√√

PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik: KET

Tanggal (kasus): 23/02/2016 Presenter: dr. Haryadi Dwi Putra

Tangal presentasi: 11/03/2016 Narasumber: dr. Ferry Kusnadi, Sp.OG

Pembimbing : dr. Neneng Tresna I

Tempat presentasi: Ruang diskusi RS. TK.IV Dr. Bratanata Jambi

Obyektif presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □Dewasa □ Lansia √ Bumil

□ Deskripsi:

Ny.S, 39 Tahun, G1P0A0 datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada perut.

□ Tujuan: Mengetahui diagnostik dan tatalaksana KET

Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset √ Kasus □ Audit

Cara membahas: √ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien: Nama: Ny.S No registrasi: 29.74.26

Nama RS: RS TK.IV Dr. Bratanata Usia: 39 Tahun Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut sejak sore tadi. Nyeri dirasakan pada ulu hati dan perut bagian bawah. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Pasien mengaku sedang hamil pertama dengan usia kehamilan ± 1 bulan. Pasien mengeluh badan terasa lemas, mual dan muntah. Perdarahan pervaginam disangkal.

Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak tadi pagi. Pasien mengaku memiliki riwayat asma dan rutin menggunakan obat asma inhaler.

2. Riwayat Pengobatan: pasien sedang mengkonsumsi obat asma inhaler

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien memiliki riwayat asma bronkial

1

4. Riwayat keluarga/ masyarakat: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

Daftar Pustaka:

1. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

2. Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu Kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 250-8.

3. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 198-10.

4. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2003-2008. Medan : USU. 2009

5. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. Ectopic Pregnancy in William’s Obstetry 23rd Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2010.

6. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kandungan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2009.

7. Seeber, B.E, Barnhart, K.T. Suspected Ectopic Pregnancy in Clinical Expert Series in Obstetric and Gynecology Magazine vol 107 No. 2 Part 1. American College of Obstetricians and Gynecologist. 2006

8. Turhan, N.O, Inegol, I Seckin, N.C. A Three-year Audit of the Management of Ectopic Pregnancy in J Turkish German Gynecol Assoc Vol 5. Ankara: Fatih University of Ankara. 2004

9. Schwartz, S.I, et al. Ginekologi dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2000.

10. Prawirohardjo, S. Kuldosentesis dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2006

11. Saint-Louis, H. Management of Ectopic Pregnancies. 2005

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis KET2. Patogenesis KET3. Penatalaksanaan KET4. Edukasi tentang perjalanan penyakit dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut sejak sore tadi. Nyeri dirasakan pada ulu hati dan perut bagian bawah. Nyeri diarasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Pasien mengaku sedang hamil pertama dengan usia kehamilan ± 1 bulan. Pasien mengeluh badan terasa lemas, mual dan muntah. Perdarahan pervaginam disangkal. Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak tadi pagi. Pasien mengaku memiliki riwayat asma dan rutin menggunakan obat asma inhaler.

2

Obyektif

(Saat di UGD tanggal 23/02/2016, pk.09.45)

Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis / E4V5M6 (GCS= 15)

Berat Badan/Tinggi Badan : 57 kg/154 cm

Status Kehamilan : G1 P0 A0, HPHT : 17/01/2016, UK : 5 - 6 Minggu

- Tanda vital :

Tekanan Darah : 112/74 mm/Hg

Nadi : 85 kali/menit

Suhu : 36.4 °C

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Status Generalis (23/02/2016):

Kepala : normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+ pupil isokor

THT : dalam batas normal

Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)

Thorak : pergerakan dinding dada simetris

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : pembesaran (-), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (+)

Ekstremitas : akral hangat, sianosis -/-

Status obstetri

Inspeksi : datar

Palpasi : tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi

Leopold I : tidak teraba

Leopold II : tidak teraba

Leopold III : tidak teraba

Leopold IV : tidak teraba

DJJ : tidak dilakukan

3

Status Ginekologi

Inspeksi : perut tampak datar

Palpasi : fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+) suprapubik

Pemeriksaan dalam : nyeri goyang portio (+)

Inspekulo : tidak dilakukan

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

a. Laboratorium(23/02/2016, pk.10.05) :

Pemeriksaaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 12.5 11-16 g/dL

Hematokrit 37.50 35-47 %

Leukosit 15.5 4.0-11.0 ribu/ul

Trombosit 286 150-450 ribu/ul

Eritrosit 4.2 4.40-5.50 juta/ul

MCV/MCH/MCHC/RDW-

CV

MCV 84.3 80.0-100.0 Fl

MCH 28.5 26.0-34.0 Pg

MCHC 34 32.0-36.0 g/dl

RDW-CV 14.4 11.5-14.5 %

Golongan darah/Rh A, Rh (+)

Mixed (Eo/Mo/Ba) 8.9 3-10 %

Limfosit 11.7 20-40 %

Neutrofil 79.4 40-70 %

CT 4 3 - 6 Min

BT 2 1- 3 Min

b. USG 2D (22/02/2016)

4

Kesan: Kehamilan Abdominal

“Assessment”

Definisi

Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan

tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan

ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai,

oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi

tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan

kehamilan pada serviks uteri.

Faktor risiko dan etiologi

Riwayat Kehamilan Jelek

Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah

kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola.

Riwayat infeksi pelvis

Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai

riwayat infeksi pelvis sebelumnya.

Riwayat kontrasepsi

Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik.

Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi

oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio kehamilan ektopik

dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita

yang tidak menggunakan metode kontrasepsi.

Riwayat operasi tuba

5

Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal

maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor

resiko terjadinya kehamilan ektopik.

Merokok

Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan

ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor

andrenergik dalam tuba.

Klasifikasi kehamilan ektopik

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan :

a. Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi. Pada kasus kehamilan

tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan, dan 35% kasus pada

tuba uterina kiri. Lokasi-lokasi tuba yang bisa terjadi kehamilan ektopik:

1. Pars interstisialis

2. Isthmus

3. Ampulla

4. Infudibulum

5. Fimbria

b. Uterus

1. Kanalis servikalis

2. Divertikulum

3. Kornua

4. Tanduk rudimeter

c. Ovarium

d. Intraligamenter

e. Abdominal

1. Primer

2. Sekunder

f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus.

6

Patologi

Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk

proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudia akan mengalami

beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan

medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat

mengalami perubahan dalam bentuk berikut ini.

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena

vaskularisasi kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita

tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh

villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari

dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat

terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya

dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba

abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan

kebiru-iruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui

ostium tuba berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.

7

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan

biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada

kehamilan lebih lanjut. Faktor utma yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili

koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi

spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui

ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder terjadi. Dalam hal

ini, dinding tuba telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam

tuba. Kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma

intraligamenter antara 2 lapisa ligamentum tersebut. Ika janin hidup terus dapat terjadi

kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila

robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib

janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan

masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantomg

amnion dan dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga

peru, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder.

8

Gambaran Klinik

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita

tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan

gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak

sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Di samping gangguan haid,

keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun

kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping

uterus dengan batas yang sukar ditentukan.

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari

perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang

tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada

lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan,

derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.

Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri

dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau

hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat

menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke

dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun

perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas

bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum

peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang

bervariasi.

Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan

ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat

bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin

terjadi sebelum haid berikutnya.

Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang

penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan

berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna

coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.

Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri

menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5

sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.

9

Diagnosis

Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang

Anamnesis

Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa

bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil

muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus

dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah. Kehamilan

ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri

pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.

Pemeriksaan umum

Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat

ditemukan tanda-tanda syok.

Pemeriksaan ginekologi

Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks

menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit

membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang

sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan

adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga

menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.

Tes kehamilan

Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumor-tumor

adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang

negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah

meninggalnya mudigah.

Dilatasi dan kerokan

Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan yang

cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga

dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.

Laparoskopi

Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis

kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.

10

Ultrasonografi

Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam rongga

perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya

massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.

Kuldosintesis

Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi adanya

perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu.

Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik.

Diagnosis Deferensial

Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah

1. Infeksi pelvik

2. Abortus

3. Tumor ovarium

4. Ruptur korpus luteum

“Plan”

Diagnosis: Kehamilan Ektopik Terganggu

Diagnosis banding : - PID

- Kista Ovarium

Terapi (25/04/2013):

IVFD RL 20 tpm

Inj Ceftriaxon 1gr

Lab DR, CT, BT, Gol. Darah

Kateter Menetap

Konsul PDL, Anestesi

Laparotomi CITO

11

Operasi dilakukan pada tanggal 23/02/2016 pkl. 13.30

Diagnosa pre op : Kehamilan Ektopik Terganggu

Diagnosa post op : Post Salpingooforektomi Sinistra

Instruksi post op :

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr

- Inj. Ketorolac 3 x 1amp

- Inf. Metronidazole 2 x 1

Penalaksanaan pada KET adalah :

Pembedahan

Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama

pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan

sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan

konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada

tubanya. Ada dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi

linier, atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini

mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum

terjadi ruptur pada tuba.

Medikamentosa

Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal,

memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan

dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa

penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis

memiliki keuntungan yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan

anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek

waktu penyembuhan.

Prognosis

Ad vitam: Dubia ad bonam

Ad sanationam: Dubia ad bonam

Ad fungsionam: Dubia ad bonam

12