Kejang Dan Obat Anti Epilepsi

KEJANG DAN

OBAT ANTI KONVULSAN

Etiologi Kejang

• Kejang demam• Infeksi SSP: meningitis, ensefalitis• Epilepsi • Gangguan metabolik: hipoglikemia,

hiponatremia, hipoksemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, hipokalsemia, hipomagnesemia

• Trauma kepala• Perdarahan intrakranial• Kelainan metabolik bawaan

KEJANG DEMAM

Definisi

• Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal >38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium

• Terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan-5 tahun

• Bila terdapat kejang dengan demam pada anak usia < 6 bulan atau > 5 tahun pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP atau epilepsi yang terjadi bersamaan dengan demam

Klasifikasi

• Kejang demam sederhana– Berlangsung < 15 menit– Biasanya berhenti sendiri– Kejangnya umum tonik dan/atau klonik,

tanpa gerakan fokal, tidak berulang dalam waktu 24 jam

– 80% dari keseluruhan kejang demam

• Kejang demam kompleks– Berlangsung> 15 menit– Kejang fokal atau parsial satu sisi atau

kejang umum yang didahului kejang parsial– > 1x dalam 24 jam

Patofisiologi-etiologi

• Bagaimana demam dapat menyebabkan kejang pada satu anak tapi tidak pada anak lain???

• Ambang kejang anak berbeda dan akan turun pada kenaikan suhu tubuh

• Demam pada kejang demam sering disebabkan oleh infeksi tu, infeksi saluran respiratorius, gastrointestinal, infeksi telinga dll

Faktor risiko kejang pertama

• Riwayat keluarga dengan kejang demam

• Pemulangan neonatus > 28 hari• Perkembangan terlambat• Kadar natrium rendah• Temperatur yang tinggi Bila terdapat 2 atau lebih faktor risiko

diatas maka risiko kejang demam ± 30%

Faktor risiko berulangnya kejang demam

• Riwayat kejang demam dalam keluarga• Usia kurang dari 12 bulan• Temperatur yang rendah saat kejang• Interval yang singkat antara demam

dengan terjadinya kejang

– Kemungkinan berulangnya kejang:• 80% jika seluruh faktor diatas ada• 10-15% jika faktor tsb tidak ada

Faktor risiko terjadinya epilepsi

• Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama

• Kejang demam kompleks• Riwayat epilepsi pada orangtua atau

saudara kandung

– masing-masing faktor meningkatkan kemungkinan epilepsi 4-6%

– Kombinasi dari faktor-faktor tsb meningkatkan kemungkinan epilepsi sebesar 10-49%

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin

• Pungsi lumbal:– Bayi < 12 bulan: sangat dianjurkan– Usia antara 12-18 bulan: dianjurkan– Usia > 18 bulan: dipertimbangkan

• EEG• Radiologis (CT-Scan atau MRI):

– Kelainan neurologis fokal yang menetap– Riwayat atau tanda klinis trauma kepala– papiledema

Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg

0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM

Kejang (-) Kejang (+)

Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg



Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)

Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)Hati-hati depresi pernapasan


Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian

5-10 menit

15-35 menit

Status epileptikus

kejangPastikan jalan napas,

pernapasan dan sirkulasi baik

Diazepam

0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PR

Midazolam 0,2 mg/kg IM

Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg



Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg







5-10 menit

15-35 menit

Status epileptikus

Kejang (-)Ulangi dengan dosis dan cara yang sama

Diazepam:

0,3 mg/kg IV, maks 10 m

0,5-0,75 mg/kg PR

Midazolam: 0,2 mg/kg IM

Kejang (+)

5-10 menit

Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM


Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM






5-10 menit

15-35 menit

Status epileptikus

Kejang (-) Kejang (+)Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)

Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM


Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM






5-10 menit

15-35 menit

Status epileptikusKejang (-)Kejang (+)Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam

kemudian

Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit

( infus 1 mg/kgBB/menit)

Hati-hati depresi pernapasan

STATUS EPILEPTIKUS

15-35 menit



Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)

Hati-hati depresi pernapasan



Kejang (+)Kejang (-)

Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian

Midazolam IV infus bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg, Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.

+ konsul divisi Neurologi

perawatan di ruang intensif

15-35 menit

45-60 menit

status epileptikus refrakter

Status epileptikus

45-60 menitstatus

epileptikus refrakter

Kejang (-)

Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis,

diberikan 12 jam kemudian

Kejang (+)

Midazolam IV infus bolus

0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam •Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg, •Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.+ konsul divisi Neurologi•perawatan di ruang intensif

Profilaksis intermiten

• Diazepam 0,3 mg/kg setiap 8 jam atau diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5°C menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30-60% kasus

Profilaksis jangka panjang• Pengobatan profilaksis jangka panjang

hanya diberikan bila terdapat kondisi sebagai berikut:– Kejang lama >15 menit– Adanya kelainan neurologis yang nyata

sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus

– Kejang fokal– Dipertimbangkan jika:

• Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam• Kejang demam terjadi pada bayi kurang dri 12

bulan• Kejang demam ≥ 4 x/tahun

…profilaksis jangka panjang

• Jenis antikonvulsan: – Fenobarbital 3-5 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis– Asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3

dosis

• Lama pengobatan:– Sampai satu tahun bebas kejang, kemudian

dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan

Prognosis

• Kecacatan jarang tidak pernah dilaporkan

• Perkembangan mental dan neurologis tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal

MENINGITIS BAKTERIALIS

• Anamnesis:– Demam– Kejang– Penurunan kesadaran (kecuali pada stadium awal)– Nyeri kepala (pada anak yang lebih besar)

• Pemeriksaan fisis:– penurunan kesadaran atau anak menjadi iritabel– TRM (+)– Defisit neurologis (+)– Terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial

…meningitis bakterialis

• Pemeriksaan penunjang:• Pungsi lumbal: peningkatan sel 100-

10.000/uL, dominan PMN, peningkatan protein dan penurunan kadar glukosa LCS

• Pewarnaan gram• Kultur LCS

MENINGITIS SEROSA TB

• Manifestasi klinis terdiri atas 3 stadium:• Stadium I (inisial): pasien mulai tampak

iritabel atau apatis, gejala gastrointestinal

• Stadium II: mulai tampak mengantuk, terdapat TRM, peningkatan refleks fisiologi, terdapat klonus, kelumpulan N. VII,IV,VI,III

• Stadium III: koma, pupil terfiksasi, spastik, nafas ireguler, suhu tubuh meningkat

…meningitis serosa TB

• Pungsi lumbal: cairan jernih atau xantokrom, jumlah sel sekitar 200-500/uL, limfosit lebih dominan, kadar protein meningkat, kadar glukosa menurun

• CT-Scan: menunjukkan adanya tuberkel atau hidrosefalus

ENSEFALITIS

• Manifestasi klinis: demam tinggi mendadak, kejang, penurunan kesadaran, terdapat defisit neurologis

• Pungsi lumbal: warna jernih, jumlah Sel normal, protein normal, atau sedikit meningkat, glukosa normal

OBAT ANTIKONVULSAN

• TUJUAN: untuk mencapai fungsi yang maksimal dan meminimalkan efek samping

• Kapan memulai terapi:– Kapan saja jika memang terdapat

kemungkinan bahwa kejang akan berulang dan mengganggu kualitas hidup anak tersebut

• Kapan menghentikan obat antikonvulsan:– Bersifat individual– Pada anak-anak dengan ensefalopati:

dihentikan setelah ensefalopati teratasi dan tidak ada kejang

– Pada anak dengan epilepsi: terapi dihentikan setelah 2 tahun

Prinsip terapi• Mulai dengan satu obat (monoterapi)• Berikan dengan dosis yang tepat• Jika menggunakan lebih dari satu terapi

(politerapi): pilih obat yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda atau aktivitas yang berbeda

• Tambahkan atau kurangi obat satu per satu• Berikan obat dalam 2-3 dosis perhari

• Kekurangan penggunaan politerapi:– Berkompetisi untuk berikatan dengan protein– Obat pertama dapat meningkatkan katabolisme obat

kedua– Toksisitas kumulatif– Kepatuhan yang lebih sulit

REAKSI SIMPANG

• Reaksi toksisitas: dose related• Reaksi idiosinkrasi: not dose related, not

predictable

FENOBARBITAL

• Indikasi: kejang tonik-klonik, epilepsi parsial sederhana, status epileptikus

• Pemberian:– Dosis 3-5 mg/kg/hr dalam 2 dosis– Mencapai kadar terapeutik dalam 2 minggu– Kadar terapeutik: 15-40 μg/mL– Absorpsi oral lambat– 50% terikat protein dan 50% bebas

..fenobarbital

• Efek samping:– Hiperaktivitas (paling sering)– Perubahan tingkah laku:

• timbul pada hampir 50% anak usia 2-10 tahun• Dose related

– Tidak memiliki efek samping yang membahayakan jiwa

– Disfungsi kognitif– Reaksi idiosinkrasi: rash alergi

FENITOIN

• Indikasi: kejang tonik klonik, epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks)

• Pemberian:– Absorbsi oral lambat – 70-90% terikat protein– Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam

pada dewasa– Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis

…fenitoin

• Reaksi simpang:– Hipersensitivitas,

• Timbul 6 minggu setelah terapi, berupa rash, demam dan limfadenopati

• Dapat timbul SSJ atau lupus-like disorder

– Hipertrofi gingiva, – Hirsutisme– Dapat timbul gangguan memori,

menurunnya konsentrasi dan perubahan perilaku akan tetapi lebih jarang dan lebih ringan dibandingkan fenobarbital

ASAM VALPROAT

• Indikasi: epilepsi umum, epilepsi mioklonik, absens, kejang tonik klonik

• Pemberian:– Absorpsi oral cepat – Half life 6-15 jam– Dosis inisial10-15 mg/kg/hr dinaikkan 10 mg/kg/hr sampai

mencapai dosis rumat 30-60 mg/kg/hr – Protein binding: 90-95%

• ↑dosis 2x: kadar valproat bebas meningkat 8x• Afinitas kuat terhadap protein plasma• Menggeser ikatan protein plasma obat antikonvulsan

lain• Diabsorbsi per rektal• Konsentrasi puncak dicapai 3 jam setelah pemberian

per rektal

…asam valproatReaksi simpang:• Hepatotoksisitas:

– dose related: tidak berbahaya – Idiosinkrasi:

• nekrosis hepar fatal disebabkan oleh adanya metabolit toksik

• Risiko utama adalah anak usia < 2 tahun yang mendapat politerapi

• Trombositopenia• Pankreatitis• Hiperamonia• Bertambahnya berat badan, meningkatnya

nafsu makan

KARBAMAZEPIN

• Indikasi: epilepsi parsial, epilepsi tonik-klonik umum

• Kontraindikasi: epilepsi mioklonik dan absens

• 85% berikatan dengan protein• Dosis rumatan: 15-20 mg/kg/hari dibadi

dalam 2-4 dosis• Pada awal diberikan dosis rendah

(25%dari dosis rumatan) dinaikkan bertahap untuk mencegah reaksi simpang

…karbamazepin

• Reaksi simpang:– Idiosinkratik: ruam kulit dan diskrasia darah– Gejala intoksikasi: diplopia, vertigo, inkoordinasi,

gangguan fungsi hati, leukopenia

• Pemberian bersama INH, eritromisin dan Ca channel blocker mempercepat timbulnya toksisitas karena menghambat metabolisme asam valproat

• Pemantauan:– Pemeriksaan DPL pada 2 minggu, 1 bulan, 2 bulan

setelah pengobatan dan kemudian setiap 6 bulan– SGOT/SGPT tiap 6 bulan

KLONAZEPAM

• Indikasi; spasme infantil, epilepsi mioklonik, absens dan epilepsi parsial

• Dosis: 0,05 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis dinaikkan 0,05 mg/kg per minggu sampai kejang teratasi

• Dosis maksimal: 0,5 mg/kg/hr• Reaksi simpang:

– Sedasi, gangguan kognitif, hipereaktif dan hipersalivasi

• Jarang terjadi reaksi idiosinkrasi

TOPIRAMATE

• Indikasi: epilepsi parsial dan umum, sindrom Lennox-gastaut

• Dosis inisial: 1-2 mg/kg/hari dinaikkan bertahap sampai mencapai 10 mg/kg/hari, dua kali/hari

• Reaksi simpang:– Pada dosis toksis: fatique, gangguan status

mental– Idiosinkrasi: glukoma

VIGABATRIN

• Indikasi: spasme infantil dan epilepsi parsial

• Dosis awal 10 mg/kg/hari di naikkan bertahap bila perlu sampai mencapi 100 mg/kg/ hari dapat diberikan dalam 1-2 dosis

• Reaksi simpang: • defek lapang pandang jarang• Perubahan tingkah laku, fatique,

bingung:

TERIMA KASIH

Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3-0,5mg/kg IV atau diazepam rektal: 5 mg untuk BB 5-10kg 10 mg untuk BB > 10 kg


Ulangi dengan dosis dan cara yang sama



Fenobarbital 10-20 mg/kgBB IV/IM Hati-hati depresi pernapasan



5-15 menit

15-35 menit

Status konvulsivus

Kejang (+)Kejang (-)

Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian

Midazolam IV infus bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg, Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.+ konsul divisi Neurologiperawatan di ruang intensif

45-60 menitstatus epileptikus refrakter

KONSENTRASI DALAM DARAH

• Sebagian besar obat antikonvulsan mengikuti kaidah first order enzyme kinetics yaitu kadar dalam darah meningkat secara linier sesuai dengan dosis oral

• Fenitoin: change from first to zero order kynetics jika enzimnya telah jenuh sehingga kenaikan dosis yang sedikit menyebabkan peningkatan yang besar dalam konsentrasi dalam darah

FENITOIN

• Indikasi: kejang tonik klonik, epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks)

• Pemberian:– Sebisa mungkin jangan gunakan merk

generik karena konsentrasi dalam darah tidak menentu

– Absorbsi oral lambat – 70-90% terikat protein– Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam

pada dewasa– Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis

Kejang Dan Obat Anti Epilepsi

Documents

Transcript of Kejang Dan Obat Anti Epilepsi