pada Anak dengan Limfoma Burkitt .

Skema 3.1 Kerangka Kompetensi Perawat Spesialis menurut International

Council of Nurses (ICN)

58

59

112

xiv Universitas Indonesia

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Fase Mukosistis ............................................................................ 35

xv Universitas Indonesia

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Estimasi kebutuhan kalori harian pada anak diatas 1 tahun ......... ... 28

xvi Universitas Indonesia

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Kontrak Belajar Keperawatan Klinik Khusus

Lampiran 2 Aplikasi Teori Keperawatan pada Kasus Terpilih

Lampiran 3 Proyek Inovasi

1 Universitas Indonesia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Kanker adalah suatu pertumbuhan sel yang abnormal dan berkembang secara

progresif, sehingga sel kehilangan kemampuan untuk melakukan fungsinya

dengan baik. Hal ini disebabkan karena adanya perubahan deoxyribonucleic

acid (DNA) (James & Ashwill, 2007). van Bokhorst-de van der Schueren

(2005) mengungkapkan bahwa kanker adalah suatu penyakit sistemik yang

secara langsung mempengaruhi sel dan dapat menyebar ke daerah lain. Hal ini

menyebabkan berbagai komplikasi dan hilangnya fungsi organ secara

progresif, yang pada akhirnya akan mempengaruhi status gizi. Berdasarkan

beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa kanker adalah suatu

kondisi dimana sel mengalami suatu perubahan (mutasi) dari deoxyribonucleic

acid (DNA). Perubahan tersebut mengakibatkan sel mengalami pertumbuhan

yang abnormal, progresif, dan tidak terkendali, sehingga sel tersebut

kehilangan kemampuan untuk melakukan fungsinya dengan baik. Selain itu

perkembangan penyakit ini dapat mempengaruhi status gizi penderita. Kanker

dapat menyerang bagian manapun dari anggota tubuh manusia

tanpa memandang usia dan jenis kelamin. Tidak hanya orang tua baik pria

maupun wanita, kanker juga banyak menyerang anak-anak bahkan balita.

Kanker merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak di seluruh

dunia, yang terjadi setelah anak melewati usia bayi (Hockenberry & Wilson,

2009). Data statistik resmi dari International Agency for Research on Cancer

(IARC) menyebutkan bahwa satu dari 600 anak akan menderita kanker

sebelum umur 16 tahun (Cutland, 2011). Data dunia menyebutkan bahwa,

setiap tahunnya lebih dari 175.058 anak usia nol sampai 14 tahun terdiagnosis

kanker (Globocan, 2008). Menurut American Cancer Society/ACS (2012)

insiden kanker pada anak mengalami peningkatan yang cepat sekitar 0,5%

setiap tahun, dari tahun 2004-2008.

2

Universitas Indonesia

Indonesia sebagai salah satu negara berkembang, mencatat bahwa

permasalahan kanker pada anak saat ini menjadi persoalan yang cukup besar

(Depkes RI, 2011). Menurut Globocan (2008), terdapat sekitar 7448 anak

Indonesia terdiagnosis kanker setiap tahunnya. Yayasan Onkologi Anak

Indonesia (YOAI, 2009) menyebutkan bahwa di Jakarta dan sekitarnya

dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 pasien

kanker anak per tahun. Data Rumah Sakit Umum Pendidikan Nasional

(RSUPN) Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, menunjukkan bahwa pada tahun

2012, penyakit utama anak yang dirawat adalah kanker (Departemen Ilmu

Kesehatan Anak RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2012).

Berdasarkan data dunia, jenis kanker pada anak yang terjadi pada usia 0-14

tahun, diantaranya leukemia sebesar 30%, kanker otak dan saraf sistem

sebesar 12,3%, non-Hodgkin limfoma sebesar 10,7%, tumor wilms sebesar

5,3%, Hodgkin limfoma sebesar 4,2%, kanker hati sebesar 2,1% (IARC,

2008). Jenis kanker di Indonesia yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun

diperkirakan sekitar 2,5% dari keseluruhan jenis kanker pada semua usia,

insidens leukemia sebesar 44,8%, kanker otak dan sistem saraf sebesar 9,7%,

non-Hodgkin limfoma sebesar 7,5%, dan tumor wilms sebesar 3,7% (IARC,

2008).

Kanker pada anak merupakan masalah yang cukup kompleks mengingat

penanganan (perawatan dan pengobatan) penyakit tersebut dapat memberikan

dampak terhadap aspek bio-psiko-sosio-spiritual anak. Maka penanganannya

memerlukan kerjasama multi disiplin profesi kesehatan dan salah satunya

adalah perawat. Perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan

anak dalam konteks keluarga secara holistik yang mencakup aspek bio-psiko-

sosio-spiritual guna mengurangi komplikasi dari permasalahan tersebut.

Permasalahan umum yang sering terjadi pada pasien yang dirawat di rumah

sakit adalah malnutrisi (Wiryana, 2007). Barker, Gout dan Crowe (2011) dan

Mehta et al (2013) mengungkapkan bahwa malnutrisi adalah suatu istilah yang

3


digunakan untuk menggambarkan ketidakseimbangan nutrisi baik

undernutrition (underweight) maupun overnutrition (overweight/obesitas).

European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)

mengklarifikasi definisi malnutrisi dengan menyoroti perbedaan antara

kaheksia, sarkopenia (hilangnya massa dan fungsi otot) dan malnutrisi

(underweight) (Muscaritoli et al., 2010). Kaheksia dapat didefinisikan sebagai

sindrom multifaktor yang ditandai dengan kehilangan berat badan, lemak dan

otot serta peningkatan katabolisme protein karena penyakit yang mendasari

(Muscaritoli et al., 2010; Holmes, 2011). Oleh karena itu, malnutrisi pada

pasien rawat inap merupakan kombinasi dari kaheksia dan malnutrisi

(underweight).

Menurut Mehta et al (2013) malnutrisi (underweight) adalah

ketidakseimbangan antara asupan dan kebutuhan nutrisi. Ketidakseimbangan

tersebut dapat mengakibatkan defisit energi, protein, atau mikronutrien, yang

pada akhirnya berdampak negatif terhadap pertumbuhan dan perkembangan.

Malnutrisi merupakan permasalahan yang sering ditemukan pada anak dengan

kanker, hal ini berkaitan erat dengan penyakit yang mendasarinya (kanker)

dan efek samping pengobatan (Yarbro, Wujcik, & Gobel, 2011). Akbulut

(2011), mengungkapkan malnutrisi pada anak dengan kanker dihubungkan

dengan kaheksia yang merupakan interaksi komplek dari inflamasi sitokin dan

metabolisme tubuh. Kanker kaheksia atau cancer anorexia-cachexia syndrome

(CACS) merupakan sindrom multifaktor, yang dikarakteristikkan dengan

penurunan berat badan, lemak, dan otot, serta perubahan katabolisme protein

(Holmes, 2011), menurut sumber lain berupa anoreksia, rasa cepat kenyang,

dan asthenia (kelemahan baik secara fisik maupun mental) (Akbulut, 2011).

Salah satu manifestasi kanker kaheksia adalah anoreksia. Anoreksia adalah

suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan keinginan untuk makan, yang

dapat menyebabkan berkurangnya asupan nutrisi. Beberapa hasil penelitian

menyebutkan bahwa penurunan nafsu makan terjadi akibat adanya respon tuan

rumah (host) terhadap sel kanker. Keadaan ini dapat menyebabkan perubahan

4


pada hormon (seperti leptin, ghrelin), neuropeptida, dan cytokinin (Yarbro,

Wujcik, & Gobel, 2011). Menurut Laviano et al (2008) cytokinin, termasuk

tumor necrosis factor- (TNF- ), interferon-, leukemia inhibitory factor

(LIF), interleukin 1 dan 6, dan ciliary neurotrophic factor (CNTF) memainkan

peran penting dalam pengaturan asupan nutrisi dan berat badan.

Penurunan nafsu makan juga dapat disebabkan oleh faktor psikologis seperti

depresi, cemas, nyeri, dan faktor situasional (seperti isolasi, tidak menyukai

makanan rumah sakit). Fatigue, merupakan manifestasi yang sering

dilaporkan pada penderita kanker, dan sering dihubungkan dengan penurunan

asupan nutrisi. Kondisi ini sering kali menggangu aktivitas sehari-hari dan

mungkin membatasi kemampuan klien untuk memperoleh dan menyiapkan

makan (Yarbro, Wujcik, & Gobel, 2011). Anoreksia pada anak dengan kanker

juga dapat terjadi karena adanya obstruksi mekanik di sepanjang traktus

gastrointestinal. Hal ini menyebabkan berkurangnya asupan makanan

(Sungurtekin et al, 2004).

Kanker kaheksia juga dapat disebabkan oleh perubahan metabolisme. Respon

tuan rumah (host) terhadap sel kanker dapat menyebabkan perubahan

metabolisme makronutrien (karbohidrat, protein, dan lemak). Glukosa

merupakan substansi energi untuk tubuh, yang digunakan untuk mendukung

fungsi organ vital. Pada anak dengan kanker, asupan glukosa sebagai sumber

energi menjadi kurang karena anoreksia, nausea, dan perasaan kenyang.

Asupan glukosa yang tidak adekuat, menyebabkan tubuh memproduksi

glukosa dengan melakukan glukoneogenesis, memproduksi glukosa dari

laktat, asam amino, dan asam lemak bebas. Hal ini dapat menyebabkan

resistensi sel terhadap insulin (Mantovanni et al, 2006).

Berdasarkan hasil studi yang dilakukan oleh Brinksma, Huizinga, Sulkers,

Kamp, Roodbol, dan Tissing (2012), disimpulkan bahwa malnutrisi yang

terjadi pada pasien leukemia adalah 5-10% saat diagnosis, dan 0-5% selama

pengobatan. Selain itu, disimpulkan juga bahwa malnutrisi lebih banyak

5


terjadi pada anak dengan tumor padat. Malnutrisi yang terjadi pada kasus

neuroblastoma adalah 50% pada saat diagnosis dan 20-50% selama

pengobatan, pada kasus medulloblastoma dan Primitive Neuro Ectodermal

Tumor (PNET) sebanyak 31% saat diagnosis, dan pada kasus lain berkisar

antara 0% sampai 30% pada saat diagnosis dan selama pengobatan.

Pernyataan tersebut didukung oleh Bauer, Jurgens, dan Fruhwald (2011), yang

mengungkapkan bahwa malnutrisi lebih banyak terjadi pada anak dengan

tumor padat.

Prevalensi masalah malnutrisi pada anak dengan kanker berkisar 60%, dan

berkaitan erat dengan pemberian pengobatan (Montgomery et al, 2013).

Penanganan (perawatan dan pengobatan) kanker pada anak adalah dengan

kemoterapi, operasi atau pembedahan dan radioterapi (James & Aswill, 2007)

atau gabungan antara kemoterapi dan radioterapi (Hockenberry & Wilson,

2009). Terapi yang diberikan pada pasien kanker bertujuan untuk

menyembuhkan penyakit atau memperpanjang umur, serta meningkatkan

kualitas hidup (Hockenberry & Wilson, 2009). Pengobatan kanker ini

memberikan dampak yang positif dan negatif. Dampak positif pada pemberian

kemoterapi adalah membunuh sel-sel kanker yang berkembang dengan cepat

(James & Ashwill, 2007). Dampak negatif yang akan dialami oleh pasien

diantaranya adalah penekanan sumsum tulang (neutropenia, anemia, dan

trombositopenia), fatigue/kelelahan (Ericson, 2004), mual-muntah, anoreksia,

konstipasi, diare, rambut rontok, esophagitis dan mukositis (James & Ashwill,

2007; Hockenberry & Wilson, 2009; Tomlinson & Kline, 2010).

Perubahan sensasi rasa dan bau yang dialami oleh penderita kanker,

dihubungkan dengan penggunaan beberapa agen kemoterapi, diantaranya

cisplatin, doxorubicin, carboplatin, methotrexate, 5-fluorouracil, levamisole,

dan cyclophosphamide (Bernhardson, Tisheelman, & Rutqvist, 2008). Selain

itu, agen kemoterapi juga dapat merusak sel mukosa, sensori rasa, dan reseptor

penciuman. Hal ini berkontribusi terhadap kejadian anoreksia dan penurunan

asupan nutrisi (Duggan, Watkins, & Walker, 2008). Efek samping negatif dari

6


kemoterapi yang sering ditemukan pada anak, diantaranya adalah mual dan

muntah. Mual dan muntah dapat terjadi dengan segera (akut) setelah

pemberian kemoterapi atau dalam onset lambat (Yarbro, Wujcik, & Gobel,

2011). Menurut James dan Ashwill (2007), agen kemoterapi juga dapat

menyebabkan pengelupasan (cedera) pada jaringan mukosa di sepanjang

saluran percernaan, yang dapat berkembang menjadi mukositis dan

esophagitis. Kondisi ini dapat menimbulkan rasa nyeri dan berkontribusi

terhadap penurunan asupan nutrisi.

Kemoterapi juga dapat berkontribusi terhadap kejadian konstipasi. James dan

Ashwill (2007) menjelaskan bahwa konstipasi dapat diperburuk dengan

adanya penurunan aktivitas, nyeri karena pengobatan, dan rendahnya asupan

nutrisi. Selain itu, pengeluaran feses yang keras dapat menyebabkan abrasi

pada membran mukosa rektum dan dapat meningkatkan resiko terjadinya

infeksi bakteri dalam darah. Gangguan pola eliminasi lain yang terjadi adalah

diare. Menurut Berger, Shuster, dan Von Roenn (2007) diare biasanya terjadi

dua (2) sampai 14 hari setelah pemberian kemoterapi dan disebabkan oleh

agen kemoterapi seperti fluoropyrimidine dan paclitaxel. Selain itu, diare

dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, malnutrisi,

kehilangan albumin, dan menyebabkan pengurangan dosis kemoterapi yang

pada akhirnya menyebabkan perawatan lebih lama.

Permasalahan nutrisi pada anak dengan kanker bukan hanya underweight

tetapi juga overweight/obesity. Lughetti, Bruzzi, Predieri, dan Paolucci (2012)

mengungkapkan bahwa obesitas merupakan salah satu kondisi kronis yang

mempengaruhi kesehatan di seluruh dunia dan mempengaruhi para penderita

kanker. Hal ini juga berdampak pada meningkatnya angka kesakitan dan

kematian. Obesitas sering ditemukan pada pasien dengan leukemia limfositik

akut (LLA), baik selama dan setelah kemoterapi (Orgel, 2011). Tahun pertama

pengobatan LLA merupakan periode yang paling sering dilaporkan adanya

peningkatan berat badan, terutama akhir dari fase kondolidasi (50%)

(Arguelles, Barrios, Buno, Madero, & Argente, 2000). Hal yang sama

7


diungkapkan oleh Oeffinger et al (2003), bahwa LLA memiliki prevalensi

lebih tinggi untuk mengalami obesitas (30-50%), hal ini mungkin akibat dari

pengobatan.

Faktor pengobatan yang dapat meningkatkan risiko obesitas/overweight pada

anak dengan kanker adalah penggunaan steroid dosis tinggi selama fase

induksi dan reinduksi (dalam remisi) (Sala Pencharz & Barr, 2004).

Pengobatan glukokortikoid, dalam hal ini dexamethasone merupakan salah

satu pengobatan yang penting pada anak yang menderita leukemia (Vries et

al., 2008). Dexamethasone dapat menyebabkan apoptosis dan menstimulasi

respon glukokortikoid yang merupakan indikator awal respon tubuh terhadap

kemoterapi. Selain itu, dexamethasone memberikan efek yang lebih signifikan

daripada prednisone dalam menurunkan kejadian relaps dan meningkatkan

keberhasilan terhadap pengobatan. Pengobatan glukokortikoid untuk hampir

semua kasus leukemia limfositik pada anak dapat meningkatkan asupan

energi, dan efek ini memberikan kontribusi terhadap peningkatan berat badan

yang pada akhirnya mengakibatkan obesitas/overweight (Sala, Pencharz &

Barr, 2004).

Faktor lain yang juga dapat meningkatkan risiko obesitas/overweight pada

anak dengan kanker adalah penumpukan lemak (adiposity). Miller, Lipstiz,

dan Mitnik (2010) mengungkapkan bahwa penyebab terjadinya penumpukan

lemak (adiposity) hingga saat ini belum dipahami secara jelas. Namun, teori

lain menyebutkan bahwa pengobatan glukokortikoid dapat meningkatkan

penumpukan lemak (adiposity) dengan menekan sekresi hormon pertumbuhan

(Marky, Mellander, Lannering, & Albertsson-Wikland, 1991 dalam Lughetti,

Bruzzi, Predieri & Paolucci, 2012) atau hal tersebut menyebabkan resistensi

terhadap leptin (Davies, Evans, Jones, Evans, Jenney, & Gregory, 2004).

Menurut Lughetti, Bruzzi, Predieri dan Paolucci (2012), faktor lingkungan

memberikan pengaruh terhadap peningkatan kejadian obesitas selama dan

setelah pengobatan LLA. Selama pengobatan, anak dengan kanker biasanya

mengalami perubahan aktivitas sehari-hari, seperti peningkatan asupan energi

8


dan penurunan aktivitas fisik. Penurunan aktivitas fisik disebabkan sejumlah

faktor, termasuk kapasitas latihan berkurang, penurunan fungsi motorik,

penurunan keinginan untuk melakukan kegiatan rekreasi dan over protective.

Permasalahan nutrisi baik underweight maupun obesitas/overweight yang

dialami oleh anak dengan kanker akan mempengaruhi kualitas hidupnya.

Malnutrisi yang terjadi pada anak kanker memiliki konsekuensi baik jangka

pendek maupun jangka panjang. Menurut Bauer, Jurgens, dan Fruhwald

(2011), konsekuensi malnutrisi jangka pendek yang terjadi pada anak kanker

berupa penurunan fungsi otot dan lemak tubuh, yang pada akhirnya akan

merubah komposisi tubuh, penurunan toleransi dan respon terhadap

kemoterapi, terlambatnya pengobatan, gangguan biokimia tubuh seperti

anemia dan hipoalbuminemia, serta meningkatkan risiko infeksi. Konsekuensi

malnutrisi jangka panjang meliputi gangguan pertumbuhan, gangguan

neurodevelopment, kepadatan tulang yang abnormal, penurunan kualitas hidup

dan peningkatan risiko terjadinya kanker sekunder (Bauer, Jurgens, &

Fruhwald, 2011).

Konsekuensi jangka panjang pada anak dengan leukemia yang telah

menyelesaikan terapi seringkali menjadi kekhawatiran tersendiri.

Obesitas/overweight merupakan hasil dari akumulasi lemak yang berlebihan.

Lemak yang merupakan jaringan metabolik aktif, akan memproduksi faktor

proinflammatory yang berkontribusi terhadap inflamasi vaskular. Hal ini

merupakan predisposisi pembentukan lesi vascular atherosclerotic, yang pada

akhirnya anak dengan kanker rentan terhadap premature atherosclerotic

(Miller, Lipstiz, & Mitnik, 2010). Maldonado-Alczar, Nez-Enrquez,

Garca-Ruiz, Fajardo-Gutierrez dan Meja-Arangure (2013) mengungkapkan

bahwa anak dengan kanker berisiko mengalami resistensi insulin, diabetes

melitus, hipertensi, dislipidemia dan peningkatan risiko kardiovaskular.

Menurut Butturini et al (2007) obesitas yang terjadi saat diagnosis juga

diyakini dapat memprediksi anak dengan ALL mengalami relaps.

9


Permasalahan nutrisi baik underweight maupun obesitas/overweight yang

dialami oleh anak penderita kanker harus ditangani sejak dini oleh tim

kesehatan termasuk tenaga perawat. Perawat adalah individu yang selalu

berhubungan dengan anak dan keluarga. International Council of Nurses/ICN

(2012) mengungkapkan bahwa keperawatan meliputi pemberian tindakan

keperawatan baik secara mandiri maupun kolaborasi terhadap seorang

individu tanpa membedakan usia, keluarga, kelompok dan masyarakat, sakit

atau sehat dalam semua kondisi. Perawat spesialis khususnya perawat anak

berperan untuk memberikan praktik profesional yang memiliki akuntabilitas

dengan tetap memperhatikan aspek etik dan legal (professional, ethical and

legal practice), memberikan asuhan dan manajemen asuhan keperawatan

(care provision and management), dan mengembangkan profesionalisme

untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan

(professional, personal and quality development) (ICN, 2009). Keperawatan

memiliki peran penting dalam membantu individu yang sakit atau sehat untuk

menanggapi berbagai stresor. Hal ini dilakukan untuk mencapai kesejahteraan

yang optimal dan meningkatkan kualitas hidup individu.

Ruang non infeksi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan rumah sakit

rujukan nasional yang menyediakan perawatan bagi anak dengan berbergai

penyakit non infeksi kelas III termasuk di dalamnya adalah kanker pada anak.

Berdasarkan hasil dokumentasi ruangan (Januari-Desember 2012) didapatkan

bahwa lima penyakit terbesar yang dirawat di ruang non infeksi adalah

leukemia (43,54%), retinoblastoma (18,57%), neuroblastoma (10,2%),

limfoma maligna (6,09%), dan osteosarkoma (5,51%). Hasil dokumentasi

ruangan (Januari-Maret 2013) menunjukkan bahwa leukemia limfositik akut

tetap berada pada posisi pertama sebanyak 30,9%, diikuti oleh leukemia

mieloblastik akut (11,89%), retinoblastoma (9,35%), dan kanker nasofaring,

rabdomiosarkoma, dan osteosarkoma (4,06%). Berdasarkan hasil pengamatan

yang dilakukan oleh residen pada saat praktik di ruang anak non infeksi

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (periode 18 Februari sampai dengan 10

Mei 2013), didapatkan bahwa dari pasien yang mengalami keganasan 59,61%

10


memiliki status gizi baik, 26,92% memiliki status gizi kurang, 6,15% memiliki

status gizi buruk, 5% memiliki status gizi lebih (overweight), dan 2,31%

mengalami obesitas.

Penanganan masalah nutrisi pada setiap anak dengan kanker berbeda satu

dengan lainnya. Nutrisi dan energi akan lebih banyak terpakai apabila terdapat

sel kanker dalam tubuh anak. Ketika seorang anak yang menderita kanker

tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat, maka akan terjadi ketidakseimbangan

nutrisi/energi. Berman, Snyder, Kozier, dan Erb (2009) mengungkapkan

bahwa keseimbangan energi seseorang ditentukan dengan membandingkan

antara asupan energi dan pengeluaran energi. Untuk mencapai keseimbangan

energi maka asupan dan pengeluaran energi harus seimbang. Hal ini

menekankan bahwa nutrisi yang adekuat sangat dibutuhkan untuk

mempertahankan keseimbangan energi pada anak dengan kanker yang

mengalami masalah nutrisi. Salah satu teori keperawatan yang berfokus pada

keseimbangan energi adalah Levines Conservation Model (Model Konservasi

Levine) (Alligood, 2010; Tomey & Alligood, 2010).

Parker (2005) mengungkapkan bahwa Model Konservasi Levine telah

diaplikasikan sebagai kerangka kerja dalam berbagai area praktik keperawatan

diantaranya area obstetrik, neonatologi, pediatrik, geriatrik, dan perawatan

jangka panjang. Ekman dan Ehrenberg (2002) telah menerapkan Model

Konservasi Levine terhadap pemberian asuhan keperawatan pada lansia

penderita gagal jantung kongestif yang mengalami kelelahan/fatigue. Menurut

Model Konservasi Levine (Levine, 1973 dalam Ekman & Ehrenberg, 2002),

fatigue/kelelahan merupakan manifestasi dari upaya tubuh untuk

mempertahankan dirinya sendiri, terjadi ketika pasokan energi tidak dapat

memenuhi permintaan energi. Proses ini mempengaruhi kondisi emosional

dan kesejahteraan fisik pasien dan mengancam keutuhan (wholeness).

Mefford (2004) mengembangkan dan menguji teori promosi kesehatan pada

bayi preterm berdasarkan Model Konservasi Levine, yang dapat digunakan

11


untuk memandu praktik keperawatan neonatus. Menurut Mefford (2004),

pengkajian dan intervensi keperawatan tidak hanya berfokus pada perubahan

fisiologis anak tetapi juga kebutuhan dukungan psikososial bagi keluarga. Hal

ini menunjukkan bahwa aplikasi dari praktik keperawatan yang holistik

berdasarkan pada teori keperawatan dapat membantu meningkatkan kesehatan

klien dan keluarga. Gregory (2008) menemukan bahwa necrotizing

enterocolitis/NEC berkembang pada bayi prematur yang tidak mendapatkan

nutrisi enteral (ASI). Hal tersebut juga dapat disebabkan karena meningkatnya

kebutuhan oksigenasi yang digunakan untuk mempertahankan organ vital lain,

sehingga proses oksigenasi pada saluran pencernaan tidak terpenuhi. Model

Konservasi Levine diharapkan juga mampu dijadikan sebagai panduan dalam

pemberian asuhan keperawatan pada anak penderita kanker yang mengalami

masalah dalam menjaga keseimbangan energi, gangguan pada integritas

struktural, integritas personal, maupun integritas sosial.

Model Konservasi Levine mendeskripsikan tentang cara yang kompleks yang

memungkinkan individu (anak) untuk melanjutkan fungsi meskipun

dihadapkan pada tantangan/hambatan yang sangat berat (Levine, 1990 dalam

Parker, 2005). Model Konservasi Levine memandu perawat untuk fokus pada

pengaruh dan tanggapan individu sesuai tingkat organismik. Perawat

diharapkan mampu menyelesaikan tujuan model melalui prinsip konservasi

energi, struktur, integritas personal dan sosial (Levine, 1967 dalam Tomey &

Alligood, 2010). Prinsip-prinsip tersebut merupakan sarana untuk menilai

apakah anak cukup memiliki bekal untuk melakukan proses adaptasi

(Alligood, 2010; Tomey & Alligood, 2010).

Model Konservasi Levine mengidentifikasi tiga (3) konsep penting dalam

penggunaan konsep modelnya yaitu adaptasi (adaptation), keutuhan

(wholeness), dan konservasi (conservation). Adaptasi adalah suatu proses

perubahan, dimana individu mampu mempertahankan integritas dalam realitas

lingkungan tertentu (Levine, 1973 dalam Tomey & Alligood, 2010).

Kemampuan adaptasi setiap individu berbeda-beda menurut waktu (histority),

12


karakter individu (specifity), dan tingkat kemampuan adaptasi (redundancy)

(Levine 1991, dalam Tomey & Alligood, 2010). Hasil akhir dari adaptasi

(proses perubahan) adalah konservasi. Konservasi bertujuan untuk memelihara

keutuhan dan keseimbangan yang terdapat pada diri individu tersebut (Levine,

1973 dalam Mock et al, 2007). Keutuhan (wholeness) menjadi ada ketika

interaksi atau adaptasi terjadi secara terus-menerus (konstan) antara organisme

dengan lingkungannya (Levine, 1991 dalam Tomey & Alligood, 2010).

Prinsip konservasi yang mendasari model ini adalah konservasi energi,

konservasi integritas struktural, konservasi integritas personal dan konservasi

integritas sosial (Levine 1989 dalam Mock et al, 2007). Selama konservasi ini,

diharapkan individu (anak) dapat menghadapi rintangan/hambatan,

beradaptasi, dan mempertahankan keunikannya. Ketika tantangan lingkungan

terjadi, seperti dalam kasus kanker dan pengobatannya, anak memulai proses

multidimensional adaptasi untuk mempertahankan hidup dan melestarikan

adaptasi. Diagnosis kanker dan pengobatannya (pembedahan, kemoterapi dan

radioterapi) menghasilkan perubahan lingkungan biokimia (ancaman terhadap

integritas struktural) dan menciptakan tekanan psikososial yang berkaitan

dengan kelangsungan hidup dan kualitas hidup (ancaman terhadap integritas

personal dan sosial).

Levine mempercayai bahwa perawatan yang berorientasi pada pasien (patient

center care) adalah pelayanan keperawatan yang bersifat individual

(individualized nursing care) (Levine, 1973 dalam Parker, 2005). Perawat

dapat membantu individu beradaptasi demi mempertahankan keunikan

individu tersebut. Hal ini dilakukan dengan serangkaian tahapan proses

keperawatan. Menurut Levine proses keperawatan dilakukan dengan

menggunakan pemikiran kritis, diantaranya melakukan pengkajian

(mengumpulkan data melalui wawancara dan observasi), trophicognosis

(menyimpulkan fakta dan menentukan sebuah keputusan mengenai bantuan

yang dibutuhkan pasien). Tahap selanjutnya adalah melakukan hipotesis

13


(rencana keperawatan), melakukan intervensi keperawatan dan evaluasi

keperawatan (Alligood, 2010).

Berdasarkan uraian diatas, residen merasa tertarik untuk mengaplikasikan dan

menganalisis asuhan keperawatan pada anak kanker yang mengalami masalah

nutrisi dengan menggunakan pendekatan Levines Conservation Model

(Model Konservasi Levine).

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum

Memberikan gambaran aplikasi Model Konservasi menurut Levine dalam

asuhan keperawatan pada anak penderita kanker yang mengalami masalah

nutrisi.

1.2.2 Tujuan Khusus 1.2.2.1 Memberikan gambaran asuhan keperawatan pada anak kanker yang

mengalami masalah nutrisi dengan menggunakan pendekatan Model

Konservasi Levine.

1.2.2.2 Memberikan uraian analisis terhadap asuhan keperawatan yang diberikan

pada anak penderita kanker yang mengalami masalah nutrisi dengan

menggunakan pendekatan Model Konservasi Levine.

1.2.2.3 Memberikan gambaran pencapaian kompetensi dalam praktik spesialis

keperawatan anak dan peran perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan secara profesional dengan memperhatikan aspek etik dan

legal.

1.3 Sistematika penulisan Karya Ilmiah Akhir (KIA) ini terdiri dari lima (5) bab, yang terdiri dari: Bab

satu (1), merupakan pendahuluan yang membahas latar belakang, tujuan, dan

sistematika penulisan karya ilmiah akhir ini. Bab dua (2) menguraikan aplikasi

teori keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak yang

mengalami masalah nutrisi, yang meliputi uraian mengenai gambaran kasus,

14


tinjauan teori, integrasi teori dan konsep keperawatan dalam proses asuhan

keperawatan dan aplikasi teori keperawatan pada kasus terpilih. Bab tiga (3),

menguraikan pencapaian kompetensi praktik residensi keperawatan anak dan

peran perawat anak dalam pemberian asuhan keperawatan. Bab empat (4),

memaparkan analisis penerapan Model Konservasi menurut Levine dalam

asuhan keperawatan pada anak dengan masalah nutrisi dan pencapaian target

kompetensi. Bab terakhir adalah bab lima (5), yang berisi simpulan dan saran

dari seluruh proses penulisan karya ilmiah akhir (KIA).

15 Universitas Indonesia

BAB 2

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA PRAKTIK

RESIDENSI KEPERAWATAN ANAK

Bab 2 ini menguraikan gambaran kasus yang dikelola residen selama melakukan

praktik residensi keperawatan anak lanjut I dan II di RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo. Gambaran kasus ini merupakan kasus terpilih pada anak dengan

kanker yang mengalami masalah nutrisi, yang terdiri dari satu kasus dengan

masalah nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh dan empat kasus dengan masalah

nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. Pada bab ini juga akan diuraikan mengenai

tinjauan teoritis terkait dengan kasus yang dipilih, integrasi teori dan konsep

keperawatan dalam proses keperawatan, dan aplikasi teori keperawatan pada

kasus terpilih.

2.1 Gambaran kasus 2.1.1 Kasus 1

An. M. S, usia 3 tahun, jenis kelamin laki-laki, masuk ke RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo pada tanggal 28 Agustus 2012 dengan diagnosis medis

tumor suprasella dan keluhan utama sesak nafas. Pada saat dilakukan

pengkajian (18/09/2012), klien memasuki hari perawatan ke-22. Ibu

mengatakan sesak nafas, batuk, dan pilek pada anaknya sudah berkurang,

Kesadaran kompos mentis (CM), tampak lemah, suhu 36,9oC/axilla,

frekuensi nadi 120x/menit, tekanan darah 100/60mmHg, dan frekuensi

pernafasan 42x/menit. Hasil pemeriksaan darah lengkap/DPL (16/09/2012):

hemoglobin 10,9gr/dl dan hematokrit 33,3%, Hasil pemeriksaan hitung jenis

didapatkan: eosinofil 3,4%, neutrofil 42,9%, dan limfosit 51,3%. Ibu juga

mengatakan anaknya mengalami kelemahan pada kedua ekstremitas bawah

dan ekstremitas atas sebelah kiri dan air kencingnya banyak sekali. Saat ini,

ibu mengatakan anaknya masih malas untuk makan dan minum, serta klien

terpasang Nasogastric Tube/NGT. Berat badan saat ini: 10,5 kg, tinggi

badan 92 cm, lingkar lengan atas 10,5 cm, terdapat iga gambang, wasting,

dan baggy pants. Kebutuhan kalori klien adalah 1625 kkal.

16


Masalah keperawatan yang muncul pada anak M. S adalah ketidakefektifan

bersihan jalan nafas, ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan,

risiko kekurangan volume cairan dan ketidakseimbangan elektrolit,

hambatan mobilitas fisik, risiko keterlambatan pertumbuhan dan

perkembangan, dan risiko cedera akibat profil darah abnormal. Intervensi

keperawatan yang telah dilakukan, diantaranya: memantau tolerasi nutrisi

per oral dan NGT, memberikan posisi semifowler pada klien, memberikan

cairan secara adekuat, kolaborasi dalam pemenuhan nutrisi, pemberian

antibiotik, transfusi, dan pemeriksaan laboratorium secara berkala.

Hasil evaluasi setelah dilakukan intervensi selama 15 hari adalah masalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas, keterbatasan aktivitas teratasi, diare

dan hipertermi teratasi. Pemenuhan nutrisi adekuat, masalah risiko

kekurangan volume cairan dan elektrolit tidak terjadi, pertumbuhan dan

perkembangan klien dapat dipertahankan, dan risiko cidera akibat profil

darah abnormal (penurunan kadar hemoglobin) tidak terjadi.

2.1.2 Kasus 2 An. S. N, usia 3 tahun 1 bulan, jenis kelamin perempuan masuk ke RSUPN

Dr. Cipto Mangunkusumo pada tanggal 01/09/2012 dengan diagnosis medis

Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) L1 B-lineage. Klien memiliki riwayat

putus berobat setelah kemoterapi yang pertama. Klien mendapatkan

perawatan di PICU selama 19 hari, dan pengkajian dilakukan pada tanggal

24/09/2012 (perawatan hari ke 24). Kesadaran CM, suhu 36,9oC/axilla,

frekuensi nadi 100x/menit, kuat, regular, frekuensi pernafasan 28x/menit,

teratur, dan tekanan darah 100/66 mmHg. Ibu mengatakan anak banyak

minum, banyak kencing, dan sering mengalami mimisan jika anak

menangis. Klien jarang bermain dengan teman sebayanya, klien lebih suka

menonton televisi dan bermain boneka bersama ibu dan ayahnya.

Ibu juga mengatakan nafsu makan anaknya meningkat, berat badan saat ini

14 kg, tinggi badan 82cm, dan lingkar perut 57cm, dan tampak moonface.

17


Kebutuhan kalori klien 1500 didapatkan secara enteral yakni dalam bentuk

makan biasa. Hasil pemeriksaan darah lengkap (24/09/2012): prokalsitonin

1,17 mg/ml, hemoglobin 8,5 gr/dl, hematokrit 25,5%, leukosit 880/L,

trombosit: 40.000/L, dan eritrosit: 2.97 juta/L. Kadar absolute neutrofil

count (ANC) adalah 0 sel/mikroliter.

Masalah keperawatan utama pada klien S. N adalah ketidakseimbangan

nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, risiko syok hipovolemik, risiko cedera

akibat profil darah abnormal, dan risiko infeksi. Intervensi keperawatan

yang telah dilakukan adalah memberikan cairan secara adekuat, melakukan

dan mengajarkan hand hygiene pada keluarga, memberikan edukasi kepada

orang tua mengenai obesitas pada anak dengan kanker, dan kolaborasi dalam

pemberian antibiotik, transfusi, dan pemeriksaan laboratorium.


risiko syok hipovolemik, risiko cedera (perdarahan akibat trombositopenia

dan penyebaran infeksi akibat leukopenia) tidak terjadi. Pada masalah

ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, menunjukkan klien

masih mengalami obesitas dan berat badan tidak mengalami penurunan,

namun orang tua sudah mengerti mengenai obesitas pada anaknya.

2.1.3 Kasus 3 An. F. R, usia 3 tahun 5 bulan, jenis kelamin laki-laki masuk ke RSUPN Dr.

Cipto Mangunkusumo pada tanggal 18 Februari 2013 dengan diagnosis

medis LLA. Hasil Bone Marrow Puncture/BMP (06 Pebruari 2013)

menyatakan hiperaktif enteropoetik. Pengkajian dilakukan pada tanggal 25

Pebruari 2013 (perawatan hari ke 8). Kesadaran apatis somnolen, suhu

36,7oC/axilla, frekuensi nadi 104x/menit, frekuensi nafas 28x/menit,

tekanan darah 90/50 mmHg. Hasil DPL (14/02/2013) didapatkan

hemoglobin 9,5g/dL, hematokrit 31,0%, eritrosit: 3.65x106, MCHC:

30,6g/dL, eosinofil 0.1%, Monosit 12.5%, dan kreatinin darah 0.20mg/dL.

Saat ini berat badan klien F. R 11,315 kg, tinggi badan 89 cm, terpasang

18


NGT di nasar sinistra, bibir tampak kering, pecah-pecah, dan terdapat

mukositis oral. Kebutuhan kalori klien F. R adalah 1200 kkal. Klien

mengalami diare sejak dua hari yang lalu, bab 5x/hari, konsistensi cair,

warna kuning, dan terdapat ampas.

Masalah keperawatan An. F.R adalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang

dari kebutuhan tubuh, risiko cedera akibat profil darah abnormal, risiko

kekurangan volume cairan dan ketidakseimbangan elektrolit, diare, dan

kerusakan membran mukosa oral. Intervensi keperawatan yang telah

dilakukan adalah memantau tolerasi nutrisi per NGT, melakukan perawatan

mulut, memberikan cairan secara adekuat, memonitor balance cairan

(asupan dan keluaran), kolaborasi dalam pemberian pemenuhan nutrisi,

cairan pengganti, antibiotik, transfusi, dan pemeriksaan laboratorium.


ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi, risiko

cedera akibat profil darah abnormal (penurunan kadar hemoglobin) tidak

terjadi, risiko kekurangan volume cairan dan ketidakseimbangan elektrolit

berganti menjadi kekurangan volume cairan dan telah dapat diatasi. Masalah

diare telah teratasi dan kerusakan membran mukosa oral telah teratasi

sebagian.

2.1.4 Kasus 4 An. M. S. A, usia 5 tahun 6 bulan, jenis kelamin laki-laki dengan diagnosis

medis Tumor mandibula ec tersangka tumor osteoid, anemia, dan gizi buruk

marasmik. Saat dilakukan pengkajian (25 Maret 2013), klien memasuki

perawatan hari ke 8. Kesadaran CM, suhu 37.3oC/axilla, frekuensi nadi

105x/menit, frekuensi nafas 36x/menit, dan tekanan darah 88/55 mmHg.

Pada klien tampak benjolan di sub mandibula sinistra, mendorong lidah ke

bagian dalam sebelah kanan, berukuran 12 x 13 x 10 cm, massa teraba keras

dan padat. Klien mengalami hipersalivasi bercampur dengan pus, dan

berbau, didaerah sebelah kiri mulut tampak kemerahan seperti inflamasi, dan

19


terdapat nyeri tekan (skala nyeri 3). Saat ini berat badan klien M. S. A 14,6

kg, tinggi badan 110 cm, dan lingkar lengan atas 11,2 cm, terdapat iga

gambang dan wasting. Kebutuhan kalori klien M.S.A adalah 1400 kkal yang

didapatkan dari nutrisi enteral yaitu F100 8 x 175 ml. Hasil pemeriksaan

darah lengkap (24 Maret 2013) didapatkan hemoglobin 11,5 gr/dl,

hemotokrit 37%, leukosit: 16320/l, albumin: 3,31gr/dl.

Masalah keperawatan utama pada klien M.S.A adalah ketidakseimbangan

nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, nyeri, kerusakan membran mukosa

mulut, risiko infeksi, ketidakefektifan bersihan jalan nafas, dan cemas.

Intervensi keperawatan yang telah dilakukan adalah memantau tolerasi

nutrisi per NGT, melakukan perawatan mulut, memberikan cairan secara

adekuat, mengkaji tingkat nyeri, mengajarkan teknik relaksasi: menarik

nafas dalam, memonitor balance cairan (intake dan output), melakukan dan

mengajarkan hand hygiene pada keluarga, menjelaskan kepada orang tua

kondisi anaknya dan kolaborasi dalam pemberian pemenuhan nutrisi sesuai

kondisi klien, antibiotik, inhalasi, dan pemeriksaan laboratorium. Hasil

evaluasi setelah dilakukan intervensi selama 17 hari adalah masalah

ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi. Masalah

kerusakan membran mukosa mulut, nyeri, cemas dan bersihan jalan nafas

teratasi.

2.1.5 Kasus 5 An. D.P.A, usia 10 bulan, jenis kelamin laki-laki dengan diagnosis medis

acute limfoblastic leukemia-high risk (ALL-HR). Pengkajian dilakukan saat

klien masuk RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (02 Mei 2013), klien masuk

untuk kemoterapi fase konsolidasi. Kesadaran CM, suhu 38oC/axilla,

frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, dan tekanan darah

84/63 mmHg. Saat ini klien mengalami mual, batuk, pilek, terdapat sekret

berwarna putih, dan demam. Berat badan 6,3 kg, panjang badan 68 cm.

Kebutuhan kalori anak D.P.A adalah 650 kkal yang didapatkan dari makan

lunak BS 3x (450 kkal) dan SF 5x60 ml (200 kkal). Hasil DPL (02/05/2013)

20


didapatkan hemoglobin 10,4 gr/dL, hematokrit 31,6%, dan leukosit

13440/l. Hasil pemeriksaan hitung jenis didapatkan data sebagai berikut:

basofil 2,5%, netrofil 23,4% limfosit 54,5%, dan monosit 17,7%. Hasil

aspirasi sumsum tulang (22/04/2013) menyimpulkan gambaran sumsum

tulang dapat sesuai dengan remisi.

Masalah keperawatan yang muncul adalah ketidakefektifan bersihan jalan

nafas, ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, risiko

kerusakan membran mukosa mulut, kerusakan integritas kulit, hipertermi,

dan cemas. Intervensi keperawatan yang telah dilakukan adalah memantau,

melakukan perawatan mulut, memberikan cairan secara adekuat, memonitor

balance cairan (asupan dan keluaran), memberikan kompres hangat,

mengajarkan keluarga cara melakukan perawatan mulut, menjelaskan

kepada orang tua mengenai kondisi klien dan kolaborasi dalam pemberian

pemenuhan nutrisi, antipiretik, antibiotik, dan pemeriksaan laboratorium.


ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi. Masalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas, kerusakan integritas kulit, cemas dan

hipertermi teratasi. Risiko infeksi dan risiko kerusakan membran mukosa

mulut tidak terjadi.

2.2 Tinjauan teoritis 2.2.1 Konsep Kanker

Menurut National Cancer Institute/NCI (2012) kanker merupakan suatu

kondisi di mana sel telah kehilangan kendali terhadap mekanisme

normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang abnormal, penyakit ini

dapat menyebar melalui sistem peredaran darah dan limfe. Kanker adalah

suatu penyakit sistemik yang secara langsung mempengaruhi sel dan dapat

menyebar ke daerah lain. Hal ini menyebabkan berbagai komplikasi dan

hilangnya fungsi organ secara progresif, yang pada akhirnya akan

mempengaruhi status gizi (van Bokhorst-de van der Schueren, 2005).

21


2.2.1.1 Kanker pada anak

Kanker yang berkembang pada anak berbeda dengan kanker pada orang

dewasa. Menurut Bowden dan Greenberg (2010) kanker pada anak

seringkali muncul dari lapisan embrionik mesodermal. Sel-sel ini akan

tumbuh menjadi jaringan ikat, otot, tulang, tulang rawan ginjal, organ

seksual, darah, pembuluh darah dan limfe, serta organ limfoid. Dimana,

92% kanker pada anak seperti sarkoma, leukemia, dan limfoma

berkembang dari jaringan embrional primitif. Sisanya 8% timbul dari

jaringan neuroektodermal dan berkembang menjadi tumor central nervous

system atau CNS. Kanker epitelial cukup jarang ditemukan pada anak di

bawah usia 15 tahun. Tumor yang berasal dari jaringan mesoektodermal

dan neuroektodermal terletak lebih dalam dibandingkan dengan tumor

epithelial, dan sulit dideteksi hingga tumor tersebut membesar (Bowden &

Greenberg, 2010). Hampir 80% kanker pada anak, telah terjadi metastasis

jauh (penyebaran) pada saat diagnosis (Ruccione, 2002). Kanker pada

anak berbeda-beda berdasarkan jenis histologi, letak/lokasi penyakit, ras,

jenis kelamin, dan usia (NCI, 2012).

Insiden kanker pada anak belum diketahui dengan jelas, namun

diperkirakan akan terus meningkat setiap tahunnnya. Statistik resmi dari

International Agency for Research on Cancer (IARC) menyebutkan

bahwa satu dari 600 anak akan menderita kanker sebelum umur 16 tahun

(Cutland, 2011). Jenis kanker pada anak yang terjadi pada usia 0-14 tahun,

diantaranya leukemia sebesar 30%, kanker otak dan saraf sistem sebesar

12,3%, non-Hodgkin limfoma sebesar 10,7%, tumor wilms sebesar 5,3%,

Hodgkin limfoma sebesar 4,2%, kanker hati sebesar 2,1% (IARC, 2008).

2.2.1.2 Etiologi dan Patofisiologi kanker pada anak

Sampai saai ini penyebab kanker pada anak belum dapat dipastikan (James

& Ashwill, 2007; Pillitteri, 2010), namun kanker dapat dicetuskan oleh

berbagai faktor yang memicu terjadinya karsinogenesis (proses

pembentukan kanker). Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah genetik

meliputi abnormalitas kromosom (Gurney & Bondy, 2004), dan penurunan

22


sistem imun. Zat karsinogenik seperti radiasi, iritasi fisik, dan iritasi kimia

berkontribusi terhadap perkembangan kanker. Beberapa jenis kanker pada

anak terjadi sebelum anak berusia 5 tahun, hal ini menekankan bahwa

faktor lingkungan memiliki kontribusi yang kecil terhadap perkembangan

sel kanker (Bowden & Greenberg, 2010; Pillitteri, 2010).

Kurt et al. (2008) mengungkapkan bahwa kanker pada anak juga terkait

dengan faktor genetik. Beberapa kelainan genetik disebabkan oleh

penyusunan ulang kromosom yang mengakibatkan translokasi berupa

delesi dan duplikasi sekelompok gen. Proses ini merupakan tahap awal

terjadinya kanker. Pillitteri (2010) menjelaskan bahwa agen karsinogenik

dan herediter secara bersamaan mengubah sifat sel dari sel normal menjadi

sel kanker (transformasi). Tahap yang digunakan untuk mengubah sifat sel

tersebut, diantaranya adalah tahap inisiasi, promosi, dan progresi. Pada

tahap inisiasi, transformasi sel dihasilkan dari interaksi kimia, radiasi, atau

virus dengan sel DNA. Tahap kedua adalah tahap promosi, dimana sel

mulai berkembang biak dan menghindari mekanisme yang ditetapkan guna

melindungi tubuh dari pertumbuhan dan penyebaran sel-sel tersebut.

Selanjutnya tahap ketiga adalah progresi, dimana sel-sel tumor bergabung

dan tumbuh menjadi neoplasma yang sepenuhnya ganas (Mahan, Escott-

Stump, & Raymond, 2012).

Hipotesis yang lebih kontroversial berpendapat bahwa kanker berkembang

sebagai akibat dari kegagalan sistem kekebalan tubuh untuk membedakan

antara sel normal dan abnormal (James & Ashwill, 2007). Pernyataan ini

didukung oleh teori oncogenic virus, yang memiliki kemampuan untuk

merubah struktur dari DNA atau RNA dalam sel. Virus RNA tipe C

mungkin berperan terhadap kejadian leukemia dan EpsteinBarr virus

(virus DNA) dihubungkan dengan kejadian lymphoma burkitt. Fakta

tersebut menyatakan bahwa defisiensi kekebalan tubuh akan meningkatkan

pertumbuhan sel kanker (Pillitteri, 2010). Ketika pengawasan terhadap

23


virus dan sel abnormal hilang, virus akan menginvasi dan sel abnormal

akan berkembang secara bebas.

2.2.1.3 Tanda dan gejala kanker pada anak

Kanker pada anak sulit untuk didiagnosis sehingga dibutuhkan kepekaan

pemberi layanan kesehatan dalam mengenali manifestasi klinis yang

muncul. Sulitnya mengenali manifestasi klinis dan diagnosis kanker

disebabkan karena gejala yang muncul hampir sama dengan gejala

penyakit pada umumnya (Bowden & Greenberg, 2010). Tanda dan gejala

kanker dipengaruhi oleh tipe atau jenis kanker, penyebaran penyakit, dan

usia anak (James & Ashwill, 2007).

Bowden dan Greenberg (2010) menjelaskan beberapa tanda dan gejala

yang muncul pada anak dengan kanker, diantaranya adalah 1) gejala

kompresi, infiltrasi, atau obstruksi yang disebabkan oleh tumor (seperti

nyeri tulang dan abdomen); 2) perubahan produksi sel darah merah

(penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, atau trombosit); 3)

adanya sekresi subtansi dari sel tumor yang mempengaruhi fungsi organ

normal; dan 4) adanya perubahan metabolik, elektrolit, hormonal, atau

imunologis yang disebabkan oleh metabolisme sel tumor atau kematian

sel.

James dan Ashwill (2007) membagi tanda dan gejala utama yang muncul

pada anak dengan kanker, yaitu tanda-tanda yang jelas dan manifestasi

klinis yang terselubung. Tanda-tanda yang jelas (overt signs), diantaranya

terdapat massa; purpura; pucat; kehilangan berat badan; muntah di pagi

hari; demam yang berulang dan terus-menerus. Manifestasi klinis yang

terselubung, diantaranya nyeri tulang; sakit kepala; lymphadenopathy;

perubahan keseimbangan, gaya berjalan, dan kepribadian; kelelahan atau

fatique; dan malaise.

24


2.2.1.4 Penatalaksanaan kanker pada anak

Terapi untuk anak dengan kanker berfokus pada tindakan membunuh

pertumbuhan sel-sel abnormal sekaligus melindungi sel-sel di sekitarnya

yang normal. Menurut James dan Aswill (2007) penatalaksaan atau terapi

modalitas primer pada anak dengan kanker terdiri dari kemoterapi,

pembedahan, dan radioterapi. Selain itu, supportive care penting dilakukan

dengan tujuan untuk meminimalkan efek samping dan hasil akhir yang

merugikan yang merugikan dari pengobatan kanker (Bowden &

Greenberg, 2010).

Menurut Tomlinson dan Kline (2010) radioterapi adalah penggunaan ion

radiasi untuk mengobati penyakit keganasan. Pengobatan radioterapi

bertujuan untuk mencapai pengendalian tumor secara lokal dan

meminimalkan efek jangka panjang. Radioterapi menyebabkan kerusakan

sel-sel, terutama kerusakan pada DNA, dengan cara menghambat

pembelahan dan pertumbuhan sel (Pillitteri, 2010). Selain efek terapeutik,

radioterapi juga memiliki efek samping baik jangka pendek maupun

jangka panjang. Efek jangka pendek diantaranya adalah anoreksia, mual,

muntah, kelelahan/fatique dan reaksi kulit seperti eritema (James &

Ashwill, 2007).

Radioterapi dapat membahayakan sel-sel normal di area sekitar tumor. Hal

ini tentu saja akan berdampak pada organ sekitar karena semua radiasi

memancarkan energi radiasi, baik dalam bentuk gelombang maupun

partikel. Menurut Pillitteri (2010) pemberian radioterapi memiliki efek

jangka panjang, diantaranya adalah efek terhadap tulang (pertumbuhan

tulang yang tidak simetris); hormon (disfungsi tiroid, hipotalamus, dan

kelenjar pituitary); sistem nervus (letargi, rasa kantuk yang mendalam dan

kejang); dan selanjutnya adalah efek terhadap organ dada (pneumonitis

dan fibrosis pulmonari serta terjadi penebalan pericardium) dan perut

(malabsorpsi kronik, penurunan fungsi hati dan ginjal).

25


Pembedahan merupakan penatalaksanaan utama pada anak dengan tumor

padat. Menurut Bowden dan Greenberg (2010) pembedahan merupakan

terapi definitive pada sebagian panderita kanker anak dan tujuan utama

pembedahan adalah membuang semua penyakit keganasan yang terlihat,

dengan tetap mempertahankan dan memulihkan fungsi tubuh normal.

Pembedahan juga dapat digunakan untuk mendiagnosa suatu penyakit

yaitu dengan tindakan biopsi. Tehnik pembedahan yang dilakukan pada

anak dengan kanker meliputi biopsi dan debulking yaitu pengangkatan

massa tumor ketika tidak mungkin untuk diangkat seluruhnya (James &

Ashwill, 2007). Pada umumnya pembedahan dilakukan pada penderita

dengan tumor primer yang masih dini, karena penatalaksanaan ini

berpotensi untuk meningkatkan kualitas hidup klien (Catane, Cherny,

Klohe, Tanneberger, & Schrijvers, 2006).

Penatalaksanaan selanjutnya adalah kemoterapi. Kemoterapi adalah terapi

pengobatan yang bersifat toksik yang mampu mencegah terjadinya

pembelahan dan penyebaran sel kanker (Tomlinson & Kline, 2010). Saat

ini pemberian kemoterapi pada kanker anak mempunyai peranan yang

sangat penting, karena telah berhasil meningkatkan angka kesembuhan

(Permono et al., 2010). Menurut Bowden dan Greenberg (2010)

penatalaksanaan kemoterapi merupakan penatalaksanaan atau pengobatan

yang sangat efektif terutama pada kasus leukemia. Tidak hanya pada kasus

hemato-onkologi, kemoterapi juga dapat digunakan untuk pengobatan

tumor padat (Catane, Cherny, Klohe, Tanneberger, & Schrijvers, 2006).

Kemoterapi dapat diberikan baik secara oral, intravena, intramuskular,

subkutan, maupun intratekal. Agen kemoterapi yang biasanya diberikan

yaitu alkylating agent, antimetabolit, alkaloid, antibiotik, nitrosoureas,

enzim, terapi imun dan steroid (Pilliteri, 2010; Potts, 2011).

Kemoterapi diberikan secara terjadwal dalam waktu yang cukup lama,

mulai dari beberapa bulan hingga tahunan. Menurut Tomlinson dan Kline

(2010) kemoterapi dapat diberikan sebagai terapi tunggal atau primer dan

26


kombinasi dengan terapi modalitas lainnya. Kemoterapi sebagai terapi

primer atau tunggal artinya adalah kemoterapi menjadi terapi utama tanpa

terapi radiasi dan pembedahan. Pemberian kemoterapi yang bertujuan

untuk menghilangkan metastasis mikro dari sel-sel tumor setelah operasi

dan/atau radiasi merupakan teknik kemoterapi adjuvant. Kemoterapi

neoadjuvant adalah teknik pemberian kemoterapi yang diberikan sebelum

operasi atau radiasi untuk mengurangi besarnya tumor (Bowden &

Greenberg, 2010; Potts, 2011). Selanjutnya adalah kemoterapi sebagai

terapi kombinasi, artinya agen kemoterapi diberikan bersamaan dengan

pembedahan, radiasi, terapi imun, dan transplantasi sumsum tulang.

Pengobatan kanker ini memberikan dampak yang positif dan negatif.

Dampak positif pada pemberian kemoterapi adalah membunuh sel-sel

kanker yang berkembang dengan cepat (James & Ashwill, 2007),

sedangkan dampak negatif yang akan dialami oleh pasien adalah

penekanan pada sumsum tulang (neutropenia, anemia, dan

trombositopenia), fatique/kelelahan (Ericson, 2004), mual-muntah,

anoreksia, konstipasi, diare, rambut rontok, esophagitis dan mukositis

(James & Ashwill, 2007; Hockenberry & Wilson, 2009; Tomlinson &

Kline, 2010).

2.2.2 Nutrisi pada anak dengan kanker Nutrisi merupakan komponen dasar (makanan) yang berguna untuk

kesehatan, yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan individu dari

penyakit akut, kronik, pembedahan, dan trauma (Perry, Potter, & Elkin,

2012). Komposisi nutrisi terdiri dari berbagai macam nutrien, dimana

masing-masing nutrien memiliki efek metabolik yang spesifik pada tubuh

manusia. Berman, Snyder, Kozier, dan Erb (2009) mendefinisikan nutrien

sebagai suatu zat organik, zat nonorganik, dan zat yang memproduksi energi

yang ditemukan dalam makanan dan dibutuhkan untuk mempertahankan

fungsi tubuh. Selain itu, nutrien juga memiliki tiga fungsi utama yaitu

menyediakan energi untuk metabolisme dan pergerakan tubuh, menyediakan

27


zat yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan tubuh, dan mengatur proses

metabolisme tubuh. Secara garis besar, nutrien terbagi menjadi makronutrien

(karbohidrat, protein, dan lemak) dan mikronutrien (vitamin dan mineral),

dan air (Mahan, Escott-Stump, & Raymond, 2012). Menurut Tomlison dan

Klien (2010) seseorang memiliki risiko mengalami masalah nutrisi apabila

memiliki kriteria sebagai berikut: terjadi penurunan berat badan (BB) 5%

dari BB sebelum sakit, BB/TB atau BMI persentil 10, asupan nutrisi <

70% dari perkiraan kebutuhan selama 5 hari atau lebih, disfungsi saluran

cerna terjadi lebih dari 5 hari.

2.2.2.1 Kebutuhan nutrisi pada anak dengan kanker

Nutrisi yang adekuat sangat penting ketika seorang anak menderita kanker.

Nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang dibutuhkan oleh anak

dengan kanker dalam menjaga, mempertahankan fungsi tubuh dan

meningkatkan adaptasi terhadap tantangan penyakit dan efek samping

pengobatan. Sel kanker dan pengobatan yang diperoleh anak penderita

kanker dapat mempengaruhi nafsu makan, toleransi terhadap makanan,

dan kemampuan tubuh untuk menggunakan nutrisi (ACS, 2012).

Kebutuhan nutrisi anak dengan kanker bervariasi sesuai dengan tingkatan

usia dan faktor yang mempengaruhinya. Kondisi ini dapat menyebabkan

stres psikologi dan meningkatkan katabolisme yang secara signifikan

dapat meningkatkan kebutuhan nutrisi pada anak dengan kanker. Tidak

banyak hasil penelitian yang membahas mengenai estimasi kebutuhan

energi pada anak dengan kanker. Namun, beberapa studi menunjukkan

bahwa kebutuhan energi pada anak dengan kanker akan meningkat 20-

90% dari kebutuhan yang telah diperkirakan (Bechard, Adiv, Jaksic, &

Duggan, 2006). Tomlinson dan Kline (2010) mengungkapkan beberapa

metode yang dapat digunakan untuk memperkirakan estimasi kebutuhan

energi pada anak, diantaranya adalah the recommended dietary allwance

(RDA), the estimated energy requirement (EER), the dietary reference

intake (DRI), dan the Harris-Beneedict equation. Namun, metode estimasi

28


dikembangkan berdasarkan rekomendasi pada populasi anak yang sehat,

sehingga metode ini tidak akurat untuk memprediksi kebutuhan energi

pada anak dengan kanker.

Metode estimasi lain yang digunakan untuk memperkirakan kebutuhan

energi pada anak berdasarkan usia adalah resting energy expenditure

(REE). REE adalah jumlah energi yang digunakan untuk mempertahankan

fungsi hemostatik normal selama periode istirahat. Metode estimasi ini,

mengkalikan hasil REE dengan aktivitas dan/atau faktor stres yang sesuai

dengan kondisi anak (WHO, 1985 dalam Baron, 2005). Metode estimasi

ini dapat berguna untuk membantu menentukan kebutuhan kalori sehari-

hari pada anak dengan kondisi akut (Tomlinson & Kline, 2010).

Tabel 2. 1 Estimasi kebutuhan kalori harian pada anak diatas 1 tahun

Tahap 1 Hitung REE (BB dalam kg)

Usia (tahun)

1-3

3-10

10-18

18-30

Laki-laki

60,9 x BB - 54

22,7 x BB 495

17,5 x BB 651

15,3 x BB 679

Perempuan

61 x BB - 51

22,5 x BB 499

12,2 x BB 746

14,7 x BB 496

Tahap 2 Kalikan dengan aktivitas/faktor stress

Anak bergizi baik pada saat istirahat tidur dengan stres ringan-sedang = (REE) x (1,3)

Anak yang sangat aktif dengan stres ringan-sedang = (REE) x (1,5)

Anak tidak aktif dengan stres berat (trauma, sepsis, kanker, pembedahan) = (REE) x (1,5)

Anak dengan aktivitas minimal membutuhkan energi untuk kejar tumbuh = (REE) x (1,5)

Anak yang aktif membutuhkan energi untuk kejar tumbuh = (REE) x (1,7)

Anak yang aktif dengan stres berat = (REE) x (1,7)

Sumber: Wolrd Health Organization, 1985 dalam Tomline & Kline (2010)

Kebutuhan protein pada anak dengan kanker juga meningkat, terutama

saat anak mendapatkan kemoterapi/radioterapi dan mengkonsumsi

kortikosteroid. Sama halnya estimasi kebuthan energi, tidak banyak hasil

penelitian yang membahas mengenai estimasi kebutuhan protein pada

anak dengan kanker. Kebutuhan protein pada anak biasanya berkisar

29


antara 1,5-2,5gr/kg berat badan atau dua kali Recommended dietary

allowances (RDA) sesuai usia dan jenis kelamin (Tomlinson & Kline,

2010).

2.2.2.2 Permasalahan nutrisi pada anak dengan kanker

Barker, Gout dan Crowe (2011) dan Mehta et al (2013) mendefinisikan

bahwa malnutrisi adalah suatu istilah yang digunakan untuk

menggambarkan ketidakseimbangan nutrisi baik undernutrition

(underweight) maupun overnutrition (overweight/obesitas). Menurut

Yarbro, Wujcik, dan Gobel (2011) penyakit/sel kanker, tuan rumah (host),

dan pengobatan kanker dapat menggangu fungsi normal dari tubuh. Hal ini

menyebabkan perubahan metabolisme dan kebutuhan energi, yang dapat

mengakibatkan perubahan penyimpanan (deposit) tubuh dan memiliki

potensi untuk berkembang menjadi obesitas, kehilangan berat badan, atau

kaheksia. Masalah nutrisi pada anak dengan kanker dapat disebabkan baik

oleh penyakit kanker itu sendiri maupun efek dari pengobatan. Pada

pembahasan selanjutnya dalam penulisan karya ilmiah ini, penggunaan

istilah malnutrisi dimaksudkan pada keadaan kurang gizi (underweight)

sedangkan untuk kelebihan nutrisi disebut gizi lebih yang meliputi

overweight atau obesitas.

a. Malnutrisi pada anak dengan kanker

Malnutrisi merupakan permasalahan yang sering ditemukan pada anak

dengan kanker, hal ini berkaitan erat dengan penyakit yang mendasari

(kanker) dan efek samping pengobatan (Yarbro, Wujcik, & Gobel,

2011). Mehta et al (2013) mengungkapkan malnutrisi (underweight)

adalah ketidakseimbangan antara asupan dan pengeluaran nutrisi.

Ketidakseimbangan tersebut dapat mengakibatkan defisit energi, protein,

atau mikronutrien, yang pada akhirnya berdampak negatif terhadap

pertumbuhan dan perkembangan. Boediwarsono (2006) mendefinisikan

malnutrisi sebagai suatu keadaan dimana terjadi penurunan berat badan

lebih dari 10% dari berat badan semula dalam kurun waktu tiga bulan.

30


Akbulut (2011), mengungkapkan malnutrisi pada anak dengan kanker

dihubungkan dengan kaheksia yang merupakan interaksi komplek dari

inflamasi sitokin dan metabolisme tubuh. Kanker kaheksia atau cancer

anorexia-cachexia syndrome (CACS) merupakan sindrom multifaktor,

yang dikarakteristikkan dengan kelihangan berat badan, lemak, dan otot,

serta perubahan katabolisme protein (Santarpia, Contaldo, & Pasanisi,

2011), anoreksia, rasa cepat kenyang, dan asthenia (kelemahan baik

secara fisik maupun mental) (Akbulut, 2011), serta anemia (Tomlinson

& Klien, 2010).

1) Kaheksia yang berhubungan dengan sel kanker

Topkan, Yavuz, dan Ozyilkan (2007) mengungkapkan mekanisme

patofisiologi malnutrisi karena kanker kaheksia belum jelas, namun

hal ini diyakini berhubungan dengan adanya interaksi antara sel

kanker dengan tuan rumah (host). Selain itu, kanker kaheksia juga

diakibatkan oleh berbagai faktor (multifaktor), diantaranya: 1)

anoreksia dan asupan nutrisi yang tidak adekuat, dan 2) perubahan

energi dan metabolisme substrat, yang dapat menyebabkan

kehilangan lemak dan otot yang cepat. Anoreksia adalah suatu

keadaan yang ditandai dengan penurunan keinginan untuk makan,

yang dapat menyebabkan berkurangnya asupan nutrisi. Beberapa

hasil penelitian menyebutkan bahwa penurunan nafsu makan terjadi

akibat adanya respon tuan rumah (host) terhadap sel kanker. Keadaan

ini dapat menyebabkan perubahan pada hormon (leptin, ghrelin),

neuropeptida, dan cytokinin (Dahele & Fearon, 2004; Laviano,

Maguia, & Fanelli, 2006).

Menurut Laviano, Maguia, dan Fanelli (2006) cytokinin, termasuk

tumor necrosis factor- (TNF- ), interferon-, leukemia inhibitory

factor (LIF), interleukin (IL) 1 dan 6, dan ciliary neurotrophic factor

(CNTF) memainkan peran penting dalam pengaturan asupan nutrisi

dan berat badan. TNF- akan memproduksi efek anorectic yang

secara langsung di atur oleh sistem saraf pusat (SSP), dimana TNF-

31


yang berada di hipotalamus lateral akan mengaktifkan aktivitas saraf

neuron yang sensitif terhadap glukosa. Menurut Ramos, Suzuki,

Mark, Inui, Asakawa, dan Meguid (2004), dalam Yarbro, Wujcik,

dan Gobel (2011) mekanisme anoreksia yang disebabkan oleh IL 1

belum dapat dijelaskan secara pasti, namun hal ini berhubungan

dengan rasa kenyang (early satiety). Peningkatan kadar IL 6

dihubungan dengan kehilangan berat badan pada pasien dengan

lymphoma (Rubin, 2003).

Penurunan nafsu makan juga dapat disebabkan oleh faktor psikologis

seperti depresi, cemas, nyeri, dan faktor situasional (seperti isolasi,

tidak menyukai makanan rumah sakit). Fatique, merupakan

manifestasi yang sering dilaporkan pada penderita kanker, dan sering

dihubungan dengan penurunan asupan nutrisi. Kondisi ini sering kali

menggangu aktivitas sehari-hari dan mungkin membatasi

kemampuan klien untuk memperoleh dan menyiapkan makan

(Yarbro, Wujcik, & Gobel, 2011). Anoreksia pada anak dengan

kanker juga dapat terjadi karena adanya obstruksi mekanik di

sepanjang traktus gastrointestinal. Hal ini menyebabkan

berkurangnya asupan makanan (Sungurtekin et al., 2004). Anoreksia

dapat menyebabkan malnutrisi, penurunan kemampuan dalam

mentoleransi pengobatan, meningkatkan risiko toksisitas, dan

penurunan kualitas hidup (Laviano, Maguia, & Fanelli, 2006).

Kanker kaheksia juga dapat disebabkan oleh perubahan metabolisme.

Respon tuan rumah (host) terhadap sel kanker dapat menyebabkan

perubahan metabolisme makronutrien (karbohidrat, protein, dan

lemak) (Topkan, Yavuz, & Ozyilkan, 2007). Glukosa merupakan

subtansi energi untuk tubuh, yang digunakan untuk medukung fungsi

organ vital. Pada anak dengan kanker, asupan glukosa sebagai

sumber energi menjadi kurang karena anoreksia, nausea, dan

perasaan kenyang. Asupan glukosa yang tidak adekuat, memprakasai

32


tubuh untuk memproduksi glukosa dengan melakukan

glukoneogenesis, memproduksi glukosa dari laktat, asam amino, dan

asam lemak bebas. Namun, peningkatan produksi glukosa ini tidak

diikuti dengan peningkatan insulin sehingga menyebabkan resistensi

sel terhadap insulin (Matovanni et al., 2006).

Menurut Duggan, Watkins, dan Walker (2008) beberapa studi

mengungkapkan bahwa adipose merupakan aspek utama dalam

pengaturan berat badan. Hal ini disebabkan karena jaringan adipose

memiliki kemampuan untuk memproduksi, menyimpan, dan

mensekresikan substansi aktif seperti cytokinin. Kanker kaheksia

juga dihubungkan dengan penurunan jaringan adipose, yang terutama

dihasilkan dari penurunan aktivitas lipoprotein lipase (LPL) dan

peningkatan hormone-sensitive lipase. LPL berfungsi untuk

mengubah triacyglycerols menjadi asam giserol dan lemak. Ketika

aktivitas LPL menurun, lemak tidak dapat disimpan dan pasien akan

kehilangan sejumlah subtansi lemak dalam tubuh (Yarbro, Wujcik, &

Gobel, 2011). Hilangnya sejumlah subtansi lemak dalam tubuh

menyebabkan muscle wasting dan pada akhirnya menyebabkan

kematian (Argiles, Lopez-Sariano, & Busques, 2008).

2) Kaheksia yang berhubungan dengan efek samping pengobatan

Kanker kaheksia pada anak dapat diakibatkan juga karena efek

samping pengobatan. Kemoterapi dan radioterapi memiliki efek

samping terhadap saluran pencernaan (tractus gastrointestinal),

diantaranya mual-muntah, mukositis, konstipasi, dan diare. Kondisi-

kondisi tersebut berkontribusi terhadap penurunan asupan nutrisi,

yang pada akhirnya dapat mengakibatkan gangguan pemenuhan

nutrisi. Berikut uraian mengenai efek samping pengobatan yang

mempengaruhi tractus gastrointestinal yang dapat menyebabkan

kanker kaheksia pada anak.

33


a) Mual muntah

Mual dan muntah merupakan efek samping negatif yang sering

ditemukan pada anak yang mendapatkan kemoterapi dan

radioterapi. Menurut Tomlison dan Kline (2010) mekanisme

neurofisiologi yang mengontrol mual dan muntah diatur oleh

sistem saraf pusat (SSP) dengan mekanisme yang berbeda. Mual

dikontrol oleh sistem saraf otonom sedangkan pusat muntah

berlokasi di reticular lateral medulla. Pusat ini akan menerima

input aferen dari lima sumber, yakni: chemoreceptor trigger zone

(CTZ), vagal dan aferen simpatis dari viseral, reseptor midbrain

yang mendeteksi perubahan tekanan intrakranial, apparatus

labirin yang mendeteksi pergerakan dan posisi, dan struktur

sistem saraf pusat atas (seperti sistem limbik).

Mual bersifat subjektif dan ditandai dengan adanya keinginan

atau dorongan untuk muntah. Mual juga disertai dengan gejala-

gejala otonom seperti pucat, takikardia, diaforesis, dan

pengeluaran saliva (Wilhelm, Dehoorne-Smith, & Kale-Pradhan,

2007). Muntah adalah kontraksi berirama dari diafragma,

dinding perut, dan otot dada yang mendahului muntah. Berde et

al (2006) mengungkapkan bahwa pusat muntah akan diaktifkan

oleh serangkaian mekanisme, dimana melibatkan nervus phrenic

pada area diafragma, nervus spinal pada area abdominal, nervus

visceral dan nervus di saraf pusat yang akan menstimulasi pusat

muntah hingga termanifestasikan menjadi muntah. Aktivasi pusat

muntah dapat terjadi sebagai hasil input aferen dari obat, seperti

agen kemoterapi, gerak, bau, pemandangan, situasi, dan emosi

(Hawkins & Grunberg, 2009). Mual muntah pada anak dengan

kanker dapat menyebabkan dehidrasi, gangguan elektrolit,

malnutrisi, dan mental confusion. Hal ini juga dapat

menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien, memperpanjang

hari rawat, dan peningkatan biaya kesehatan.

34


b) Mukositis

Menurut James dan Ashwill (2007) agen kemoterapi dapat

menyebabkan pengelupasan (cidera) pada jaringan mukosa di

sepanjang saluran percernaan. Mukositis dapat terjadi pada

mukosa oral, faring, esophagus, dan traktus gastrointestinal.

Mukositis oral merupakan inflamasi dan ulserasi yang terjadi

pada membran mukosa oral yang biasanya diakibatkan oleh efek

samping dari pengobatan kemoterapi dan radioterapi (Sonis et al,

2004). Potting, Uitterhoeve, Op, dan van (2006) mengungkapkan

bahwa mukositis oral ditandai dengan adanya: 1) tanda

perubahan obyektif seperti eritema, lesi, dan oedema; 2)

perubahan subyektif seperti nyeri, sensitivitas, dan perasaan

kering, serta 3) adanya perubahan fungsi seperti perubahan suara,

mengunyah, dan menelan.

Shih, Miaskowski, Dodd, Stotts, dan MacPhail (2005)

mengungkapkan bahwa sel mukosa membelah dengan sangat

cepat, sel tersebut akan hidup dalam 3-5 hari, kemudian sel epitel

lama akan digantikan dengan sel baru dalam 7-14 hari.

Mukosistis terjadi dalam beberapa fase. Fase tersebut diantaranya

adalah fase inflamasi, fase epithelial, fase ulserasi, dan fase

penyembuhan. Fase yang pertama adalah fase inflamasi, pada

fase ini sel epitel, endothelial dan jaringan konektif dalam

mukosa mulut terkena radikal bebas, sehingga memacu respon

inflamasi dengan mengeluarkan sitokinin, interleukin IB,

prostaglandin, dan faktor nekrosis tumor (TNF) (Scardina, Pisano

& Messina, 2010). Pada fase kedua yaitu fase epitel terjadi

penghambatan pembelahan sel epitel pada mukosa mulut,

sehingga menyebabkan sel-sel epitel menjadi berkurang dan

tidak segera diganti oleh sel epitel yang baru. Hal ini

menyebabkan terjadinya kerusakan epitel, epitel menjadi atrofi

35


dan terjadi eritema karena peningkatan vaskularisasi (Scardina,

Pisano & Messina, 2010; Sonis, 2004).

Fase ketiga yaitu fase ulserasi, dimana kerusakan epitel

menyebabkan eksudasi dan pembentukan pseudomembran. Pada

fase ini terjadi kolonisasi mikroba pada permukaan mukosa yang

rusak, hal ini dapat diperburuk oleh keadaan netropenia

(Scardina, Pisano & Messina, 2010; Sonis, 2004). Pada fase ini

luka pada mukosa menembus epitel sampai lapisan submukosa

yang menyebabkan rasa nyeri dan mengalami disfungsi. Fase

yang keempat yang merupakan fase terakhir adalah fase

penyembuhan, dimana terjadi pembentukan sel-sel epitel yang

baru, fase ini biasanya terjadi pada hari ke 12-16, tetapi

dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu tingkat proliferasi epitel,

pembentukan kembali flora normal, tidak adanya faktor yang

mengganggu penyembuhan luka, infeksi dan iritasi mekanis

(Sonis et al., 2004).

Gambar 2.1 Fase Mukositis (Sonis,2004)

Selain itu, agen kemoterapi juga dapat merusak sensori rasa, dan

reseptor penciuman. Perubahan sensasi rasa dan bau yang

dialami oleh penderita kanker, dihubungkan dengan penggunaan

beberapa agen kemoterapi, diantaranya cisplatin, doxorubicin,

carboplatin, methotrexate, 5-fluorouracil, levamisole, dan

cyclophosphamide (Bernhardson, Tisheelman, & Rutqvist, 2009).

36


Kondisi-kondisi ini dapat menimbulkan rasa nyeri, anoreksia dan

berkontribusi terhadap penurunan asupan nutrisi (Duggan,

Watkins, & Walker, 2008).

c) Konstipasi dan Diare

Kemoterapi juga dapat berkontribusi terhadap kejadian

konstipasi. Menurut Woolery et al dalam Tomlinson dan Klien

(2010) konstipasi adalah penurunan frekuensi BAB dari pola

normal atau BAB kurang dari 3x/minggu, yang ditandai dengan

konsistensi feses keras, pengeluaran feses yang tidak sempurna,

kesulitan mengeluarkan feses yang ditandai dengan adanya

tindakan mengejan, dan adanya dorongan untuk BAB yang

mendesak. Menurut Tomlison dan Kline (2010) konstipasi dapat

menyebabkan mual dan muntah, nyeri abdomen, anoreksia, dan

menurunkan toleransi dari kemoterapi. James dan Ashwill (2007)

menjelaskan bahwa konstipasi dapat diperburuk dengan adanya

penurunan aktivitas, nyeri karena pengobatan, dan rendahnya

asupan nutrisi.

Gangguan pola eliminasi lain yang terjadi adalah diare. Diare

merupakan efek samping yang umum terjadi pada pasien yang

mendapatkan kemoterapi, terutama fluorouracil dan terapi

berbasis. Selain itu, diare juga dapat terjadi pada pasien yang

mendapatkan radioterapi pada daerah perut dan pinggul

(Muehlbauer et al., 2009). Diare adalah peningkatan abnormal

pada kuantitas, frekuensi, atau likuiditas feses (Tomlison dan

Kline, 2010). Menurut Berger, Shuster, dan Von Roenn (2007)

diare biasanya terjadi dua (2) sampai 14 hari setelah pemberian

kemoterapi.

Diare dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit, malnutrisi, dehidrasi, dan memperpanjang hari rawat,

yang semuanya dapat menyebabkan gangguan kardiovaskular

37


dan kematian. Oleh karena itu, diare dapat mengganggu dan

mengurangi pengobatan kanker dengan menyebabkan penundaan

atau pengurangan dosis. Pada akhirnya, penundaan dan

pengurangan dapat berdampak pada kelangsungan hidup

(Tomlinson & Kline, 2010).

b. Obesitas/overweight pada anak dengan kanker

Obesitas merupakan salah satu kondisi kronis yang mempengaruhi

kesehatan di seluruh dunia, juga mempengaruhi para penderita kanker,

dan yang terpenting adalah hal tersebut dapat meningkatkan angka

kesakitan dan kematian (Lughetti, Bruzzi, Predieri, & Paolucci, 2012).

Menurut Center for Disease Control and Prevention/CDC (2011), salah

satu indikator yang dapat digunakan untuk mengukur kegemukan tubuh

bagi anak-anak dan remaja adalah body mass index (BMI) dan

pengukuran ini dapat dilakukan pada anak dengan rentang usia 2-20

tahun.

Obesitas sering ditemukan pada pasien dengan leukemia limfositik akut

(LLA), baik selama dan setelah kemoterapi (Orgel, 2011). Tahun

pertama pengobatan LLA merupakan periode yang paling sering

dilaporkan adanya peningkatan berat badan, terutama akhir dari fase

kondolidasi (50%) (Arguelles, Barrios, Buno, Madero, & Argente,

2000; Withycombe et al., 2009). Hal yang sama diungkapkan oleh

Oeffinger, Mertens, dan Sklar (2003), bahwa LLA memiliki prevalensi

lebih tinggi untuk mengalami obesitas (30-50%), hal ini mungkin akibat

dari pengobatan.

Faktor pengobatan yang dapat meningkatkan risiko obesitas/overweight

pada anak dengan kanker adalah penggunaan steroid dosis tinggi

selama fase induksi dan reinduksi (dalam remisi) (Sala Pencharz &

Barr, 2004; Sgarberi et al., 2006). Pengobatan glukokortikoid, dalam

hal ini dexamethasone merupakan salah satu pengobatan yang penting

38


pada anak yang menderita leukemia (Vries et al., 2008).

Dexamethasone dapat menyebabkan apoptosis dan menstimulasi respon

glukokortikoid yang merupakan indikator awal respon tubuh terhadap

kemoterapi. Selain itu, dexamethasone memberikan efek yang lebih

signifikan daripada prednisone dalam menurunkan kejadian relaps dan

meningkatkan keberhasilan terhadap pengobatan. Pengobatan

glukokortikoid untuk hampir semua kasus leukemia limfositik pada

anak dapat meningkatkan asupan energi, dan efek ini memberikan

kontribusi terhadap peningkatan berat badan yang pada akhirnya

mengakibatkan obesitas/overweight (Sala, Pencharz & Barr, 2004).

Faktor lain yang juga dapat meningkatkan risiko obesitas/overweight

pada anak dengan kanker adalah penumpukan lemak (adiposity). Miller

et al. (2010) mengungkapkan bahwa penyebab terjadinya penumpukan

lemak (adiposity) hingga saat ini belum dipahami secara jelas. Namun,

teori lain menyebutkan bahwa pengobatan glukokortikoid dapat

meningkatkan penumpukan lemak (adiposity) dengan menekan sekresi

hormon pertumbuhan (Marky, Mellander, Lannering, & Albertsson-

Kian Anak Kanker Rscm

Documents

Transcript of Kian Anak Kanker Rscm