KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan Keperawatan dengan Pasien

Obstruksi Intestinal

OLEH :EVY NURHAYATI

II REGULER A

Pengertian

• Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007).

• Obstruksi usus terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan, tetapi peristaltiknya normal (Reeves J. C, 2001)

Klasifikasi :

1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)

Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson

EtiologiObstruksi usus pada umumnya

diklasifikasikan sebagai :

a.Obstruksi Mekanik

Obstruksi usus mekanik mempengaruhi kekuatan dinding usus, disebabkan oleh :

1)      Perlekatan

2)      Intususepsi

3)      Volvulus

4)      Hernia

5)      Tumor

Lanjutan…

b. Fungsional : Muskulator usus tidak mampu mendorong isi sepanjang usus (Brunner and Suddarth).

• Peritonitis

• Disfungsi motilitas gastro intestinal sebagai akibat tidak normalnya peristaltik usus.

• Ileus paralitik akibat dari proses pembedahan dimana visera abdomen tersentuh.

• Atoni usus dan peregangan gastro intestinal sering timbul menyertai berbagai kondisi traumatik, terutama setelah fraktur tulang belakang.

• Terjepitnya batu empedu di dalam usus.

PatofisiologiSekitar 6-8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari. Sebagian besar cairan diasorbsi sebelum mendekati kolon. Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah adanya lumen usus yang tersumbat, ini  menjadi tempat perkembangan bakteri sehingga terjadi akumulasi gas dan cairan (70% dari gas yang tertelan). Akumulasi gas dan cairan dapat terjadi di bagian proksimal atau distal usus. Apabila akumulasi terjadi di daerah distal mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen dan intra lumen. Hal ini dapat meningkatkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler dan ekstravasasi air dan elektrolit di peritoneal. Dengan peningkatan permeabilitas dan ekstravasasi menimbulkan retensi cairan di usus dan rongga peritoneum mengakibatakan terjadi penurunan sirkulasi dan volume darah.

Lanjutan…• Akumulasi gas dan cairan di bagian

proksimal mengakibatkan kolapsnya usus sehingga terjadi distensi abdomen. Terjadi penekanan pada vena mesenterika yang mengakibatkan kegagalan oksigenasi dinding usus sehingga aliran darah ke usus menurun, terjadilah iskemi dan kemudian nekrotik usus. Pada usus yang mengalami nekrotik terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan pelepasan bakteri dan toksin  sehingga terjadi perforasi. Dengan adanya perforais akan menyebabkan bakteri akan masuk ke dalam sirkulasi sehingga terjadi sepsis dan peritonitis. Masalah lain yang timbul dari distensi abdomen adalah penurunan fungsi usus dan peningkatan sekresi sehingga terjadi peminbunan di intra lumen secara progresif yang akan menyebabkan terjadinya retrograde peristaltic sehingga terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Bila hal ini tidak ditangani dapat menyebabkan syok hipovolemik.

Lanjutan …..• Kehilangan cairan dan elektrolit yang

berlebih berdampak pada penurunanan curah jantung sehingga darah yang dipompakan tidak dapat memenuhi kebutuhan seluruh tubuh sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan pada otak, sel dan ginjal. Penurunan perfusi dalam sel menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob yang akan meningkatkan asam laktat dan menyebabkan asidosis metabolic. Bila terjadi pada otak akan menyebabkan hipoksia jaringan otak, iskemik dan infark. Bila terjadi pada ginjal akan merangsang pertukaran natrium dan hydrogen di tubulus prksimal dan pelepasan aldosteron, merangsang sekresi hidrogen di nefron bagian distal sehingga terjadi peningaktan reabsorbsi HCO3- dan penurunan kemampuan ginjal untuk membuang HCO3. Hal ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis metabolic. (Price &Wilson, 2007)

Manifestasi Klinis

Semakin tinggi letak penyumbatan, maka semakin cepat terjadi dehidrasi.

a. Obstruksi usus halus

1) Biasanya tidak nyata seperti pada ileus paralitik, walaupun abdomen mungkin sensitif (nyeri bila ditekan). Nyeri biasanya menyerupai kejang, datangnya bergelombang dan biasanya terletak pada umbilikus.

2)      Muntah (sering muncul, frekuensinya bervariasi tergantung letak obstruksi)

3)      Konstipasi absolut

4)      Peregangan abdomen / distensi abdomen (semakin ke bawah semakin jelas)

5)      Feses dan flatus dapat keluar pada permulaan obstruksi usus halus

6)      Tanda-tanda dehidrasi : haus terus-menerus, mengantuk, malaise umum dan lidah serta membran mukosa menjadi pecah).

Lanjutan ….

b.      Obstruksi Usus Besar

Obstruksi usus besar berbeda secara klinis dari obstruksi usus halus. Dalam hal ini gejala terjadi dan berlanjut relatiflambat, manifestasi yang timbul pada obstruksi usus besar yaitu :

1)      Konstipasi

2)     Abdomen menjadi sangat distensi

3)      Kram dan nyeri abdomen bawah

4)      Muntah fekal

5)      Dehidrasi (tingkatan tergantung letak penyumbatan)

6)      Suara usus besar → pada mulanya mungkin pertanda hiperaktif proksimal dari obstruksi, kemudian mengalami penurunan.

7)      Syok

Pemeriksaan Diagnostik

a.       Sinar X (Menunjukkan adanya kuantitas abnormal dari gas dan cairan usus)

b.      Pemeriksaan radiogram abdomen (Untuk menegakkan diagnosis obstruksi usus)

c.      Radiogram Barium(Untuk mengetahui tempat obstruksi )

d.      Pemeriksaan laboratorium (elektrolit darah dan DL)

e.       Proktosigmoidoskopi (Membantu menentukan penyebab obstruksi bila di dalam kolon )

Penatalaksanaan

a.       Tindakan Medis

1)      Dekompresi usus melalui selang usus halus / NGT untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen.

2)      Terapi intravena diperlukan untuk mengganti kekurangan cairan, natrium klorida dan kalium.

3)      Selang rektal digunakan untuk dekompresi area yang ada di bawah usus

4)      Kolonoskopi untuk membuka iritan dan dekompresi usus.

Lanjutan…

b.      Apabila kondisi klien tidak bereson terhadap tindakan medis,maka diperlukan tindakan pembedahan. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan.

1)      Reseksi bedah : untuk mengangkat penyebab obstruksi

2)      Kolonostomi sementara / permanen

3)      Sokostomi : pembukaan secara bedah yang dibuat pada seikum.

c.    Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit.perawatan luka abdomen dan pemberian kalori yang cukup serta perlu diingat pasien dengan pasca bedah, usus masih dalam kecelakaan.

  Komplikasia.  Nekrosis usus, perforasi usus, dikarenakan obstruksi

yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen.

b.  Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.

c.  Syok-dehidrasi, terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.

d.  Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.

e. Pneumonia aspirasi dari proses muntah,

f.  Gangguan elektrolit, karena terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit pada usus.

g. Kematian

( Brunner and Suddarth, 2002 ) dan ( Sabara, 2007 dikutip dari (http://www.Files-of-DrsMed.tk )

Konsep Dasar Asuhan

Keperawatan

1.   Pengkajiana.    Aktivitas/istirahat

Gejala : Kelelahan dan ngantuk.

Tanda  : Kesulitan ambulasi

b.    Sirkulasi

Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok)

c.    Eliminasi

Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan Flatus

Tanda  : Perubahan warna urine dan feces

d.    Makanan/cairan

Gejala : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.

Tanda  : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah pecah. Kulit buruk.

e.    Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.

Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan

f.  PernapasanGejala   : Peningkatan frekuensi pernafasan, Tanda    : Napas pendek dan dangkal

g.    Diagnostik Test1)      Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal   dari gas dan cairan dalam usus.2)      Pemeriksaan simtologi3)      Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi4)      Leukosit: normal atau sedikit meningkat5)      Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl‑  rendah6)      Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen7)      Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu, volvulus, hernia)8)      Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif.  (Doenges, Marilynn E, 2000)

Diagnosa Keperawatan

1)      Resiko kekurangan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh b.d output berlebih

2)      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d distensi abdomen

3)      Gangguan eliminasi bowel : konstipasi b.d mal absorbsi usus

4)      Resti infeksi b.d ruptur usus5)      Ansietas b.d kurang pengetahuan

tentang penyakit, pemeriksan diagnosa dn tindakannya.

Intervensi Keperawatan

Dx. 1 Resiko kekurangan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh b. d output berlebih.- Tujuan: Klien menunjukkan tidak terjadinya kekurangan cairan selama masa perawatan.- KH :

= Intake cairan klien kembali adekuat. = Membran mukosa lembab = Muntah (-) = Intake output normal

Intervensi :1)      Observasi keadaan kulit dan membran

mukosaR/ Kulit dan membran mukosa yang kering menunjukkan kehi-langan cairan yang berlebih atau dehidrasi

2)      Kaji intake output klienR/ Intake-output yang tidak seimbang menunjukkan ketidak-adekuatan pemasukan dan pengeluaran cairan.

3)      Ukur tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)R/ Hipotensi (termasuk postural), takikardi, demam dapat me-nunjukkan respon terhadap efek kehilangan cairan.

4)      Kaji penghisapan selang nasogastrikR/ Penghisapan nasogastrik yang lama dapat mengakibatkan dehidrasi.

Dx. 2 Gangguan ras nyaman nyeri b.d distres abdomen- Tujuan : Nyeri klien berkurang atau hilang setelah

dilakukan perawatan.- KH :

= Nyeri (-)= Kliem tampak rileks=  TTV dalam batas normal

Intervensi :1)      Ukur TTV (Nadi dan TD)

R/ Nadi dan TD meningkat menunjukkan terjadinya nyeri.

2) Ajarkan tehnik relaksasiR/ Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan menurunkan menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan

3) Pertahankan tirah baringR/ Tirah baring mengurangi penggunaan energi dan membantu mengontrol nyeri dengan mengurangi kebutuhan untuk kontraksi otot.

4) Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai kebutuhan dan evaluasi keberhasilan.R/ analgetik memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri.

Dx. 3 Gangguan eliminasi bowel : konstipasi b.d malabsorbsi usus

- Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi setelah dilakukan

- KH : = Eliminasi bowel klien kembali adekuat= Bising usus klien 6-12 x/mnt

Intervensi :1)      Kaji pola defekasi klien

R/ Mengetahui pola eliminasi klien dan menentukan intervensi yang tepat.

2)      Auskultasi bising ususR/ Perlambatan bising usus dapat menandakan ileus obstruksi statis menetap

Lanjutan …

3)      Kaji keluhan nyeri abdomenR/ Mungkin berhubungan dengan distensi gas atau terjadinya komplikasi seperti ileus

4)      Kaji pola diet klienR/ Masukan adekuat dari serat dan makanan kasar memberikan bulk

5)      Anjurkan klien mengkonsumsi makanan tinggi seratR/ Makanan tinggi serat dapat meminimalkan konstipasi.

6)      Kolaborasi : berikan pelunak feses seperti : supositoria gliserin sesuai indikasi.R/ Supositoria gliserin perlu untuk merangsang peristaltik dengan perlahan.

Dx. 4 Resti infeksi b.d ruptur usus- Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi setelah

dilakukan - KH :

= TTV dalam batas normal P : 16 – 24 x/mnt N : 60 – 100 x/mnt TD : 120/80 mmHg S : 36-37oC

= Tanda-tanda infeksi tidak ada (rubor (-), color (-), tumor (-), fungsiolaesa (-).

= Leukosit : 5000 – 10.000 / mm3

= Bising usus kembali normal= Flatus (+)

Intervensi :1)      Kaji TTV setiap 2 jam (TD, N, P, S)

R/ Nadi ↑, Suhu ↑ menunjukkan adanya infeksi2)      Kaji kualitas dan intensitas nyeri

R/ Peningkatan nyeri menunjukkan adanya infeksi3)      Ukur dan catat lingkar abdomen

R/ Deteksi dini terhadap masalah dengan intervensi segera dapat mencegah akibat serius.

Lanjutan …4)      Beri tahu dokter dengan segera bila nyeri

abdomen meningkat, lingkar abdomen terus meningkat yang disertai penghentian bising usus tiba-tibaR/ Temuan ini menunjukkan resiko ruptur peritonitis sehingga diperlukan tindakan pembedahan

5)      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasienR/ Penyakit meningkatkan kerentanan seseorang terhadap infeksi petugas pelayanan kesehatan paling umum sebagai sumber infeksi nosokomial.

6)      Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiR/ Leukosit yang meningkat menunjukkan adanya infeksi

7)      Kolaborasi pemberian anitibiotik sesuai indikasiR/ Antibiotik dapat membunuh kuman penyebab infeksi.

Dx. 5 Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit, pemeriksaan diagnosa dan tindakannya.

- Tujuan : Ansietas berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan

- KH : = Klien tampak rileks= Klien dapat menyebutkan kembali tentang prognosis penyakit

Intervensi :1)      Observasi prilaku klien, misal : gelisah, kontak

mata kurang / peka rangsangR/ Prilaku gelisah, kontak mata kurang / peka rangsang menandakan indikator derajat ansietas.

2)      Berikan informasi tentang proses penyakit dan faktor pencetus.R/ Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi.

Lanjutan ….3)      Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya,

berikan umpan balik.R/ Membuat hubungan terapeutik membantu pasien / orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress.

4)      Libatkan pasien atau orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi maksimum pada rencana perawatan.R/ Keterlibatan akan membantu memfokuskan perhatian pasien dalam arti positif dan memberikan rasa kontrol.

5)      Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, misal : tekhnik mengatasi stress, ketrampilan organisasi.R/ Belajar cara baru dapat membantu dalam menurunkan stress dan ansietas meningkatkan kontrol penyakit

6)      Berikan lingkungan tenang dan istirahat.R/ Meningkatkan relaksasi dan membantu menurunkan ansietas.

Implementasi

Dilakukan sesuai intervensi keperawatan yang disesuaikan dengan kondisi klien.

Evaluasi

1) Kebutuhan volume cairan klien kembali adekuat.

2) Nyeri klien hilang / berkurang

3) Eliminasi bowel klien kembali adekuat.

4) Infeksi klien tidak terjadi5) Ansietas klien berkurang.