Asma Akut Rscm

30
Teguh,Heru Sundaru,Erwanto BW Divisi Alergi & Imunologi Klinik Dept. Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM Berat Berat

description

asma akut

Transcript of Asma Akut Rscm

Page 1: Asma Akut Rscm

Teguh,Heru Sundaru,Erwanto BW Divisi Alergi & Imunologi Klinik

Dept. Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM

BeratBerat

Page 2: Asma Akut Rscm

Asma Akut Berat

Mortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :

• Diagnosis tidak tepat• Penilaian beratnya asma tidak akurat• Pengobatan kurang memadai

Page 3: Asma Akut Rscm

Mac Donald JB et al. Asthma death in Cardiff 1963-1974BMJ 1976;2:721-3

• Patients long history of asthma & persisted for several days before admission

• The patients & doctor often underestimate the severity of attack

• On admission severely ill & 1/3 died within 24 hours• PFR & blood gas analyzes were rarely measured• Corticosteroid treatment were underused• Patients rarely received assisted ventilation• Infection play a part

53 death in hospital

Page 4: Asma Akut Rscm

Mac Donald JB et al. Asthma death in Cardiff 1963-1974BMJ 1976;2:721-3

• Patients long history of asthma, typically short attack• Death occurred before effective medical help was

obtainable• Doctor & patient underestimate the severity of the attack• Risk factor : discharged for hospital after previous attack• Underuse of corticosteroids

90 death outside hospital

Page 5: Asma Akut Rscm

Status Asmatikus vs Asma Akut Berat

DefinisiRefrakter ?Derajat beratnya asmaKonotasi menetap, sukar diatasi

Page 6: Asma Akut Rscm

Diagnosis

Beratnya penyakit asma vs. beratnya serangan asma

Page 7: Asma Akut Rscm

KLASIFIKASI BERATNYA ASMAKLASIFIKASI BERATNYA ASMA   Manifestasi klinik sebelum pengobatan

Gejala asma Freks. Gjl malam

APE

Derajat 4Asma persisten

berat

Terus menerusAktivitas fisik terbatas

Sering 60% prediksivariasi > 30%

Derajat 3Asma persisten

sedang

Menggunakan agonis 2 tiap hariAktivitas terganggu hanya saat serangan

> 1 kali seminggu

> 60% - < 80% prediksivariasi > 30%

Derajat 2Asma persisten

ringan

1 kali seminggu, tapi kurang < 1 kali sehari

> 2 kali sebulan 80% prediksivariasi 20-30%

Derajat 1Asma intermiten

< 1 kali semingguAsimptomatik dan AP E diantara serangan normal

< 2 kali sebulan 80% prediksivariasi < 20%

GINA 2002

Page 8: Asma Akut Rscm

MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA

MultipleMultipleMediators Mediators

(>100(>100))

SubepithelialSubepithelialfibrosisfibrosis

Hypertrophy/hyperplasiaHypertrophy/hyperplasia

New vesselsNew vesselshyperplasiahyperplasia

Eosinophil

Mast cell

Allergen

Th2 cellNeutrophil

Macrophage/Dendritic cell

VasodilatationVasodilatation

Plasma leakPlasma leak OedemaOedema

MucusMucushypersecretionhypersecretion

Mucus plugMucus plug

BronchoconstrictionBronchoconstriction

Cholinergic Cholinergic reflexreflex

Epithelial sheddingEpithelial shedding

Sensory nerve Sensory nerve activationactivation

Nerve activationNerve activation

Page 9: Asma Akut Rscm

Sebelum pengobatan

EFEK KORTIKOSTEROID INHALASI PADA EFEK KORTIKOSTEROID INHALASI PADA SALURAN NAPAS PENDERITA ASMASALURAN NAPAS PENDERITA ASMA

Epithelial shedding

Eos

Kortikosteroid inhalasi(budesonide 1200 µg/hari x 3 bulan)

Page 10: Asma Akut Rscm

Hindari faktor pencetus

STEP 1: INTERMITTENTHindari faktor pencetus

STEP 2: MILD PERSISTENTHindari faktor pencetus

STEP 3: MODERATE PERSISTENTHindari faktor pencetus

STEP 4: SEVERE PERSISTENT

KONTROLER HARIAN:• Steroid inhalasi 500 g

ALTERNATIF LAIN:• SR-Theophylline• Kromoglikat atau• Antileukotrien (LTRA)

KONTROLER HARIAN:• Steroid inhalasi 200 – 1.000 g + LABA

ALTERNATIF LAIN:• Steroid inhalasi 500-1.000 g + (SR

theophylline/Kromoglikat/LTRA) atau• Steroid inhalasi > 1.000 g

KONTROLER HARIAN:• Steroid inhalasi > 1.000 g +

LABA + (SR-theophylline/LTRA/LABA oral + steroid oral)

GINA: NIH/NHLBI, 2002

Manajemen Manajemen asma asma menurut menurut GINA 2002GINA 2002Catatan: 2-agonis short-acting hanya digunakan jika perlu

Page 11: Asma Akut Rscm

INFLAMMATIONINFLAMMATION

SYMPTOMSSYMPTOMS

Atopi

Gen

KORTIKOSTEROIDKORTIKOSTEROID

PENGENDALIAN ASMAPENGENDALIAN ASMA

Faktorlingkungan

OTOT POLOS SAL NAPAS? OTOT POLOS SAL NAPAS? REMODELLING?REMODELLING?

SYMPTOMSSYMPTOMS GEJALAGEJALATERKONTROLTERKONTROL

LA LA 22-Agonist-AgonistTeofilinTeofilinAnti-leukotrinAnti-leukotrin

Page 12: Asma Akut Rscm

Derajat berat/ringannya serangan asma (gejala klinis)

Gejala klinis

Sesak napas

Berbicara

Kegelisahan

Serangan ringan

Berjalan sesakMasih dapat berbaring

Dapat menyelesaikan kalimat

Kadang-kadang gelisah

Serangan sedang

Berbicara sesakLebih enak duduk, berbaring sesak

Berbicara terputus-putus

Selalu gelisah

Serangan berat

Istirahat sesakDuduk mem-bungkuk ke depan karena sesak

Sukar berbicara karena sesak

Selalu gelisah

Henti napas mengancam

Mengantuk atau bingung

Tidak semua gejala diperlukan untuk mengklasifikasikan serangan akut

Page 13: Asma Akut Rscm

Derajat berat/ringannya serangan asma (tanda fisis)

Frek. napas

Otot-otot bantu napas

Bising mengi

Nadi/menit

Pulsus paradoksus

Meningkat

Biasanya tidak digunakan

Sedang, sering hanya akhir ekspirasi

< 100

Tidak ada< 10 mmHg

Meningkat

Biasanya digunakan

Keras

100-120

Bisa ada10 -25 mmHg

Sering > 30x/menit

Biasanya digunakan

Biasanya keras

>120

Sering ada> 25 mmHg

Gerakan paradoksal torakoabdominal

Tidak ada bising (silent chest)

Bradikardi

Jika tidak ada harus dicurigai adanya kelelahan otot napas

Serangan ringan

Serangan sedang

Serangan berat

Henti napas mengancam

TandaFisis

Page 14: Asma Akut Rscm

Derajat berat/ringannya serangan asma (penilaian fungsional)

APE sesudah bronkodilator % dari nilai prediksi atau terbaik

PO2 (tanpa oksigen)

PCO2 (kalau ada alat)

SaO2% (tanpa O2, kalau ada alat)

> 80%

Normal (biasanya tidak dilakukan)

< 45 mmHg

> 95 %

60 - 80%

> 60 mmHg

< 45 mmHg

91 - 95 %

< 60 % dari perkiraan/nilai terbaik (< 100 L/men pada org dewasa)

< 60 mmHg

> 45 mmHg(kemungkinan gagal napas)

< 90 %

Serangan ringan

Serangan sedang

Serangan berat

PenilaianFungsional

Page 15: Asma Akut Rscm

KRONIKEKSASERBASI

AKUT

PELAYANANAKUT

KUNJUNGAN KEGAWAT DARURAT

PERAWATAN RUMAH SAKIT

KEMATIAN

Perjalanan Asma Akut

Page 16: Asma Akut Rscm

Tujuan Pengobatan Asma Akut

• Menghilangkan obstruksi saluran napas secepat mungkin• Menghilangkan hipoksemia• Memperbaiki fungsi paru ke arah normal secepatnya• Merencanakan pencegahan serangan asma berikutnya• Penyuluhan atau edukasi kepada penderita dalam

menanggulangi serangan asma, bila mungkin berikan rencana tertulis

Page 17: Asma Akut Rscm

Pengobatan

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan (6 jurus pengelolaan asma jangka panjang) Pengobatan serangan asma sedini mungkin

• Di rumah• Di rumah sakit :

- Ruang gawat darurat- Ruang rawat inap- Ruang perawatan intensif

Page 18: Asma Akut Rscm

Pengobatan di rumah

• Mengenal memburuknya asma• Melaksanakan pengobatan• Mengetahui kapan harus

mencari pertolongan

Page 19: Asma Akut Rscm

Pengobatan Asma Akut di Rumah (1)

Penilaian beratnya serangan asmaUkur APE : nilai 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma akut berat. Catat tanda & gejala. Derajat batuk, sesak, mengi, & rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan asma. Penggunaan otot bantu napas & retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma berat

Pengobatan awalHirup agonis beta 2 aksi pendek 2-4 semprot, sampai 3 x setiap 20 menit atau nebulizer sekali

Page 20: Asma Akut Rscm

Pengobatan Asma Akut di Rumah (2)

Respons baikEksaserbasi ringan• APE >80% prediksi/nilai

terbaik• Tidak ada mengi/sesak• Respons terhadap agonis

2 bertahan > 4 jam• Agonis 2 dapat dilanjutkan

setiap 3-4 jam selama 24-48 jam

• Penderita yang sedang menggunakan kortikosteroid hirup, dosis didobel untuk 7-10 hari

Respons tidak komplitEksaserbasi sedang• APE 50-80% prediksi/nilai

terbaik• Mengi dan sesak napas

menetap• Tambahkan kortikosteroid

oral• Lanjutkan agonis 2

Respons burukObstruksi berat• APE < 50% prediksi/nilai

terbaik• Mengi dan sesak napas

sangat menonjol• Tambahkan kortikosteroid

oral• Ulangi agonis 2 segera• Jika serangan sangat

berat / tidak responsif, hubungi dokter & segera pergi ke gawat darurat

Hubungi dokter untuk instruksi lebih lanjut

Hubungi dokter segera (hari ini) untuk instruksi lebih lanjut

Rujuk ke ruang gawat darurat

Page 21: Asma Akut Rscm

Segera mencari pertolongan bila :

• Pasien yang mempunyai risiko tinggi• Eksaserbasi asma cukup berat (APE < 60% dari nilai

prediksi/nilai terbaik)• Respons terhadap bronkodilator tidak segera atau bertahan

kurang dari 3 jam• Tidak ada perbaikan dalam waktu 2-6 jam setelah terapi

kortikosteroid• Gejala awal makin memburuk

Page 22: Asma Akut Rscm

Penatalaksanaan Asma Akut di Rumah Sakit (1)Penilaian awal (sesuai derajat berat/ringannya serangan asma)Riw. penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frek. nadi, frek. napas, APE atau VEP1, saturasi O2, AGD pada pasien berat & pemeriksaan lain jika ada indikasi.

Terapi awal• Inhalasi agonis 2 aksi singkat, dg nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jam• Oksigen untuk mencapai saturasi O2 90% (95% pada anak-anak)• Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera/jika akhir-akhir ini mendapat steroid

peroral atau jika serangan asmanya berat• Sedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasi

Penilaian ulang : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, & pemeriksaan lain yang diperlukan

Tingkat Sedang• APE 60-80% dari nilai prediksi/terbaik• Pem.fisik : gejala asma sedang, penggunaan

otot bantu napas• Inhalasi agonis 2 setiap 60 menit• Pertimbangkan kortikosteroid• Lanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang ada

perbaikan

Tingkat Berat• APE < 60% dari nilai prediksi/terbaik• PF: Gej. asma berat, istirahat ada retraksi dada• Riw. risiko tinggi, tak ada perbaikan stl t/ awal• Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit atau kontinyu inhalasi antikolinergik

• Oksigen, Kortikosteroid sistemik• Pertimbangkan agonis 2 SK, IM, atau IV

Page 23: Asma Akut Rscm

Penatalaksanaan Asma Akut di Rumah Sakit (2)

Respons baik• Respons menetap 60 menit

sesudah t/ terakhir• Pem. fisik normal• APE > 70%• Tidak ada distres• Saturasi O2 >90% (anak 95%)

Respons tidak baik dalam 1-2 jam

• Riw. risiko tinggi • Pem. fisik gejala asma

ringan/sedang• APE >50% tetapi <70%• Saturasi O2 tidak membaik

Respons buruk dalam 1 jam• Riw. risiko tinggi • Pem. fisik gejala asma berat,

mengantuk, & bingung• APE <30% • PCO2 >45 mmHg• PO2 <60 mmHg

Dipulangkan :• Agonis 2 inhalasi• Pertimbangkan kortikosteroid

oral (pada kebanyakan pasien)• Pendidikan pasien• Minum obat secara benar• Tinjau rencana kerja • Tindak lanjut pengobatan

secara tepat

Dirawat di RS :• Inhalasi agonis 2 inhalasi

antikolinergik• Kortikosteroid sistemik• Oksigen• Pertimbangkan aminofilin IV• Pantau APE, saturasi O2,

nadi, teofilin

Rawat ICU :• Inhalasi agonis 2 inhalasi

antikolinergik• Kortikosteroid IV• Pertimbangkan agonis 2

SK, IM atau IV• Oksigen• Pertimbangkan aminofilin IV• Mungkin perlu intubasi &

ventilasi mekanis

Dipulangkan jika APE >70% & menetap dalam pengobatan peroral/inhalasi

Perbaikan Tidak ada perbaikan Masuk ICU jika tidak ada perbaikan dalam 6-12 jam

Page 24: Asma Akut Rscm

Kriteria dirawat

• Respons tidak adekuat setelah 1-2 jam pengobatan• Obstruksi berat menetap (APE < 40% nilai prediksi/nilai terbaik)• Riwayat serangan asma berat, terutama yang memerlukan

perawatan• Adanya faktor-faktor risiko tinggi• Gejala tetap berlangsung lama sebelum mengunjungi gawat

darurat• Tidak tersedianya fasilitas yang memadai dari rumah untuk

mencapai rumah sakit / mendapat obat• Kesulitan transportasi mencapai rumah sakit bila gejala asma

memburuk

Page 25: Asma Akut Rscm

Faktor risiko kematian pada asma Riwayat serangan asma akut berat yang mendadak Riwayat intubasi pada asma Riwayat dirawat di ruang perawatan intensif

karena asma Tahun lalu 3 kali mendapat pertolongan di UGD Tahun lalu 2 kali dirawat karena asma Riwayat perawatan inap atau kunjungan ke UGD

dalam bulan terakhir Menggunakan agonis beta 2 semprot kerja pendek

> 2 kanister/bulan

Page 26: Asma Akut Rscm

Faktor risiko kematian pada asma Sedang dalam pengobatan atau baru saja berhenti

menggunakan kortikosteroid sistemik Kesukaran dalam merasakan adanya obstruksi saluran

napas atau menilai beratnya penyakit Komorbiditas dengan penyakit kardiovaskuler & PPOM Gangguan psikiatrik atau masalah psikososial yang

berat Status ekonomi lemah dan tinggal di perkotaan Pemakai obat terlarang (narkotik) Sensitif terhadap Alternaria

Page 27: Asma Akut Rscm

Asma Akut Berat pada Penderita DewasaObat-obat Antiasma Lini Pertama

Jenis ObatAgonis beta 2-salbutamol (100g/spt)-terbutalin (250 g/spt)-fenoterol (200 g/spt)

Agonis beta 2-salbutamol (2,5 mg/nebul)-terbutalin (2,5 mg/nebul)-fenoterol (1 % sol)

Kortikosteroid-prednison (5 mg/tablet)-metilprednisolon (4-8-16 mg/tab)

Kortikosteroid-metilprednisolon-hidrokortison

RuteMDI(Metered dose inhaler)

Nebulizer

Oral

Intravena

Dosis• 4-8 spt (setiap 20 menit)

• 2,5 mg nebul • 1-2 cc• 0,2-0,5 cc

• 40-60 mg• 32-48 mg

• 125 mg• 500 mg

KeteranganDg spacer lebih baikDapat ditambah 1 spt setiap menit atau maks. 20 spt

Diencerkan dg 2-3 ml NaCl fisiologis

Short burst, diberikan 3-10 hari sampai APE 80%

Masih perdebatan ttg besar dosis, rute, frekuensi,serta jenis kortikosteroid

Page 28: Asma Akut Rscm

Asma Akut Berat pada Penderita DewasaObat-obat Antiasma Lini Kedua

Jenis ObatAntikolinergik Ipratropium bromida(20 g/spt)

Antikolinergik Ipratropium bromida(lar. 0,025%= 250 g/ml)

Terbutalin(1 mg/ml)

Epinefrin1:1000 (1 mg/ml)

RuteMDI

Nebulizer

Subkutan

Subkutan

Dosis• 4-8 spt/20 menit

• 0,5-1 ml

• 0,25 mg setiap 20 menit sampai 3 dosis

• 0,3-0,5 mg setiap 20 menit sampai 3 dosis

KeteranganDosis dapat ditingkatkan 1 spt setiap menit sampai 20 spt

Dlm 2 ml NaCl fisiologis diberikan setiap 20 menit sampai 3 X selanjutnya dapat distop stl 2-4 jam Dapat dicampur bersama larutan agonis beta 2

Tidak lebih efektif dibandingkan aerosol

Tidak lebih efektif dibandingkan aerosolHati-hati adanya kontraindikasi

Page 29: Asma Akut Rscm

Penyuluhan kepada Pasien / Keluarganya

(1). Langkah Pencegahan :- Menghindari faktor pencetus- Memantau pemakaian obat dengan baik- Mengetahui perbedaan obat pencegah dan penghilang sesak- Memantau kondisi penyakitnya dengan atau tanpa

Peak Flow meter

(2). Langkah Tindakan :- Mengenal tanda memburuknya gejala asma dan dapat

mengambil tindakan- Menentukan kapan harus mengunjungi dokter atau ke

rumah sakit

Page 30: Asma Akut Rscm