DUPLIKAT

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH KABUPATEN PINRANG

Jalan A. Abdullah No. 1-3 Telp. 0421-92490 -921406

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor : 17/205/RSA-PDA/V/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini menrangkan bahwa pada HARI AHAD, TANGGAL 12 MEI 2013 JAM 03.20 WITA

telah dilahirkan seorang anak berjenis kelamin LAKI-LAKI

Nama Ibu : Ny. BAHARAH Umur : 35 TAHUN Pekerjaan : IRT Nama Bapak : Tn. BAHRIUmur : 40 TAHUN Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat : MADIMENG Nama Anak : Anak Ke : BB : 3300 GR / 50 CM

PINRANG, 13 JULI 2015Yang bersaksi Bidan

MARYANI NURDIN, A.md.Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini menrangkan bahwa pada

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH KABUPATEN PINRANG

Jalan A. Abdullah No. 1-3 Telp. 0421-92490 -921406

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menrangkan bahwa pada

telah dilahirkan seorang anak berjenis kelamin

Nama Ibu Umur Pekerjaan Nama Bapak Umur Pekerjaan AlamatNama Anak Anak Ke

Yang bersaksi Bidan

MARLINI AZIS, Amd. Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini menrangkan bahwa pada

BLANGKO (2)BLANGKO