Kepada Yth. - RSUD Batara Guru 10-14-08... · 2019. 12. 13. · Perihal : Permohonan kredensial,...
Transcript of Kepada Yth. - RSUD Batara Guru 10-14-08... · 2019. 12. 13. · Perihal : Permohonan kredensial,...
Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan
klinis dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Belopa, 28 Desember 2017
Pemohon
dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
19820605 200903 2 012
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
NO. JENIS TINDAKAN
Permintaan kewenangan klinis
Disetujui kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tatalaksana spesialistik Dermatitis numularis, popok dan seboroik
√
2 Tatalaksana spesialistik liken simpleks kronikus √
3 Tatalaksana spesialistik miliaria √
4 Tatalaksana spesialistik ptiriasis alba, ptiriasis rosea
√
5 Tatalaksana spesialistik prurigo aktinik, prurigo nodularis, pruritic urticaria papule and plaque in pregnancy (PPUPPP)
√
6 Tatalaksana spesialistik creeping eruption √
7 Tatalaksana spesialistik dermatifitosis √
8 Tatalaksana spesialistik HMFD √
9 Tatalaksana spesialistik herpes zooster √
10 Tatalaksana spesialistik histoplasmosis √
11 Tatalaksana spesialistik kandidiasis/kandidosis √
12 Tatalaksana spesialistik kriptokokosis √
13 Tatalaksana spesialistik kusta √
14 Tatalaksana spesialistik malassezia folikulitis √
15 Tatalaksana spesialistik Mikosis profunda √
16 Tatalaksana spesialistik Moluskum kontangiosum
√
17 Tatalaksana spesialistik penisilosis √
18 Tatalaksana spesialistik Pioderma √
19 Tatalaksana spesialistik ptiriasis versikolor √
20 Tatalaksana spesialistik skabies √
21 Tatalaksana spesialistik SSSS √
22 Tatalaksana spesialistik Toxic syock syndrome √
23 Tatalaksana spesialistik TB kulit √
24 Tatalaksana spesialistik varisela √
25 Tatalaksana spesialistik veruka vulgaris √
26 Tatalaksana spesialistik akrodermatitis enteropatika
√
27 Tatalaksana spesialistikdisplasia ektodermal √
28 Tatalaksana spesialistik epidermolisis bulosa √
29 Tatalaksana spesialistik iktiosis √
30 Tatalaksana spesialistik inkontinensia pigmenti √
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
31 Tatalaksana spesialistik neurofibromatosis tipe 1 √
32 Tatalaksana spesialistik tuberous sclerosis √
33 Tatalaksana spesialistik Cutaneus lupus eritematous spesifik
√
34 Tatalaksana spesialistik dermatitis atopik √
35 Tatalaksana spesialistik dermatitis herpetiformis, kontak alergi, kontak iritan
√
36 Tatalaksana spesialistik dermatosis IgA linier √
37 Tatalaksana spesialistik erupsi obat alergi √
38 Tatalaksana spesialistik pemfigus √
39 Tatalaksana spesialistik pioderma gangrenosum √
40 Tatalaksana spesialistik psoriasis √
41 Tatalaksana spesialistik urtikaria √
42 Tatalaksana spesialistik akne √
43 Tatalaksana spesialistik alopesia androgenik √
44 Tatalaksana spesialistik bromhdrosis dan osmidrosis
√
45 Tatalaksana spesialistik deposit lemak dan selulit
√
46 Tatalaksana spesialistik freckles √
47 Tatalaksana spesialistik hiperhidrosis √
48 Tatalaksana spesialistik melasma √
49 Tatalaksana spesialistik pruritus senilis √
50 Tatalaksana spesialistik vitiligo √
51 Tatalaksana spesialistik xerosis kutis pada geriatri
√
52 Tatalaksana spesialistik keratosis aktinik √
53 Tatalaksana spesialistik leukoplakia √
54 Tatalaksana spesialistik penyakit bowen √
55 Tatalaksana spesialistik siringoma √
56 Tatalaksana spesialistik trikoepitelioma √
57 Tatalaksana spesialistik keratosis seboroik √
58 Tatalaksana spesialistik kista epidermoid √
59 Tatalaksana spesialistik nevus verukosus √
60 Tatalaksana spesialistik dermatofibroma √
61 Tatalaksana spesialistik fibroma mole √
62 Tatalaksana spesialistik keloid √
63 Tatalaksana spesialistik angiokeratoma √
64 Tatalaksana spesialistik granuloma piogenikum √
65 Tatalaksana spesialistik hemangioma infantil √
66 Tatalaksana spesialistik limfangioma √
67 Tatalaksana spesialistik nevus flameus √
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
68 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel basal √
69 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel skuamosa
√
70 Tatalaksana spesialistik melanoma maligna √
71 Tatalaksana spesialistik herpes simpleks genital √
72 Tatalaksana spesialistik infeksi genital non-spesifik
√
73 Tatalaksana spesialistik GO √
74 Tatalaksana spesialistik kandidosis vulvovaginalis
√
75 Tatalaksana spesialistik kutil anogenital √
76 Tatalaksana spesialistik sifilis √
77 Tatalaksana spesialistik trikomoniasis √
78 Tatalaksana spesialistik ulkus mole √
79 Tatalaksana spesialistik vaginosis bakterial √
80 Tatalaksana spesialistik angioedema √
81 Tatalaksana spesialistik drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
√
82 Tatalaksana spesialistik necrolisis epidermal (SSJ dan NET)
√
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
Belopa, 03 Januari 2018
Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial
Yth. Ketua Komite Medik
RSUD Batara Guru
Di –
Belopa
Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin yang bertugas di
RSUD Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD
Batara Guru untuk melakukan kredensial terhadap :
Nama : dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
NIP : 19820605 200903 2 012
Pangkat/Golongan : Penata/ IIIC
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima
kasih.
Direktur RSUD Batara Guru
dr. Hj. Fatriawati Rifai
Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19630807 200212 2 001
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]
REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018
Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :
Nama : dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
Jabatan : Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter
Spesialis Kulit dan Kelamin dengan rincian sebagaimana terlampir.
Belopa, 11 Januari 2018
Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ
19691225 200112 2 004
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]
Belopa, 12 Januari 2018
Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis
Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di -
Belopa
Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial
dari Sub Komite Kredensial maka :
Nama : dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
Jabatan : Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter
Spesialis Kulit dan Kelamin. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.
Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Ketua Komite Medik
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes 19791216 200604 1 009
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU
NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU
MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B-
KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1
sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-
daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5027);
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan
Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014
tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian
intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor
127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag
Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah
Daerah Kabupaten Luwu
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah
Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Batara Guru Belopa
MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Nurmaeni, Sp.KK,
M.Kes sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut
KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Nurmaeni,
Sp.KK, M.Kes sebagai dokter spesialis kulit dan kelamin di
Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018
dr. Hj. Fatriawati Rifai
NIP : 19630807 200212 2 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di Rumah Sakit umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Rekomendasi disetujui oleh peer group
Disetujui / Disetujui dengan Catatan / Tidak disetujui
Kewenangan Tindak Medik
1 Tatalaksana spesialistik Dermatitis numularis, popok dan seboroik
√ √
2 Tatalaksana spesialistik liken simpleks kronikus
√ √
3 Tatalaksana spesialistik miliaria √ √
4 Tatalaksana spesialistik ptiriasis alba, ptiriasis rosea
√ √
5 Tatalaksana spesialistik prurigo aktinik, prurigo nodularis, pruritic urticaria papule and plaque in pregnancy (PPUPPP)
√ √
6 Tatalaksana spesialistik creeping eruption √ √
7 Tatalaksana spesialistik dermatifitosis √ √
8 Tatalaksana spesialistik HMFD √ √
9 Tatalaksana spesialistik herpes zooster √ √
10 Tatalaksana spesialistik histoplasmosis √ √
11 Tatalaksana spesialistik kandidiasis/kandidosis
√ √
12 Tatalaksana spesialistik kriptokokosis √ √
13 Tatalaksana spesialistik kusta √ √
14 Tatalaksana spesialistik malassezia folikulitis √ √
15 Tatalaksana spesialistik Mikosis profunda √ √
16 Tatalaksana spesialistik Moluskum kontangiosum
√ √
17 Tatalaksana spesialistik penisilosis √ √
18 Tatalaksana spesialistik Pioderma √ √
19 Tatalaksana spesialistik ptiriasis versikolor √ √
20 Tatalaksana spesialistik skabies √ √
21 Tatalaksana spesialistik SSSS √ √
22 Tatalaksana spesialistik Toxic syock syndrome
√ √
23 Tatalaksana spesialistik TB kulit √ √
24 Tatalaksana spesialistik varisela √ √
25 Tatalaksana spesialistik veruka vulgaris √ √
26 Tatalaksana spesialistik akrodermatitis enteropatika
√ √
27 Tatalaksana spesialistikdisplasia ektodermal √ √
28 Tatalaksana spesialistik epidermolisis bulosa √ √
29 Tatalaksana spesialistik iktiosis √ √
30 Tatalaksana spesialistik inkontinensia pigmenti
√ √
31 Tatalaksana spesialistik neurofibromatosis tipe 1
√ √
32 Tatalaksana spesialistik tuberous sclerosis √ √
33 Tatalaksana spesialistik Cutaneus lupus eritematous spesifik
√ √
34 Tatalaksana spesialistik dermatitis atopik √ √
35 Tatalaksana spesialistik dermatitis herpetiformis, kontak alergi, kontak iritan
√ √
36 Tatalaksana spesialistik dermatosis IgA linier √ √
37 Tatalaksana spesialistik erupsi obat alergi √ √
38 Tatalaksana spesialistik pemfigus √ √
39 Tatalaksana spesialistik pioderma gangrenosum
√ √
40 Tatalaksana spesialistik psoriasis √ √
41 Tatalaksana spesialistik urtikaria √ √
42 Tatalaksana spesialistik akne √ √
43 Tatalaksana spesialistik alopesia androgenik √ √
44 Tatalaksana spesialistik bromhdrosis dan osmidrosis
√ √
45 Tatalaksana spesialistik deposit lemak dan selulit
√ √
46 Tatalaksana spesialistik freckles √ √
47 Tatalaksana spesialistik hiperhidrosis √ √
48 Tatalaksana spesialistik melasma √ √
49 Tatalaksana spesialistik pruritus senilis √ √
50 Tatalaksana spesialistik vitiligo √ √
51 Tatalaksana spesialistik xerosis kutis pada geriatri
√ √
52 Tatalaksana spesialistik keratosis aktinik √ √
53 Tatalaksana spesialistik leukoplakia √ √
54 Tatalaksana spesialistik penyakit bowen √ √
55 Tatalaksana spesialistik siringoma √ √
56 Tatalaksana spesialistik trikoepitelioma √ √
57 Tatalaksana spesialistik keratosis seboroik √ √
58 Tatalaksana spesialistik kista epidermoid √ √
59 Tatalaksana spesialistik nevus verukosus √ √
60 Tatalaksana spesialistik dermatofibroma √ √
61 Tatalaksana spesialistik fibroma mole √ √
62 Tatalaksana spesialistik keloid √ √
63 Tatalaksana spesialistik angiokeratoma √ √
64 Tatalaksana spesialistik granuloma
√ √
piogenikum
65 Tatalaksana spesialistik hemangioma infantil √ √
66 Tatalaksana spesialistik limfangioma √ √
67 Tatalaksana spesialistik nevus flameus √ √
68 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel basal √ √
69 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel skuamosa
√ √
70 Tatalaksana spesialistik melanoma maligna √ √
71 Tatalaksana spesialistik herpes simpleks genital
√ √
72 Tatalaksana spesialistik infeksi genital non-spesifik
√ √
73 Tatalaksana spesialistik GO √ √
74 Tatalaksana spesialistik kandidosis vulvovaginalis
√ √
75 Tatalaksana spesialistik kutil anogenital √ √
76 Tatalaksana spesialistik sifilis √ √
77 Tatalaksana spesialistik trikomoniasis √ √
78 Tatalaksana spesialistik ulkus mole √ √
79 Tatalaksana spesialistik vaginosis bakterial √ √
80 Tatalaksana spesialistik angioedema √ √
81 Tatalaksana spesialistik drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
√ √
82 Tatalaksana spesialistik necrolisis epidermal (SSJ dan NET)
√ √
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui
YA
Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal 11 Januari 2018
Catatan
Daftar Mitra Bestari
No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1
Dr. Andi Melda, Sp.KK
Spesialis Kulit dan
Kelamin
Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial
Disetujui
YA
Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal 11 Januari 2018
Catatan
Ketua Komite Medik
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes
19791216 200604 1 009
Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,
Sp.KJ
19691225 200112 2 004