HERNIA INGUINAL DAN HIDROKEL

Resiko paling tinggi yang berhubungan dengan hernia adalah apabila usus terperangkap di dalam kantung. Kondisi ini disebut sebagai inkarserasi. Apabila dibiarkan inkarserasi, maka usus akan menjadi edema. Tekanan yang meningkat dapat merusak aliran vena, dan menyebabkan edema yang lebih parah, dimana hal ini dapat merusak aliran arteri ke usus dan bisa saja sampai ke skrotum. Apabila perfusi dari usus terpengaruh, timbul hernia strangulata. Hernia strangulata dapat menyebabkan perfusi usus, peritonitis, sepsis, hingga kematian.1 Oleh karena hal tersebut, hernia inkarserata atau strangulata termasuk kegawatdaruratan medis. Apabila usus yang strangulasi itu dioperasi pada tahap dini, maka viabilitas dapat dipertahankan, dan reseksi usus dapat dihindari.

Pada perempuan, ovarium atau tuba falopi dapat masuk ke dalam kantung hernia dan menjadi inkarserata atau strangulata. Ovarium yang inkarserata adalah masalah kegawatdaruratan karena dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada ovarium dan nyeri. Akan tetapi, ovarium yang inkarserata tidak membawa resiko perfusi dan sepsis seperti pada perfusi usus.

Studi menunjukan bahwa di Amerika Serikat insidennya mencapai 10-20 dari 1000 kelahiran hidup, dengan lokasi hernia lebih banyak pada sisi kanan dan 10% bilateral. Hernia 6 kali lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita. Inkerserasi usus lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria. Pada perempuan, inkerserasi ovarium atau tuba falopi lebih sering terjadi pada usus.3 Selain itu, insiden strangulasi usus secara keseluruhan lebih jarang pada wanita daripada pria. Insiden PPV semakin rendah dengan semakin tuanya umur. Pada bayi baru lahir 80-94% memiliki PPV. Hernia terjadi 20 kali lebih sering pada bayi dengan berat dibawah 1500 gram daripada populasi umum. Selain itu, insiden strangulasi usus secara keseluruhan lebih jarang pada wanita daripada pria.

ETIOLOGIKebanyakan hernia dan hidrokel pada anak-anak disebabkan oleh gagalnya penutupan prosesus vaginalis. Penyebab gagalnya penutupan prosesus vaginalis masih belum diketahui. Berbagai kondisi yang meningkatkan tekanan intraabdomen dapat menghambat atau mencegah penutupan ini.

Hidrokel reaktif disebabkan oleh adanya trauma, torsi, atau infeksi pada testis atauskrotum. Operasi abdomen atau retroperitoneal yang mengganggu aliran limfatik juga dapat menyebabkan hidrokel reaktif. Hidrokel reaktif menyebabkan inflamasi dan pengumpulan cairan pada testis.

Hernia inguinal diklasifikasikan menjadi tiga yaitu hernia inguinal indirek, hernia inguinal komplit, dan hernia inguinal direk. Hernia inguinal indirek masuk melalui cincin dalam dan disebabkan oleh kegagalan prosesus vaginalis untuk menutup. Hernia indirek adalah hernia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Hernia ini bisa meluas kebawah inguinal kanal hingga labia atau skrotum. Hernia inguinal komplit adalah hernia indirek yang meluas sampai ke skrotum. Kelainan anatomisnya mirip dengan kelainan pada hidrokel komunikan, meskipun PPV lebih paten pada hernia. Hernia inguinal direk menonjol langsung melalui dasar inguinal kanal dan berada di sebelah medial dari pembuluh darah epigastrik inferior. Pada anak-anak, hernia ini jarang terjadi dan biasanya diobservasi hanya setelah pembedahan inguinal lain.

Hidrokel diklasifikasan menjadi lima yaitu hidrokel komunikan, hirokel nonkomunikan, hidrokel reaktif, hidrokel pada cord, hidrokel pada canal of nuck, dan hidrokel abdominoskrotal. Hidrokel komunikan melibatkan PPV yang memanjang hingga kedalam skrotum. Pada kasus ini PPV bersambung dengan tunika vaginalis yang mengelilingi testis. Kelainan anatomisnya identik dengan kelainan pada hernia indirek.

Akan tetapi defek pada hidrokel lebih kecil sehingga hanya terjadi akumulasi cairan. Hidrokel nonkomunikan berisi cairan yang terperangkap dalam tunika vaginalis pada skrotum. Prosesus vaginalisnya tertutup sehingga cairan tidak dapat terhubung dengan ruang abdomen. Hidrokel ini umum terjadi pada bayi, dan biasanya cairan akan direabsorbsi sebelum umur 1 tahun. Hidrokel reaktif adalah hidrokel nonkomunikan yang berkembang dari kondisi inflamasi pada skrotum. Hidrokel pada cord terjadi bila prosesus vaginalis menutup diatas testis, tetapi tetap ada hubungan kecil dengan peritoneum. Pada hidrokel ini, terdapat sebuah daerah seperti kantung pada inguinal canal yang terisi oleh cairan. Cairan ini tidak sampai masuk ke dalam skrotum. Hidrokel pada canal of nuck terjadi pada wanita saat cairan terakumulasi didalam prosesus vaginalis pada saluran inguinal.5 Hidrokel abdominoscrotal terjadi karena pembukaan kecil pada prosesus vaginalis. Cairan masuk ke dalam hidrokel dan terperangkap. Hidrokel akan terus membesar dan suatu saat akan meluas ke atas menuju abdomen.

PATOFISIOLOGISaat perkembangan fetus, testis terletak di dalam ruang peritoneal. Saat testis turun melewati inguinal canal dan menuju skrotum, dia diikuti oleh ekstensi dari peritoneum yang seperti kantung yang kita kenal sebagai prosesus vaginalis. Setelah testis turun, prosesus vaginalis akan menutup pada bayi sehat dan menjadi fibrous cord tanpa lumen.

Dengan ini maka hubungan abdomen dan skrotum akan terputus. Tanpa adanya hubungan ini organ abdomen atau cairan peritoneal tidak akan bisa melalui skrotum atau inguinal canal. Apabila prosesus vaginalis tidak tertutup, maka disebut sebagai patent processus vaginalis (PPV).

Apabila PPV berdiameter kecil dan hanya cukup untuk dilewati oleh cairan maka kondisi ini disebut sebagai hernia. Banyak teori yang menjelaskan mengenai gagalnya penutupan processus vaginalis. Ditemukannya otot halus pada pada jaringan PPV dan bukan pada peritoneum normal merupakan salah satunya. Jumlah otot polos yang ada mungkin berhubungan dengan derajat kepatenan. Sebagai contoh, lebih banyak ditemukan otot polos pada kantung hernia daripada PPV dari hidrokel. Penelitian masih berlangsung untuk menemukan peran otot polos dalam patogenesis dari kondisi ini.

PEMERIKSAAN KLINISTonjolan pada selangkangan atau pembesaran skrotum adalah tanda klasik dari hernia atau hidrokel komunikan. Nyeri umumnya bukan sebuah tanda mencolok kecuali hidrokel terinfeksi atau hernia terstrangulasi. Sering kali, orang tua melaporkan tonjolanyang kadang muncul dan kadang tidak. Tonjolan bisa menghilang pada malam hari atau pada saat pasien terlentang.4 Riwayat muntah, nyeri perut kolik, atau obstipasi menandakan adanya obstruksi usus yang mungkin berkaitan dengan hernia inkarserata atau strangulata.

Hernia dan Hidrokel dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik. Periksa anak pada posisi terlentang dan berdiri. Jika tonjolannya jelas terlihat pada saat berdiri, baringkan anak pada posisi terlentang. Resolusi tonjolan pada posisi terlentang menandakan hernia atau hidrokel dengan PPV. Jika tonjolan tidak terlihat jelas, berikan suatu petunjuk agar terjadi peningkatan intraabdomen. Contoh, biarkan anak meniup balon atau menekan perutnya. Pengangkatan kedua tangan anak ke atas kepalanya akan membuat anak meronta, dan mungkin akan terlihat bayangan atau tanda tonjolan yang sebelumnya tidak terlihat. Penampakan skrotum yang menunjukan adanya cairan pada tunika vaginalis, menandakan hidrokel, namun pemeriksaan ini tidak sepenuhnya terpercaya karena usus juga mungkin terlihat penampakannya. Suara usus pada skrotum, merupakan penanda kuat dari adanya hernia. Tonjolan di bawah ligamen inguinal mengarah ke adanya limpadenopati. Pemeriksa sebaiknya mencoba untuk menemukan tanda silk glove. Raba dengan lembut menggunakan jari pada bagian tuberculum pubis mungkin dapat merasakan adanya PPV. Penebalan cord dari hernia atau kantung hidrokel di dalam spermatic cord memberikan sensasi pada jari seperti 2 jari yang menggunakan sarung tangan sutera saling bersentuhan. PPV sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik, jika PPV belum menjadi hernia atau hidrokel.

Untuk membantu mendignosis hernia dapat digunakan juga pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan imaging. Evaluasi lab secara umum tidak terlalu esensial untuk evaluasi hidrokel dan hernia. Dengan ditemukannya leukositosis mungkin merupakan tanda dari hernia yang terstrangulasi. Ultrasonografi dipergunakan untuk memeriksa adanya PPV. Namun pemeriksaan ultrasonografi ini masih membutuhkan studi lebih lanjut oleh karena belum adanya data yang jelas untuk persentase ketepatan diagnosanya. Foto polos abdomen dapat dipergunakan untuk membedakan obtruksi usus dengan hernia inkarserata atau strangulata.

PENATALAKSANAANTidak ada terapi medis yang efektif untuk hernia atau hidrokel komunikan. Aspirasi dan injeksi dari scleroting agents telah direkomendasikan untuk terapi hidrokel nonkomunikan pada orang dewasa namun terapi ini kontraindikasi pada anak-anak. Oleh karena sebagian besar hernia dan hidrokel pada anak-anak berhubungan dengan PPV, scleroting agent dapat merusak isi intraabdominal dan tidak terlalu berdampak pada perbaikan dari dasar patologisnya. Agen anti inflamasi dapat digunakan pada kondisi hidrokel reaktif.

Hernia dan hidrokel itu sama, namun perjalanan alamiahnya berbeda. terdapat resiko inkarserata yang tinggi pada bayi premature dengan hernia.8 Sebanyak 60% dari hernia pada bayi premature menjadi inkarserata dalan 6 bulan setelah lahir. Atas alasan itu, perbaikan dengan metode operasi dapat diterima oleh umum sebagai metode pengobatan yang efektif untuk hernia inguinalis pada anak-anak dan dewasa.

Tidak seperti hernia pada bayi, banyak bayi baru lahir dengan hidrokel dapat sembuh dengan sendirinya karena penutupan spontan dari PPV sesaat setelah lahir. Residu pada hidrokel nonkomunikan tidak bertambah maupun berkurang dalam volume, dan tidak terdapat tanda silk glove. Cairan pada hidrokel biasanya terserap kembali ke dalam tubuh sebelum bayi berumur 1 tahun. Oleh karena fakta tersebut , observasi sering diperlukan untuk hidrokel pada bayi.

Hidrokel harus diobati apabila, tidak menghilang setelah berumur 2 tahun, menyebabkan rasa tidak nyaman, bertambah besar atau secara jelas terlihat pertambahan atau pengurangan volume, apabila tidak terlihat, dan terinfeksi.

Hernia atau hidrokel tidak selalu dapat menonjol. Sebuah tonjolan pada selangkangan anak-anak harus diawasi oleh orang tua atau tenaga medis primer. Sering, tonjolan ini tidak terlihat saat konsultasi, tetapi dengan menebalnya struktur cord ipsilateral ke samping dengan riwayat tonjolan (tanda silk glove) dapat dicurigai sebagai PPV. Situasi tersebut sudah merupakan cukup indikasi untuk eksplorasi hernia. Sebuah foto saat tonjolan muncul pada area tersebut dapat membantu mengklarifikasikan diagnosis.

Kondisi spesifik harus dilakukannya operasi hernia adalah apabila hernia inkarserata tidak dapat direduksi, atau terdapat tanda-tanda hernia terstrangulasi, pada bayi cukup bulan dengan tanpa riwayat inkarserata, pada bayi belum cukup bulan di NICU dengan berat 1800-2000gr, dan pada bayi premature dengan umur kurang dari 60 minggu postkonseptus.

Saat terdapat hernia, beberapa ahli urologi dan ahli bedah melakukan eksplorasi kontralateral selangkangan. Ini dilakukan untuk mendeteksi PPV bayangan yang dapat menyebabkan hernia pada bagian yang berlawanan (hernia metachronous kontralateral). Tes Goldstein dapat menentukan kapan harus dilakukan eksplorasi kontralateral. Pada test ini, abdomen dikembunggkan dengan udara melalui kantong hernia yang terbuka saat operasi. Adanya krepitus pada bagian selangkang yang berlawanan menandakan hasil tes positif, menandakan adanya PPV kontralateral dan merupakan persetujuan untuk dilakukannya eksplorasi kontralateral. Alternatif lain, dapat digunakan laparoskopi untuk mendeteksi bayangan PPV kontralateral.

Laparoskopi memiliki peran yang berkembang pada operasi hidrokel dan hernia. Sesuai pernyataan diatas, eksplorasi laparoskopi dapat dilakukan melalui insisi terpisah pada bagian umbilicus atau melalui kantong hernia setelah dibuka. Dengan ini dapat dilakukan inspeksi dari cincin inguinal kontralateral, lalu prosedur lanjutan dapat dilakukan sesuai kebutuhan. Perbaikan hernia dengan laparoskopi pada anak-anak tidak umum dilakukan seperti yang biasa dilakukan pada orang dewasa. Babarapa pusat kesehatan di eropa menggunakan tehnik dimana kantong hernia tidak di exsisi, hanya dijahit di ujung lehernya. Penggunaan mesh tidak umum dilakukan pada anak-anak tidak seperti orang dewasa. Hasilnya cukup memuaskan, walaupun tingkat rekurensi lebih tinggi daripada perbaikan terbuka. Studi terbaru dari kaya et al dari jerman (2006) melaporkan bahwa hasil laparoskopi lebih memuaskan daripada reduksi dan perbaikan dari hernia inkarserata pada anak-anak. Mereka melaporkan tidak adanya komplikasi dan rekurensi, akan tetapi perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk memastikannya.

Pemulihan dari operasi hernia atau hidrokel umumnya tidak rumit. Untuk kontrol rasa nyeri, pada bayi digunakan ibuprofen 10 mg/kgBB setiap 6 jam dan asetaminofen 15 mg/kgBB setiap 6 jam, hindari narkotik karena beresiko apnea. Untuk anak yang lebih tua diberikan asetaminofen dengan kodein (1 mg/kgBB kodein) setiap 4-6 jam. Untuk 2 minggu setelah operasi, posisi straddle harus dihindari untuk mencegah pergeseran dari testis yang mobile keluar dari skrotum dan menyebabkan cryptorchidism sekunder.

Pada anak dalam masa berjalan, aktifitas harus dibatasi sebisa mungkin selama 1 bulan. Pada anak dalam masa sekolah, aktivitas peregangan dan olahraga aktif harus dibatasi selama 4-6 minggu. Oleh karena sebagian besar operasi hernia dan hidrokel dilakukan dengan basis outpatient, pasien dapat kembali bersekolah segera saat sudah terasa cukup nyaman (biasanya 1-3 hari setelah operasi).

KOMPLIKASIAngka komplikasi dari operasi hernia adalah 1-8%. Infertilitas dapat terjadi apabila terdapat luka bilateral pada vas deferens atau luka pada vas dari testis soliter. Adanya struktur seperti vas dalam spesimen patologi bukan berarti indikasi adanya perlukaan pada vas karena 6% dari spesimen mengandung sisa saluran mullerian yang memiliki penampakan histologis yang sama dengan vas. Atrofi testis dapat terjadi oleh karena luka saat operasi pada pembuluh darah testis. Hernia inkarserata dapat mengganggu liran darah menuju testis. Angka atrofi testis setelah perbaikan dari hernia inkarserata bisa mencapai 19%. Seperti operasi lainnya, hematoma dapat terjadi. Hematoma biasanya tidak perlu dieksplorasi kecuali hematoma terus bertambah besar. Seperti operasi lainnya, infeksi juga dapat terjadi. Hypesteshia dan nyeri neuropatik dapat terjadi oleh karena terperangkapnya saraf atau perlukaan. Cryptorchidism sekunder dapat terjadi oleh karena formasi scar berlebih dan kenaikan dari testis dengan pertumbuhan.

PROGNOSISDengan operasi terbuka, angka rekurensi ipsilateral adalah kurang dari 1%. Angkarekurensi ipsilateral dengan laparoskopi perbaikan hernia inguinal adalah 3-4%. Rekurensi biasanya berhubungan dengan kondisi komorbid.

RINGKASANHernia inguial dan hidrokel merupakan penyakit yang cukup sering ditemukan pada anak-anak. Hernia dan hidrokel itu sama, namun perjalanan alamiahnya berbeda. Terdapat resiko inkarserata yang tinggi pada bayi premature dengan hernia. Hidrokel merupakan pengumpulan cairan di dalam prosesus vaginalis, yang dapat menyebabkan pembengkakan di daerah inguinal atau skrotum. Hernia Inguinal terjadi apabila organ abdomen menonjol ke dalam inguinal canal atau skrotum. Hernia dan Hidrokel dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik yaitu adanya tanda klasik berupa tonjolan pada selangkangan atau pembesaran skrotum. Laparoskopi menjadi modalitas terapi pembedahan yang efektif pada anak dengan hernia inguinal dan hidrokel.

VARIKOKEL

Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal.

Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira 10-12 gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2 cm, dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen (hormon seks pria).

Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis.

Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis dan elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel: (1) kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas.

Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial. Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron. Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas.

Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan berkelok-kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen. Kirakira 12-15 ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis. Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus internal dan duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis terletak pada permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada permukaan posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang).

Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat. Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.

EPIDEMIOLOGIVarikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi.

Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil. Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster (1971) pada 1072 anak sekolah laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia 10-25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.

Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan gejala.

ETIOLOGITerdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik, neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.

PATOFISIOLOGIVarikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh dilatasi vena intratestikular.

Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra; dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular sinistra.

MANIFESTASI KLINISBeberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan fertilitas menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel.

Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari.

Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).

DIAGNOSISDiagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava.

Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi, CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm. Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena vena serpiginosa berdilatasi menyangat.

Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI.

Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah skrotum. Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena. Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal.

Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis. Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi. Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen, beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana pembedahan varikokel.

DIAGNOSIS BANDINGBeberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular.4 Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini.

Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.

KOMPLIKASIBeberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis, jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokeldapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan motilitas sperma.

Terdapat bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis semen mereka. Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.

PENATALAKSANAANTerdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu parameter semen abnormal.8

Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi.

Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga tehnik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal. Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi pembedahan dan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.

Barbalies et al membandingkan ketiga tehnik pembedahan dengan embolisasi perkutaneus pada suatu penelitian prospektif, acak. Terdapat angka rekurensi yangsama dengan semua keempat tehnik. Sebagai tambahan, terdapat peningkatan signifikan pada motilitas sperma pada semua kelompok, dengan ligasi inguinal secara garis besar memperoleh hasil paling baik. Setelah prosedur untuk kembali ke aktivitas normal, bagaimanapun secara signifikan lebih cepat setelah embolisasi dibandingkan dengan pembedahan.

SPERMATOKEL

A. DEFINISI Spermatokel, yang juga dikenal sebagai kista spermatik, adalah kondisi medis yang ditandai dengan terbentuknya kantung abnormal (kista) yang terisi dengan cairan dan sperma mati di dalam epididimis, suatu saluran bergulung padat yang terletak di belakang testis dimana sprema disimpan dan matang. Ketika kista ini tidak terisi dengan sperma, kondisi ini dikenal sebagai kista epdidimal (Sjamsjulhidayat & Jong W.D, 2007).

B. ETIOLOGI Penyebab spermatokel belum diketahui secara pasti. Tetapi, Banyak ahli percaya hasil dari penyumbatan di salah satu tabung yang mengalirkan sperma dari testis ke epididimis. Trauma dan peradangan juga dapat menyebabkan spermatokels.Beberapa hipotesis termasuk bahwa spermatokel mungkin timbul dari ductules eferen, mungkin dilations aneurisma dari epididimis, atau mungkin dilatasi sekunder untuk obstruksi distal (Dogra et-al, 2001).

C. MANIFESTASI KLINISNyeri di testis juga bisa disebabkan oleh kista yang tumbuh di epididimis (tabung melingkar yang terletak di belakang setiap testis). Kista ini jinak dan mulai keluar sebagai akumulasi sel-sel sperma. Sering kali, kista sangat kecil dan tidak menimbulkan masalah. Namun kadang-kadang, kista tumbuh dengan ukuran beberapa sentimeter. Pada titik ini, pria mungkin merasa berat di testis, tidak nyaman atau bahkan rasa sakit (Dogra et-al, 2003).

D. PATOFISIOLOGISpermatokel dapat berasal dari divertikulum rongga yang ditemukan pada caput epididimid. Sperma yang menumpuk disitu lama kelamaan akan menumpuk dan membuat suatu divertikulum pada caput epididimis.Spermatokel ini diduga pula berasal dari epididimitis atau trauma fisik. Timbulnya scar pada bagian manapun di epididmis, akan menyebabkan obstruksi dan mungkin mengakibatkan timbulnya spermatokel (Aviena, 2010).

Gambar 2. Anatomi spermatokel

E. DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksan fisik menunjukkan adanya massa di dalam skrotum yang: Unilateral(hanya ditemukan pada salah satu testis) Lunak Licin, berkelok-kelok atau bentuknya tidak beraturan Berfluktuasi, berbatas tegas atau padat (Ezine, 2011).Pemeriksaan lainnya yang mungkin perlu dilakukan adalah:1. TransluminasiSpermatokel menunjukkan bahwa massa berupa cairan yang agak padat. Adanya hidrokel bisa diketahui dengan menyinari skrotum dengan lampu senter. Skrotum yang terisi cairan jernih akan tembus cahaya (transiluminasi). Varikokel teraba sebagai massa yang berkelok-kelok di sepanjang korda spermatika (Dogra, 2001). 2. USG skrotum

Gambar 3. USG SkrotumPada pemeriksaan sonografi, spermatokel yang didefinisikan dengan baik lesi hypoechoic epididimis biasanya berukuran 1-2 cm dan menunjukkan posterior peningkatan akustik. Mereka biasanya tidak teratur, dengan baik gema internal yang tingkat rendah dan kadang-kadang septations (Dogra, 2003).Spermatocoeles adalah jenis umum dari kista ekstra testis, dan merupakan dilatasi kistik tubulus dari ductules eferen di kepala epididimis. Spermatocoeles biasanya unilocular tetapi dapat multilocular dan mungkin terkait dengan vasektomi sebelumnya. Mereka lebih umum daripada kista epididimis, tetapi dapat muncul sangat mirip (Dogra, 2003).

F. DIAGNOSIS BANDNG Penyebab terbentuknya massa di dalam skrotum bervariasi dan bisa merupakan sesuatu yang jinak maupun keganasan. Penyebab dari pembentukan massa skrotum bisa berupa: Peradangan maupun infeksi (misalnya epididimitis) Cedera fisik pada skrotum Herniasi (hernia inguinalis) Tumor (Purnomo, Basuki. 2010).

1. Hematokel Hematokel adalah penimbunan darah yang biasanya terjadi setelah skrotum mengalami cedera. Jika hanya sedikit, biasanya darah akan kembali diserap; tetapi jika banyak, perlu dilakukan pembedahan untuk membuangnya (Purnomo, Basuki. 2010). Gambar 4. USG Hematokel2. HidrokelHidrokel adalah penimbunan cairan di dalam selaput yang membungkus testis, yang menyebabkan pembengkakan lunak pada salah satu testis. Hidrokel bisa merupakan bawaan lahir atau didapat di kemudian hari; bisa hanya menyerang salah satu maupun kedua sisi skrotum (Purnomo, Basuki. 2010)..Hidrokel sering ditemukan pada bayi baru lahir. Hidrokel terjadi akibat adanya kegagalan penutupan saluran tempat turunnya testis dari rongga perut ke dalam skrotum. Cairan peritoneum mengalir melalui saluran yang terbuka tersebut dan terperangkap di dalam skrotum sehingga skrotum membengkak. Secara normal, hidrokel akan menghilang dengan sendirinya dalam waktu beberapa bulan setelah bayi lahir (Purnomo, Basuki. 2010)..Hidrokel juga bisa terjadi akibat: (1) peradangan atau cedera pada testis maupun epididimis, (2) penyumbatan cairan atau darah di dalam korda spermatika.

Gambar 5. Anatomi HidrokelGambar 6. USG HidrokelGambar 7. Anatomi perbedaan hidrokel dan spermatokel3. VarikokelVarikokel adalah varises di dalam skrotum. Varikokel terjadi akibat kelainan pada katup vena di sepanjang korda spermatika. Kelainan katup ini menghambat aliran darah sehingga darah mengalir kembali dan terjadi pelebaran vena. Perkembangan varikokel biasanya berlangsung lambat dan bisa tanpa gejala. Lebih sering menyerang pria berusia 15-25 tahun. Varikokel merupakan penyebab terjadinya infertiliti pada 39% penderita infertiliti (Purnomo, Basuki. 2010)..Varikokel yang muncul secara tiba-tiba pada usia lanjut bisa disebabkan oleh tumor ginjal yang telah mengenai vena renalis dan menyebabkan gangguan aliran darah melalui vena spermatika. Varikokel biasanya terbentuk di skrotum sebelah kiri, massa ini biasanya terasa/tampak nyata jika penderita berdiri dan menghilang jika penderita bersandar karena aliran darah ke vena tersebut berkurang (Purnomo, Basuki. 2010)..

Gambar 8. Anatomi Varikokel

Gambar 9. USG Varikokel

Gambar 10. USG Varikokel testikularUSG dilakukan pada pasien dengn infertilitas. Menunjukkan diameter vena pleksus pampiniformis 2,2-2,4 mm, selama keadaan istirahat (tanpa manuever valsava) pada skrotum kiri. Dengan manuever valsava, vena tersebut tampak berdilatasi (dengan diameter mencapai 4,5 mm) Perubahan yang sama tampak pula pada skrotum kanan (3,3mm dengan Valsava). Pada USG dan gambaran Doppler ini menunjukan gambaran varikokel bilateral (grade 3). Grading yang digunakan menggunakan diameter vena, yaitu saat valsava: Grade-1: 2-2.5 mm. veins Grade-2: 2.5- 3 mm. veins Grade-3: > 3mm. veins (www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/27/1/141.pdf).

Gambar 11. Varikokel intratestikulerSkrotum kiri menunjukkan varikokel ekstratestikuler yang luas. Selain itu juga mennunjukkan sedikit dilatasi pada pembuluh darah (masing-masing >2mm) pada bagian subkapsuler dari testis kiriPada spektral Doppler menunjukan adanya tahanan ringan pada pola aliran vena (www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/27/1/141.pdf)

G. PENATALAKSANAANTidak ada terapi medis spesifik yang diindikasikan dalam penatalaksanaan untuk simple spermatokel. Analgesik oral dapat diberikan untuk mengobati gejala. Jika penyebab yang mendasarinya berupa epididimitis yang menyebabkan rasa tidak nyaman, maka dapat ditambahkan antibiotik sebagai indikasinya. Observasi biasanya dilakukan untuk kasus-kasus spermatokel yang simple, ringan ataupun tanpa gejala (www.emedicine.medscape.com).Pendekatan terapi dengan spermatoselektomi transskrotal merupakan intervensi operatif yang utama untuk kasus-kasus spermatokel. Antikoagulasi sistemik dan permintaan dari ayah pasien merupakan kontraindikasi relatif (www.emedicine.medscape.com).Skleroterapi merupakan pilihan alternatif penanganan, namun hasilnya menunjukkan kurang efektif. Skleroterapi ditujukan untuk laki-laki yang sudah tidak memiliki keinginan untuk memiliki garis keturunan, sebagai resiko dari bahan kimia yang membahayakan epididimis dan sebagai dampak kerusakan epididimis yang dapat mengganggu kesuburan. Oleh karena aspirasi dari spermatokel itu sendiri dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang tinggi, maka agen sklerotik yang digunakan bertujuan untuk menghancurkan dinding kista. Beberapa agen sklerotik yang telah digunakan, termasuk diantaranya tetrasiklin, fibrin glue, fenol, sodium tetradecyl sulfate, kuinin, talk powder, polidokanol, dan etanolamin oleate, semuanya dengan berbagai derajat keberhasilan yang bervariasi antara 30%-100% (www.emedicine.medscape.com)

H. KOMPLIKASI a. Spermatoselektomi Epididymal injury Epididymal obstruction Scrotal hematoma Superficial wound infection, swelling, and recurrence of the spermatoceleb. Skleroterapi Epididymal injury Infertility Bleeding Infection Chemical epididymitis Spermatocele recurrence (www.emedicine.medscape.com)

I. PROGNOSISPrognosis dari kasus spermatokel yang ditangani dengan spermatoselektomi cenderung baik. Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa pasien yang mengalami eksisi spermatokel yang tidak nyaman, 94% diantaranya mengalami bebas gejala nyeri. Dan spermatoselektomi merupakan penatalaksanaan bedah terbaik untuk simptomatik spermatokel (www.emedicine.medscape.com).Sebaliknya, meskipun skleroterapi dapat menurunkan insidensi dari komplikasi perdarahan dan hanya membutuhkan biaya yang ringan, namun efikasinya secara keseluruhan masih lebih rendah dibandingkan dengan spermatoselektomi (www.emedicine.medscape.com).

DAFTAR PUSTAKA

Aviena. 2010. Kelainan Kongenital Sistem Urogenital. Scrib.comDogra VS, Gottlieb RH, Oka M et-al. Sonography of the scrotum. Radiology. 2003;227 (1): 18-36. doi:10.1148/radiol.2271001744 - Pubmed citationDogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ et-al. Benign intratesticular cystic lesions: US features. Radiographics. 2001;21 Spec No : S273-81. Radiographics (link) - Pubmed citationEzine, H. 2011.Testicular Tumor (http://hpathy.com/cause-symptoms-treatment/testicular-cancer/, diakses pada tanggal 14 Agustus 2013)Hata S, Takahashi Y, Nakamura T, et al. Preoperative sonographic evaluation is a useful method in detecting contralateral patent processus vaginalis in pediatric patients with unilateral inguinal hernia. J Pediatr Surg. Sep 2004;39(9):1396-9.

Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. Feb 2008 2;336(7638):269-72.

Kapur P, Caty MG, Glick PL. Pediatric Hernia and Hydroceles. Pediatr Clin North Am. Aug 1998;45(4):773-89.

Leeson, C. Roland. Leeson, Thomas S. Paparo, Thomas S.; alihbahasa, Yan Tambayong, dkk. 1996. Testis. Textbook of Histology ed 5. Jakarta:EGC

Purnomo, Basuki. 2010. Pedoman Diagnosis & Terapi.SMF Urologi Laboratorium Ilmu Bedah Rsu Dr. Saiful Anwar/ Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya MalangPutra, Harapan. 2010. Nyeri Sakit Yang Terjadi Pada Testis. nyeri-sakit-yang-terjadi-pada-testis.html

Priya R, Madhavi P, Chitra V, Janio S. The Inguinal Canal : Anatomy and Imaging Features of Common and Uncommon Masses. Radiographics 2008; 28:819835.

Sjamsuhidajat R. dan Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 4. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997.

Siewert B, Raptopoulos V. CT of the acute abdomen : findings and impact on diagnosis and treatment. AJR Am J Roentgenol 1994;163:13171324.

Van Veen RN, van Wessem KJ, Halm JA, et al. Patent processus vaginalis in the adult as a risk factor for the occurrence of indirect inguinal hernia. Surg Endosc 2007;21:202205.

Van Wessem KJ, Simons MP, Plaisier PW, et al. The etiology of indirect inguinal hernias: congenital and/or acquired? Hernia. Jun 2003 ;7(2):76-9.

www.emedicine.medscape.comemedicine.medscape.com/article/382288-imaging (a good article). www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/27/1/141.pdf