0

Authors :

Nova Faradilla, S. Ked

Manora Nababan, S. Ked

Wan Rita Mardhiya, S. Ked

Faculty of Medicine – University of Riau

Pekanbaru, Riau

2009

© Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk

1

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Kerion celsi adalah salah satu bentuk klinis dari tinea kapitis yang

biasanya mengenai anak-anak dan jarang pada orang dewasa.1,2

Kerion celsi biasanya muncul sebagai lesi tunggal dan terasa nyeri yang

diawali dengan terbentuknya furunkel kecil yang kemudian cepat membesar

hingga terjadi peradangan. Abses folikuler berkembang dan berisi pus kemudian

bertambah banyak. Pada kerion celsi dijumpai lesi berupa sebukan masa, rambut

yang patah, pus serta dapat terjadi limfadenopati. Peradangan umumnya terjadi

mulai pada minggu ke-5 sampai dengan bulan ke-5 setelah infeksi. Bisa juga

terjadi infeksi sekunder.3

Penelitian tentang kerion celsi sendiri jarang dilakukan. Penelitian lebih

banyak membahas tentang kasus tinea kapitis. Tinea kapitis tersebar di seluruh

dunia, namun insiden yang pasti tidak diketahui. Prevalensi tinggi terjadi di

Afrika, Asia dan Eropa Tenggara. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat insidennya

rendah. Di Medan pasien tinea kapitis didapatkan sekitar 0,4% (tahun 1996-1998)

dari kasus dermatofitosis dan biasanya musiman. Di FKUI/RSCM tinea kapitis

(tahun 1989-1992) hanya 0,61-0,87% dari kasus jamur kulit. Di Manado (tahun

1990-1991) insiden tinea kapitis mencapai 1,2-6,0% dari kasus dermatofitosis,

sedangkan di Semarang 0,2%.4 Penelitian tentang tinea kapitis pada dewasa di

India didapatkan bahwa hanya 4,9% kasus tinea kapitis pada dewasa.1

Di Brazil penyebab dari kerion celsi adalah Tricophyton verucosum,

Tricophyton mentagrophytes, Microsporum canis dan Microsporum gypseum

yang menginfeksi manusia secara sporadik.2

2

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Kerion celsi merupakan reaksi peradangan akut yang berat dari tinea

kapitis, berupa pembengkakan menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel

radang yang padat di sekitarnya dan disertai pembesaran kelenjar getah bening

regional.5,6

ETIOLOGI

Penyebab kerion celsi adalah jamur dari spesies Trichophyton dan

Microsporum. Yang lebih sering menyebabkan kerion celsi adalah Microsporum

canis dan Microsporum gypseum, sedangkan Trichophyton tonsuran jarang

menyebabkan kerion celsi dan Trichopyton violaceum paling sedikit

menyebabkan kerion celsi. Kerion celsi dapat menimbulkan jaringan parut dan

berakibat alopesia yang menetap. Jaringan parut yang menonjol kadang-kadang

dapat terbentuk.7,8

Trichophyton dan Microsporum merupakan jamur golongan dermatofita

yang dapat menyebabkan mikosis kutan. Jamur penyebab mikosis kutan hanya

menginvasi jaringan superfisialis yang mempunyai keratin (kulit, rambut dan

kuku) dan tidak menginvasi jaringan yang lebih dalam.9

Gambar 1. Microsporum canis10

3

Gambar 2. Trichophyton mentagrophytes10

EPIDEMIOLOGI

Variasi epidemiologi tinea capitis dipengaruhi oleh standar kebersihan,

iklim, tingkat pendidikan, dan kebiasaan seseorang. Kerion celsi dapat ditularkan

secara langsung maupun tidak langsung. Secara langsung terjadi melalui kontak

langsung dengan penderita atau benda-benda yang sudah terkontaminasi oleh

jamur seperti sisir, bantal dan sofa.11

Prevalensi tinea kapitis tertinggi terjadi di Afrika, Asia dan Eropa

Tenggara. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat insidennya rendah. Di Medan

pasien tinea kapitis didapatkan sekitar 0,4% (tahun 1996-1998) dari kasus

dermatofitosis dan biasanya musiman. Di FKUI/RSCM tinea kapitis (tahun 1989-

1992) hanya 0,61-0,87% dari kasus jamur kulit. Di Manado (tahun 1990-1991)

insiden tinea kapitis mencapai 1,2-6,0% dari kasus dermatofitosis, sedangkan di

Semarang 0,2%.4 Penelitian tentang tinea kapitis pada dewasa di India didapatkan

bahwa hanya 4,9% kasus tinea kapitis pada dewasa.1

CARA PENULARAN

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi jamur pada kulit

kepala antara lain :

a. Faktor virulensi jamur

4

Virulensi ini tergantung pada afinitas jamur, apakah jamur antropofilik,

zoofilik atau geofilik. Selain afinitas ini, masing-masing jenis jamur

tersebut berbeda pula satu dengan yang lain dalam afinitas terhadap

manusia maupun bagian-bagian tubuh, misalnya Trichophyton rubrum

jarang menyerang rambut.

Faktor yang terpenting dalam virulensi ini ialah kemampuan spesies jamur

menghasilkan keratinase dan mencerna keratin di kulit.

b. Faktor trauma

Kulit yang utuh tanpa lesi-lesi kecil, lebih susah untuk terserang jamur.

c. Faktor suhu dan kelembaban

Faktor suhu dan kelembaban ini sangat jelas berpengaruh terhadap infeksi

jamur, tampak pada lokalisasi dan tempat yang banyak berkeringat.

d. Keadaan sosial serta kurangnya kebersihan

Faktor ini memegang peranan penting pada infeksi jamur. Insiden penyakit

jamur pada golongan sosial dan ekonomi yang lebih rendah lebih sering

ditemukan daripada golongan sosial dan ekonomi yang lebih baik.

e. Faktor umur dan jenis kelamin

Penyakit tinea kapitis lebih sering ditemukan pada anak-anak

dibandingkan pada orang dewasa.

Selain faktor-faktor di atas terdapat faktor-faktor lain yang mempengaruhi

seperti dibawah ini :5

- Faktor perlindungan tubuh (topi, sepatu dan sebagainya)

- Faktor transpirasi yaitu proses pengeluaran keringat, udara di permukaan

kulit.

Kerion celsi sering terdapat pada anak-anak terutama usia sekolah yaitu

antara 4-14 tahun dan jarang pada orang dewasa. Cara penularannya adalah :10

a. Dari kucing, anjing, lembu dan hewan lainnya ke orang.

b. Dari orang ke orang.

c. Dari sisir, topi dan benda lainnya ke orang.

d. Dari tanah ke orang, contohnya pada petani.

5

PATOGENESIS

Penyebab dari tinea kapitis dan kerion celsi adalah jamur keratinofilik.13

Menurut Elewski (1996) jamur penyebab tinea kapitis secara invivo hidup pada

keratin yang terbentuk lengkap pada bagian rambut yang sudah mati. Jamur

menyebabkan keratolisis karena adanya enzim keratinase, walaupun banyak juga

jamur penghasil keratinase yang tidak menyebabkan tinea kapitis

(Epidermophyton floccosum dan Trichophyton consentrikum). Penjelasan

mengenai keratolisis masih belum diketahui, sehingga pembuktian keratolisis

hanya berdasarkan pengurangan keratin secara tidak langsung. Rockman (1990)

mengemukakan bahwa insiden tinea kapitis pada anak dan prepubertas terjadi

karena menurunnya asam lemak dalam sebum. Infeksi dimulai dengan invasi

dermatofita melalui perifolikuler stratum korneum, hifa tumbuh ke dalam folikel

dan berkembang dengan membentuk rangkaian spora dan berhenti tiba-tiba pada

pertemuan antar sel yang berinti dan yang mempunyai keratin yang tebal. Pada

ujung hifa ditemui Adamson’s Fringe bagian luar intrapilari hifa membelah

membentuk rantai spora ektotrik. Selama pertumbuhan rambut jamur ikut tumbuh

kearah batang rambut yang menyebabkan patahnya rambut dan terjadi alopesia.

Hifa tidak ditemukan pda rambut yang terdapat di atas kulit.4

Jamur ini biasanya menyerang lapisan kulit dan kadang-kadang mampu

menginvasi bagian luar dari kulit, stratum korneum atau bagian tubuh lain yang

mempunyai keratin seperti rambut dan kuku. Dari inokulasi tampak hifa tersebar

sentrifugal di stratum korneum. Jamur kemudian menginvasi keratin yang ada di

rambut. Daerah yang terlibat semakin luas mengikuti pertumbuhan rambut dan

tampak di permukaan kulit pada hari ke-12 - 14. Infeksi menyebabkan rambut

rapuh dan pada minggu ke-3 rambut yang rusak telah jelas terlihat.13

Infeksi berlangsung selama 8-10 minggu dan menyebar ke dalam stratum

korneum dan pada rambut sekitarnya. Diameter area infeksi ± 3,5-7 cm. Infeksi

dapat sembuh secara alami pada saat pubertas. Akan tetapi mekanismenya belum

diketahui secara pasti. Diduga jumlah kadar asam lemak tersaturasi yang bersifat

fungistatik meningkat pada masa pubertas, dan hal ini yang menyebabkan tinea

kapitis jarang pada orang dewasa.13

6

GAMBARAN KLINIS

Yang mendasari terjadinya terjadinya kerion celsi adalah infeksi jamur

pada kulit kepala dan rambut.4

Tinea Kapitis (Scalp ring worm, Tinea tonsurans)7,8,12

Biasanya penyakit ini banyak menyerang anak-anak dan sering ditularkan

melalui binatang peliharaan, seperti kucing, anjing dan sebagainya.

Berdasarkan bentuknya, tinea kapitis dapat dibagi : 7,8,12

a. Gray patch ring worm

b. Black dot ring worm

c. Kerion

Kerion adalah reaksi peradangan yang berat dari tinea kapitis, berupa

pembengkakan kulit kepala, menonjol disertai pustul yang milier seperti

folikulitis, sehingga secara keseluruhan menyerupai sarang lebah dengan

sebukan sel radang yang padat sekitarnya, disertai pembesaran getah

bening regional. Bila penyebabnya Microsporum canis dan Microsporum

gypseum, pembentukan kerion ini lebih sering dilihat, agak kurang bila

penyebabnya Trichophyton tonsurans dan sedikit sekali bila penyebabnya

adalah Trichophyton violaceum. Kelainan ini dapat menimbulkan jaringan

parut dan berakibat alopesia yang menetap. Jaringan parut yang menonjol

kadang-kadang dapat terbentuk.

Gambar 3. Kerion celsi 14

7

Gambar 4. Kerion celsi 14

DIAGNOSIS

Anamnesis15

• Infeksi dimulai dengan adanya papul kecil yang eritematomatosa disekitar

kulit kepala, alis mata dan bulu mata.

• Setelah beberapa hari papul eritematosa berubah menjadi pucat dan keabu-

abuan, kusam, tidak bercahaya dan rapuh. Rambut bisa menjadi patah

beberapa milimeter dari permukaan kulit kepala.

• Lesi menyebar berbentuk papul-papul sesuai dengan tipe tinea kapitis.

• Keluhan gatal biasanya dirasakan minimal, tapi bisa terus-menerus.

• Adanya kebotakan di daerah infeksi.

• Inflamasi dapat berlangsung sedang sampai berat. “Boggy red areas”

merupakan gambaran dari inflamasi yang berat, dimana dijumpai pustul

dan keadaan inilah yang dinamakan kerion atau kerion celsi.

8

Gambar 5. Boggy red areas2

Pemeriksaan Fisik15

Pada pemeriksaan fisik kelainan terbatas pada kulit kepala, alis mata dan

bulu mata.

• Kerion celsi dapat berkembang sebagian atau secara difus.

• Lesi basah, purulen selain itu terjadi inflamasi dan nodul yang nyeri.

• Pada keadaan berat dapat terjadi alopesia dan pembesaran kelenjar getah

bening servikal.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis adalah : 5,6,11,14,16

a. Lampu Wood

Pemeriksaan dengan menggunakan lampu wood adakalanya dapat

digunakan untuk melihat jamur. Prosedurnya adalah dengan menyorotkan cahaya

di ruangan yang gelap. Fluoresensi positif pada tinea kapitis yang disebabkan

genus Microsporum yang menimbulkan warna kebiruan atau hijau kebiruan.

Gambar 6. Pemeriksaan dengan lampu wood14

9

b. Kultur

Untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat perlu dilakukan kultur.

Dengan kultur kita bisa mengetahui jamur atau organisme penyebab kerion.

Prosedur nya meliputi:

1. Mencabut sedikit rambut atau menusuk lesi yang berisi nanah pada

area kepala yang terkena

2. Selain itu untuk mendapatkan nanah, gosokkan cotton steril pada

lesi

3. Kirim spesimen yang didapat ke laboratorium

Hasil labor ini didapatkan setelah 2-3 minggu. Pada umumnya hasil labor

dapat mengidentifikasi jenis dari dermatofita penyebab tinea kapitis dan kerion.

Disamping itu perlu dilakukan konfirmasi lebih lanjut untuk melihat hasil kultur

bakteri. Pembiakan dapat dilakukan pada :

1. Agar Dekstrosa Sabouraud (SDA)

SDA dapat dipakai untuk menumbuhkan jamur akan tetapi dapat juga

menumbuhkan kuman tertentu sehingga ditambahkan antibiotik pada

medium ini. Antibiotik yang digunakan adalah kloramfenikol dan

sikloheksimid.

2. Dermatophyte Test Medium (DTM)

DTM merupakan media khusus untuk menumbuhkan jamur

dermatofit. Sebagai anti kuman yaitu gentamisin dan klortetrasiklin

sedangkan sikloheksimid sebagai anti jamur kontaminan. Positif bila

adanya perubahan warna dari kuning menjadi merah karena pengaruh

metabolit dermatofit.

c. Pemeriksaan Mikroskop

Seringkali diagnosis kerion celsi dapat ditegakkan hanya dengan melihat

keadaan lesi pada pasien. Walaupun demikian sebaiknya untuk menegakkan

diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan dengan mengambil bahan kerokan dari

tempat lesi dan diletakkan di atas slide dan diteteskan KOH (potassium hidroksi)

kemudian dilihat dibawah mikroskop.11

10

Dilakukan dengan mikroskop cahaya, mula-mula dilihat dengan

pembesaran 10x10 kemudian dilanjutkan dengan pembesaran 10x45. Preparat

langsung dari kerokan kulit dengan larutan KOH 10% - 20%, dapat terlihat hifa

atau spora dan miselium. Fungsi KOH untuk melarutkan debris dan lemak, KOH

10% dapat melarutkan debris dan lemak dari kerokan kulit, rambut dan mukosa,

sedangkan KOH 20% merupakan pelarut yang kuat dan biasanya dipakai untuk

spesimen kuku. Pada sedian rambut yang dilihat adalah spora kecil (mikrospora)

atau besar (makrospora). Spora dapat tersusun di luar rambut (ektotriks) atau di

dalam rambut (endotriks). Kadang-kadang terlihat pula hifa pada sediaan rambut.

11

Gambar 7. Microsporum canis dilihat dengan menggunakan KOH14

PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan Umum17

a. Anak dianjurkan tidak bermain dengan binatang peliharaan yang terinfeksi

jamur.

b. Jangan bermain-main di tanah

c. Jangan meminjamkan topi atau sisir dari anak yang diduga menderita tinea

kapitis

d. Menjaga kebersihan pribadi, misalnya mandi dua kali sehari dan sewaktu

mandi rambut kepala harus dibersihkan dan diberi sampo

Penatalaksanaan Khusus

Pengobatan Sistemik

Kerion celsi dapat diobati dengan menggunakan antijamur secara oral, hal

ini dikarenakan jamur tersebut tumbuh di dalam folikel rambut sehingga

11

pengobatan secara topikal baik krim atau losion tidak digunakan karena bahan-

bahan tersebut sulit untuk mencapai lokasi jamur pertumbuhan jamur tersebut.11

Kerion celsi biasanya memerlukan pengobatan selama 6-8 minggu dengan

menggunakan antijamur antara lain : 4,15

1. Griseofulvin

Masih merupakan obat pilihan karena keamanannya dan dapat ditoleransi

baik oleh anak. Bila digunakan bentuk ultramicronized diberikan dengan

dosis tunggal 10-15 mg/kgbb, sedangkan dengan micronized 15-25

mg/kgbb. Griseofulvin diberikan dengan makanan yang mengandung

lemak. Lama pengobatan bergantung keadaan klinis dan mikologik pasien,

minimal 6-8 minggu sampai 3-4 bulan.

Tidak diberikan pada pasien dengan kehamilan, karena dilaporkan dapat

menyebabkan kembar dempet. Kontra indikasi relatif ialah pasien Sistemik

Lupus Eritematosus (SLE), porfiria, alergi penisilin dan pemakaian

kontrasepsi oral.

2. Ketokonazol

Terutama efektif untuk tinea kapitis yang disebabkan oleh spesies

Trichophyton. Kurang efektif bila disebabkan oleh Microsporum canis.

Dosis yang diberikan ialah 3,3-6,6mg/kgbb selama 3-6 minggu, diminum

bersama soda atau sari jeruk. Ketokonazol bersifat hepatotoksik, sehingga

bukan merupakan obat pilihan untuk tinea kapitis.

3. Itrakonazol

Sangat efektif untuk tinea kapitis baik spesies Microsporum maupun

Trichophython, dengan dosis 100 mg/hari selama 5 minggu (3-5

mg/kgbb). Tetapi tidak tersedia dalam bentuk sirup dan hanya tersedia

dalam bentuk tablet 100 mg yang tidak dapat dibagi, maka sulit ditentukan

dosis yang tepat.

Didapatkan sejumlah penelitian yang memberikan terapi dengan dosis

denyut (pulse theraphy), yaitu diberikan dosis 5 mg/kgbb/hari selama 1

minggu tiap denyut, denyut kedua 2 minggu kemudian dan ketiga 3

minggu kemudian. Untuk menentukan denyut kedua dan ketiga dilihat dari

respon pada saat akhir denyut (ringan dan beratnya penyakit). Lama

12

evaluasi adalah 12 minggu dan dengan pemeriksaan mikologik, didapatkan

hasil yang sangat baik.

Efek samping itrakonazol adalah perubahan fungsi hati yang tidak

menetap, hipokalemia (bila dosis tinggi), nause, nyeri abdominal, rash,

sakit kepala, pusing, mengantuk dan gatal. Itrakonazol tidak dapat

diberikan bersama terfenadin atau non sedatif antihistamin lainnya karena

dapat menyebabkan gangguan jantung.

4. Flukonazol

Efektif untuk tinea kapitis dan tersedia dalam bentuk sirup yang cocok

untuk anak-anak. Pemberian tidak tergantung makanan, tidak ada efek

gastrointestinal, keamanan tinggi dan ditoleransi dengan baik.

5. Terbinafin

Diberikan dengan dosis 62,5-250 mg/hari selama 6 minggu, umumnya

cukup dengan dosis 3-6 mg/kgbb/hari selama 4 minggu. Obat ini

berbentuk tablet 250 mg agar mudah dibagi. Terap denyut dapat juga

diberikan dengan dosis >40 kg = 250 mg/hari, 20-40 kg = 125 mg/hari,

<20 kg = 62,5 mg/hari dengan cara pemberian sama dengan itrakonazol.

Efek sampingnya seperti perubahan enzim hati adalah rendah, tetapi efek

lain seperti gastrointestinal, pusing, urtikaria, reaksi morbili, sakit kepala,

hilangnya rasa mengecap sementara dan pansitopenia masih dijumpai.

Untuk tipe kerion celsi dapat diberikan antibiotik, walaupun ada laporan

bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pada pemberian eritomisin dengan

griseofulvin dibandingkan pemberian griseofulvin saja terhadap kesembuhan tinea

kapitis.4

Kortikosteroid oral diberikan juga pada tipe kerion celsi dengan dosis 0,5-

1 mg/kgbb selama 2-4 minggu, hal ini ditujukan untuk mengurangi nyeri, bengkak

dan peradangan.4 Pada kerion celsi stadium dini dapat diberikan kortikosteroid

sistemik, yakni prednison 3 x 5 mg atau prednisolon 3 x 4 mg sehari selama dua

minggu. Obat tersebut dapat diberikan bersama-sama griseofulvin. Griseofulvin

diteruskan selama dua minggu setelah sembuh klinis.16

13

Pengobatan Topikal

Anti jamur dapat diberikan pada penderita dan keluarganya yaitu berupa

sampo ketokonazol 2% atau selenium sulfid 2,5%, diberikan paling sedikit

3x/minggu dan didiamkan pada kulit kepala paling sedikit 5 menit. Sampo ini

diberikan selama belum ada kesembuhan klinik dan mikologik.4

SIMPULAN DAN SARAN

SIMPULAN

1. Kerion celsi adalah salah satu bentuk tinea kapitis yang berat, berupa masa

yang nyeri, meradang dan menimbulkan kebotakan.

2. Penyebabnya adalah jamur dari spesies Microsporum canis, Microsporum

gypseum, Trichophyton tonsurans dan Trichophyton violaceum.

3. Pada umumnya terjadi pada anak-anak dan prepubertas.

4. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang atau laboratorium.

5. Griseofulvin oral masih merupakan terapi standar untuk tinea kapitis dan

kerion celsi, walaupun itrakonazol, flukonazol atau terbinafin mungkin lebih

efektif dibandingkan griseofulvin. Pengobatan tambahan seperti antibiotik dan

kortikosteroid tidak merubah hasil pengobatan untuk tinea kapitis dan kerion

celsi. Pencegahan terhadap penularan infeksi adalah dengan mengobati

keluarganya, desinfeksi lingkungan dan mencari binatang yang terinfeksi.

SARAN

1. Perlu dilakukan penelitian secara khusus tentang kerion celsi karena masih

kurangnya penelitian dalam bidang ini.

2. Perlu dilakukan pemeriksaan kadar asam lemak dalam sebum pada penderita

kerion celsi.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Kumarh L, Dugra d, Banerjee U, Khanna N. Kerion in n elderly woman 2003;

http://www.emedicine.com [ diakses 24 November 2007].

2. Monteiro CM, Paiva MB, Martin CJ, Fagundes RO, Monteiro CS. Celsus Kerion

caused by Microsporum gypseum. An bras Dermatology, Vol 78, Rio de Jainero,

2003. 319-20.

3. Weeks J, Moser SA, Elewski BE. Cutaneus Fungal Infecton In Dismukes WE,

Pappas PG, Sobel JD (eds). Clinical Mycology. Inggris: Oxford University Press,

2003. 382

4. Nasution MA, Muis K, Rusmawardiana. Tinea Capitis dalam Budimulya U et al

(ed). Dermatomikosis Superfisialis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001. 24.

5. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 2002. 10-24.

6. Mansjoer A et al. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2000.

93-105.

7. Achyar RY. Mikosis Superfisial. Maj Dokter Keluarga, 1992;11:21

8. Ikawati M. Dermatofitosis Permasalahannya dan Penanggulangannya dalam

Informasi Jamur Penyakit pada Manusia dan Hewan. Jakarta: Bagian Parasitologi

Fakultas Kedokteran, 1997.

9. Boel T. Mikosis Superfisial. Medan: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas

Sumatera Utara, 2003. 1,9.

10. Kaysar FH et al. Medical Microbiology. New York : Thieme. 2005. 373-374.

11. Kerion Aparent’s Guide to Condition and Treatment.

http://www.Visualdxhealthcom. [diakses 24 November 2007].

12. Siregar R S. Penyakit Jamur Kulit. Jakarta:EGC, 2005.20-24.

13. Buckley DA, Filler LC, Higgins EM, Vivier AWP. Tinea Kapitis in Adult.

http://www.Billp@doctors.org.uk [diakses 30 November 2007].

14. Tinea Capitis. http://www.dermnet.com. [diakses 24 November 2007].

15. Kao GF. Tinea Capitis. http://www.emedicine.com. [diakses 30 November 2007].

16. Budimulja U. Mikosis dalam Djuanda A et al (ed). Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2005.93-97.

15

17. Kusnandar E et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Padang : Fakultas

Kedokteran Andala, 1996.74.

© Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk