PENGKAJIAN POLA GORDON DAN FISIK BIOPSIKOSOSIALSPIRITUAL PADA KLIEN DENGAN TUBERCULOSISBANYUWANGI 2011

Pemeriksaan Head To Toe Kepala : Ekspresi wajah : normal. Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : normal. Udema (-). Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-).

Mata : Simetris. Alis : normal. Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-). Strabismus (-/-). Udema palpebra (-/-). Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-). Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-). Kornea : normal. Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga : Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal.

Hidung : Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-). Perdarahan (-/-), secret (-/-). Penciuman normal.

Mulut : Simetris. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir(-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : caries (-) Mukosa : normal. Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi. Foetor ex ore (-)

Leher : Simetris (-). Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pemb.KGB (-). Trakea : di tengah. JVP : R+2 cm. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Otot bantu nafas SCM tidak aktif. Pembesaran thyroid (-).

ThoraxPulmo :Inspeksi : Bentuk: simetris. Ukuran: normal, barrel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris. Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-). Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal. Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris Fossa jugularis: trakea di tengah. Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen. Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32kali per menit.

Palpasi : Posisi mediastinum : trakea digaris tengah Pergerakan dinding dada : simetris Fremitus raba : a. Lobus superior : D/S samab. Lobus medius dan lingula: D/S sama c. Lobus inferior : D/S sama Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi : Sonor (+/+). Nyeri ketok (-). Batas paru jantung a. Kanan : b. Kiri : Batas paru hepar : ICS 6

Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+). Suara tambahan rhonki basah (-/+). Suara tambahan wheezing (-/-). Suara gesek pleura (-/-).

Cor :Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

AbdomenInspeksi : Bentuk : distensi (-), Umbilicus : masuk merata. Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-), hiperpigmentasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal. Metallic sound (-). Bising aorta (-).

Palpasi : Turgor : normal. Tonus : normal. Nyeri tekan (-)diseluruh kuadran abdomen Hepar/lien/renal tidak teraba.Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Redup beralih (-) Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Edema: -/- Sianosis : -/- Ptekie: -/- Clubbing finger: +/+ Infus terpasang +/-Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Edema: -/- Sianosis : -/- Ptekie: -/- Clubbing finger: +/+

Columna Vertebra : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria : Tidak dievaluasi.

2. Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Pola Gordon)

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen KesehatanBiasanya Klien mempunyai riwayat merokok dan berhenti setelah sakit.b. Pola Nutrisi MetabolikKlien makan nafsu berkurang, dengan diit TRTB, dllc. EliminasiPerkemihan:BAK biasanya normal 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, Pencernaan:umumnya klien dng tb BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, tidak ada kesulitan BAB, BAB menggunakan alat bantu dan dilakukan di tempat tidur jika tb sudah komplikasiIntegumen:umumnya klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.

d. Aktivitas dan LatihanAktivitas01234

MandiBerpakaianEliminasiMobiliasasiPindahAmbulasiNaik tangga

Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/ mnt. Jenis pernafasan torakul abdominal.e. Kognitif PerseptualKlien dngn tb umumnya mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis, merespon terhadap rangsangan nyerif. Pola Istirahat dan TidurSebelum sakit:Klien dng tb umumnya mempunyai pola istirahat tidur tergngguSaat dikaji:-g. Konsep DiriIdentitas:klien berjenis kelamin laki-laki atau perempuanHarga diri:Apakah klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin segera cepat sembuh.Ideal diri:klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.Gambaran diri:klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan kepala keluarga yang baik.Peran:klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga yang baik bagi anggota keluarganya.h. Pola Koping Intoleransi StresKlien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medisi. Pola Peran Hubunganbagaimana Hubungan klien dengan anggota keluarga apakah berjalan dengan baik. Klien bekerja sebagai seorang petani atau yg lain , sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik atau tidakj. Pola Seksual ReproduksiApakah Klien sudah menikah, mlh anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi melakukan hubungan seksual karena keadaan yang sedang sakit atau yang lain.k. Pola Nilai dan KepercayaanKlien beragama islam, hindu Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.

1) Promotif : Memberikan penjelasan dan informasi tentang penyakit, penyebab dampak terhadap kesehatan dan pencegahan melalui metode penyuluhan kesehatan atau pendidikan kesehatan2) Preventif : Menyarankan untuk mengurangi dan menghindari merokok dan mengurangi minum minuman beralkohol, disarankan memisahkan penggunaan alat makan untuk tidak digunakan secara bersama.3) Kuratif : Menganjurkan pengobatan ke rumah sakit dan, melakukan manajemen nyeri, 4) Rehabilitatif :Menfalisitasi klien untuk melakukan pengecekan kembali kondisi klien ke rumah sakit atau tenaga kesehatan.

8