BAB I

PENDAHULUAN

Saat ini insiden kehamilan kembar mengalami peningkatan. Keadaan ini merupakan

masalah kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian, karena bayi-bayi ini

lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami

kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Oleh karena itu, penundaan

kelahiran preterm pada kehamilan kembar seyogyanya menjadi prioritas kesehatan

nasional karena terlalu besarnya penyimpangan hasil akhir kehamilan. Selama dua

dekade terakhir khususnya di negara-negara barat, peningkatan kehamilan kembar

terjadi sejalan dengan peningkatan penggunaan assisted conception techniques.2,5

Kehamilan kembar sangat penting bagi seorang ahli kebidanan karena

merupakan kehamilan dengan resiko tinggi. Resiko untuk terjadinya komplikasi pada

kehamilan kembar lebih besar jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal, baik

pada ibu maupun janin. Dari penelitian Conde-Agudelo dkk (2000) didapatkan resiko

dua kali lipat untuk pre eklampsia, perdarahan postpartum, dan kematian ibu pada

kehamilan kembar. Mortalitas perinatal pada kehamilan kembar lima kali lebih besar

daripada kehamilan tunggal. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar

daripada kehamilan dizigotik. Selain morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh

kelahiran preterm, janin pada kehamilan kembar rentan terhadap berbagai penyulit

unik seperti malformasi struktural dan twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)

sehingga angka lahir mati juga meningkat secara bermakna.. 2,5,6

Penelitian Nilsen dkk (1984) di Norwegia mengevaluasi perkembangan fisik

dan intelektual pada anak-anak kembar berusia 18 tahun. Anak kembar dua kali lebih

sering dianggap tidak fit secara fisik untuk masuk militer dibandingkan dengan anak

yang lahir dari kehamilan tunggal. Hal ini lebih disebabkan oleh sekuele kelahiran

preterm. Intelegensi umum tampaknya tidak berbeda. 2

Mengingat kehamilan kembar merupakan kehamilan dengan resiko tinggi,

penatalaksanaannya memerlukan perhatian khusus. Untuk kepentingan ibu dan janin,

perlu dibuat diagnosis dini dan pemeriksaan antenatal yang lebih sering, serta

persalinan yang dikerjakan pada suatu unit dengan fasilitas neonatal intensive care.2

Hal di atas menunjukkan bahwa kehamilan kembar merupakan kehamilan

resiko tinggi yang dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan bayi, sehingga

diperlukan perhatian khusus pada kasus-kasus seperti ini.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan lebih dari satu embrio/anak

dalam satu gestasi. Angka perbandingan kehamilan kembar dan tunggal (Hukum

Hellin) adalah twin/kembar dua 1:89, triplet 1:892, quadriplet 1:893, dan

seterusnya.1,2,4,5,6

2.2 Epidemiologi Kehamilan Kembar

Tipe kehamilan kembar yang terbanyak adalah twin/kembar dua. Insiden

kehamilan kembar meningkat sejalan dengan peningkatan umur ibu. Selama dua

dekade terakhir khususnya di negara-negara barat, peningkatan kehamilan kembar

terjadi sejalan dengan peningkatan penggunaan assisted conception techniques.

Terdapat variasi etnik pada frekuensi kehamilan kembar.2,5

Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,

makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi

kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat

dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi

kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk multipara. Keluarga tertentu

mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan

sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu di

sini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.6

Di Amerika Serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan kembar dua dan tiga,

serta kehamilan kembar lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua

dekade terakhir (Kogan dkk., 2000; Martin dan Park, 1999). Antara tahun 1980 dan

1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52%. Sebaliknya, kelahiran janin tunggal

hanya meningkat 6%.2

Jewell dan Yip (1995) mengumpulkan profil para wanita yang melahirkan

kembar di Amerika Serikat selama tahun 1980-an dan mengamati bahwa

meningkatnya persalinan kembar disebabkan oleh penggunaan terapi stimulasi

kesuburan oleh wanita yang biasanya berusia lebih tua, berkulit putih, dan berstatus

pendidikan tinggi.2

2

Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar

yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Frekuensi kehamilan kembar berbeda di

tiap negara, angka tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang.6

Tabel 2.1 Tabel Variasi Etnik pada Frekuensi Kehamilan Kembar (per 1000 kehamilan)

Negara Monozigotik Dizigotik Total

Nigeria 5.0 50 55

Inggris dan Wales 3.5 9.0 12.5

Jepang 3.0 1.5 4.5

Sumber: Crash Course Obstetrics and Gynaecology, 1st Edition, 2004, p. 182

2.3 Faktor Predisposisi Kehamilan Kembar

Bangsa, herediter, umur, paritas, dan hormon gonadotropin yang merangsang

ovulasi merupakan faktor predisposisi pada kehamilan dizigotik. Semakin tinggi umur

semakin tinggi frekuensinya. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan

paritas ibu.1,2,4,6

Faktor predisposisi pada kehamilan monozigotik yaitu faktor penghambat

yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk. Kehamilan monozigot

umumnya tidak tergantung pada ras, hereditas, usia, dan paritas.2,4,6

2.4 Etiologi Kehamilan Kembar

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda

yaitu kembar ovum ganda/ binovuler/ dizigotik/ fraternal/ heterolog (70%). Sekitar

sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah

menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu

terpisah, yaitu kembar ovum tunggal/ monovuler/ monozigotik/ identik/ homolog.

Salah satu atau kedua proses tersebut akan berperan dalam pembentukan kehamilan

kembar lainnya. Sebagai contoh, quadriplet (kembar empat) dapat berasal dari satu

sampai empat ovum.1,2,5,6

Kembar dizigotik dalam arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena

mereka berasal dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus

ovulatorik. Faktor-faktor predisposisi di atas dan mungkin pula faktor lain dengan

mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi invitro dapat pula

terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu

3

dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu

tumbuh kembang lebih dari satu. Pada kembar dizigotik, jenis kelamin dapat sama

atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga; mempunyai 2

plasenta, 2 korion, 2 amnion, dan kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.2,5,6

Gambar 2.1 Plasenta dan Selaput Janin Kembar Dizigotik(A) 2 Plasenta, 2 Korion, 2 Amnion. (B) 2 Plasenta (menjadi satu), 2 Korion, 2 Amnion

(Sumber: Wiknjosastro, 1991)

Kembar monozigotik/identik juga biasanya tidak identik. Proses pembelahan

satu zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian

materi protoplasma yang setara. Proses pembentukan kembar monozigotik sejatinya

adalah suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik memperlihatkan

peningkatan insiden malformasi struktural (sering terjadi ketidaksepadanan). Bahkan,

kembar dizigotik/fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih

identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin kembar

monozigotik mungkin tidak seimbang dan kadang-kadang sedemikian dramatis.

Kembar monozigot cenderung lebih kecil, kemungkinan kematian janin dalam rahim

(KJDR), cacat bawaan, dan sering timbul arterio-venous shunt. Pada kembar

monozigotik, jenis kelamin kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin,

sidik jari dan telapak sama/terbalik, satu bayi mungkin kidal dan yang lainnya biasa

karena lokasi daerah motorik di korteks serebri yang berlawanan. Kira-kira satu

pertiga kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta (kadang

menjadi satu). Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion.1,2,5,6

4

Gambar 2.2 Plasenta dan Selaput Janin Kembar Monozigotik(A) 2 Plasenta, 2 Korion (melekat menjadi satu), 2 Amnion. (B) 2 Plasenta (menjadi satu), 2 Korion

(melekat menjadi satu), 2 Amnion. (C) 1 Plasenta, 1 Korion, 2 Amnion (melekat manjadi satu). (D) 1 Plasenta, 1 Korion, 1 Amnion (Sumber: Wiknjosastro, 1991)

Tabel 2.2 Perbandingan Kembar Monozigot dengan Kembar Dizigot

Kembar Monozigot Kembar Dizigot

Plasenta1 (70%)

2 (30%)2 (100%)

Korion1 (70%)

2 (30%)2 (100%)

Amnion1 (70%)

2 (30%)2 (100%)

Tali Pusat 2 2

Jenis Kelamin Sama Bisa lain

Wajah Sama Tidak sama

Sidik Jari Sama Tidak sama

Sumber: Protap Bag/SMF. Obsgin FK Unud/RS. Sanglah Denpasar, 2004

5

Penentuan zigositas saat antenatal bermanfaat untuk memperkirakan resiko

obstetrik serta mengarahkan penatalaksanaan kehamilan kembar. Penyulit spesifik-

kembar dalam kaitannya dengan zigositas dapat dilihat pada tabel 2.4. Kembar

monokorionik beresiko tinggi mengalami berbagai penyulit kehamilan yang sebagian

mungkin dapat dikurangi dengan diagnosis dan terapi dini antepartum. Yang sangat

penting adalah kembar monozigot yang memiliki sirkulasi bersama (sindrom transfusi

antarkembar), kantong amnion bersama (belitan tali pusat), dan organ bersama

(kembar siam). Di samping itu, penentuan zigositas mempermudah transplantasi

organ antarkembar dikemudian hari. Pada kehamilan monozigot, hasil akhir proses

pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi:

Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan

lapisan luar blastokista belum menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama setelah

pembuahan maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua korion. Akan

terjadi kembar monozigotik, diamniotik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin

dua terpisah atau satu berfusi.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 setelah massa sel dalam

terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi tetapi

sel-sel amnion belum, akan terbentuk dua mudigah, masing-masing dengan

kantong amnion terpisah. Dua kantong amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah

korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamniotik, dan

monokorionik.

Namun, apabila amnion sudah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah

pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong

amnion bersama atau kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.

Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pemisahan tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.2,6

Tabel 2.3 Saat Segmentasi dan Ketuban pada Kehamilan Kembar Monozigotik

Saat Segmentasi Keadaan Ketuban

0 – 72 jam4 – 8 hari9 – 12 hari13 – hari

Diamniotik, dikorionikDiamniotik, monokorionikMonoamniotik, monokorionikMonoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siam

Sumber: Wiknjosastro, 1991

6

Tabel 2.4 Insiden Zigositas Kehamilan Kembar dan Penyulit Spesifik-Kembar

Penyulit Spesifik – Kembar (%)

Jenis Kembar KembarPertumbuhan

Janin Terhambat

Kelahiran Preterm*

Anastomosis Vaskular Plasenta

Mortalitas Perinatal

DizigotikMonozigotik

Diamniotik/dikorionikDiamniotik/monokorionikMonoamniotik/monokorionik

Kembar siam

80206-7

13-14< 1

2 - 8.10-3

2540305040-

40504060

60-7070-80

0-0

10080-90100

10-1215-1818-2030-4058-6070-90

*Preterm: sebelum 37 minggu

Sumber: Obstetri Williams Vol. 1 Edisi 21, Hal. 85

Gambar 2.3. Jenis Kembar Monozigotik Berhubungan dengan Waktu Terjadinya Faktor Penghambat

(A) Hambatan dalam Tingkat Segmentasi (2-4 hari). (B) Hambatan dalam Tingkat Blastula (4-7 hari). (C) Hambatan Setelah Amnion Dibentuk tetapi Sebelum Primitive Streak

(Sumber: Wiknjosastro, 1991)

2.5 Letak dan Presentasi Janin pada Kehamilan Kembar

7

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak

daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.

Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,

misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta

presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan adalah kedua janin dalam letak

memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan

bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong

dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

Gambar 2.4. Jenis dan Frekuensi Letak serta Presentasi Kehamilan Kembar (Sumber: Wiknjosastro, 1991)

2.6 Diagnosis Kehamilan Kembar

8

Anamnesis

Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar

pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk

yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan

yang diperoleh dari teknologi reproduksi merupakan petunjuk yang kuat.2,6

Tanda Tidak Pasti dan Tanda Pasti Kehamilan Kembar1,4,6

Tanda Tidak Pasti

Besarnya uterus melebihi besar yang sesuai dengan lamanya amenore

Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang

Penambahan berat badan ibu secara mencolok, yang tidak disebabkan oleh

edema atau obesitas

Banyak bagian kecil teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba 2

balotemen

Tanda Pasti

Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung

Terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan beda

kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit

USG

Foto polos abdomen

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal

penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang

diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung dari data haid. Rouse dkk (1993)

mengukur tinggi fundus pada 336 kehamilan kembar yang data usia gestasinya pasti.

Antara usia 20 dan 30 minggu, tinggi fundus rata-rata 5 cm lebih besar daripada yang

diperhitungkan untuk janin tunggal dengan usia kehamilan setara.2

Palpasi uterus mengarah pada diagnosis kembar paling sering karena

terdeteksi adanya dua kepala janin, seringkali di kuadran uterus yang berlainan.

Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian

tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin

sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila

salah satu kembar terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu obese, atau apabila

terdapat hidramnion.2,6

9

Menjelang akhir trimester pertama, denyut jantung janin dapat dideteksi

dengan alat ultrasonik Doppler. Beberapa waktu kemudian, dapat diidentifikasi dua

denyut jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta

dengan frekuensi denyut jantung ibu mereka. Dengan menggunakan fetoskop Laenec,

bunyi denyut jantung janin dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan cermat pada usia

kehamilan 18 sampai 20 minggu.2

Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantong

gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.

Kehamilan kembar biasanya terdiagnosis pada saat ultrasonografi rutin pada umur

kehamilan 12-14 minggu. Identifikasi masing-masing kepala janin harus dilakukan

dalam dua bidang tegak lurus sehingga tidak terjadi kesalahan menyangka badan janin

sebagai kepala janin kedua. Idealnya, harus ditentukan dua kepala janin atau dua

abdomen dalam bidang yang sama, untuk menghindari pemindaian janin yang sama

dua kali dan menyimpulkannya sebagai kembar. Gestasi multipel dengan ordo yang

lebih tinggi lebih sulit dievaluasi. Bahkan pada trimester pertama, mungkin sulit

menentukan jumlah pasti janin dan posisi mereka.1,2,3,5

Radiologi. Radiograf abdomen ibu jarang digunakan sebagai upaya

membuktikan adanya janin multipel. Biasanya digunakan apabila terdapat gestasi

multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Radiografi tidak

banyak digunakan dan mungkin dapat menyebabkan kesalahan diagnosis, antara lain

karena: foto diambil sebelum 18 minggu (saat tulang janin belum terlalu radioopak),

kualitas foto yang jelek (waktu paparan tidak tepat, malposisi ibu), ibu obese, terdapat

hidramnion, dan satu atau lebih janin bergerak saat pemotretan.2

Biokimiawi. Rata-rata jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urine

dijumpai lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal, namun tidak terlalu tinggi

untuk dapat membuat diagnosis kehamilan multipel. Kembar sering terdiagnosis saat

dilakukan pemeriksaan peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu. Saat ini belum

ada uji biokimiawi yang handal dalam membedakan kehamilan tunggal dan kembar.2

2.7 Diagnosis Banding Kehamilan Kembar2,4,6

Apabila terdapat wanita dengan uterus yang tampak lebih besar dibandingkan

usia gestasinya, perlu diperhitungkan kemungkinan-kemungkinan berikut:

10

Janin multipel

Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh

Anamnesis haid yang tidak adekuat

Hidramnion

Mola hidatidosa

Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii

Makrosomia janin pada tahap lanjut kehamilan

2.8 Komplikasi Kehamilan Kembar1,2,4,5,6

Pada Ibu

Anemia

Hipertensi, Preeklampsia

Partus prematurus

Inersia/atonia uteri

Plasenta previa

Solusio plasenta

Perdarahan pasca persalinan

Pada Janin

11

BBLR

KJDR

Abortus

Hidramnion

Malpresentasi, distosia

Plasenta previa

Solusio plasenta

Ketuban pecah dini

Prolaps tali pusat

Malformasi

Pertumbuhan janin

terhambat

Twin-to-twin transfusion

syndrome

Morbiditas dan mortalitas

perinatal meningkat

2.9 Prognosis Kehamilan Kembar

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan

tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, preeklampsia dan eklampsia, operasi

obstetrik, dan perdarahan postpartum.6

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.

Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi

preeklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolaps tali pusat, dan

operasi obstetrik, dan menyebabkan sindrom distres respirasi, trauma persalinan

dengan perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.6

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering

terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi

prolaps tali pusat, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian

anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena

pada kehamilan monozigotik dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan

kedua.6

2.10 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

2.10.1 Penatalaksanaan Antepartum2,3,6

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu dibuat diagnosis dini dan pemeriksaan

antenatal yang lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2

minggu, sesudah kehamilan 36 minggu seminggu sekali. Beberapa hal yang perlu

dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan

penyulit kembar, yaitu:

Makanan. Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak

esensial jauh meningkat pada wanita dengan kehamilan kembar. Makan

dilaksanakan lebih sering dalam jumlah sedikit. Pemberian sulfas ferosus

sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan karena kebutuhan besi dua bayi

dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat.

Surveilans Antepartum. Pertumbuhan janin lebih lambat pada kehamilan

kembar dibandingkan pada kehamilan tunggal, dan mungkin juga tidak sepadan

diantara kedua janin. Oleh karena itu, sepanjang trimester ketiga biasanya

dilakukan sonografi serial.

Pemeriksaan Kesehatan Janin. Pada penatalaksanaan kehamilan kembar dua

atau kehamilan kembar ordo tinggi sering digunakan uji nonstres atau profil

biofisik. Kompleksitas penyulit pada kehamilan kembar serta kemungkinan

kesulitan teknis dalam pemisahan janin-janin saat dilakukan pemeriksaan

tampaknya membatasi metode-metode ini. Berdasarkan hasil evaluasi Devoe dan

Ware (1995) uji nonstres dan velosimetri Doppler lebih bersifat prediktif untuk

kesejahteraan janin daripada volume cairan amnion atau profil biofisik.

Mencegah kelahiran janin preterm. Sebagai upaya untuk memperpanjang

gestasi pernah digunakan beberapa teknik. Teknik-teknik tersebut antara lain tirah

baring, pemberian obat beta mimetik profilaktik, dan cervikal cerlage profilaktik.

Tidak terdapat bukti yang memuaskan bahwa kortikosteroid bermanfaat bagi

janin. Namun terapi ini tetap direkomendasikan bagi wanita dengan kehamilan

kembar dan ancaman kelahiran. Perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang

setelah kehamilan mencapai 30 minggu, karena dapat menjadi faktor predisposisi

partus prematurus.

Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan janin. Mengidentifikasi gangguan

pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin yang mengalaminya dilahirkan

sebelum sekarat.

2.10.2 Penatalaksanaan Intrapartum

Persalinan kehamilan kembar seharusnya dikerjakan pada suatu unit dengan

fasilitas neonatal intensive care. Pada kehamilan kembar dua, jenis persalinan

tergantung pada letak kembar yang pertama. Jika terdapat letak selain letak kepala,

seksio sesarea merupakan pilihannya. Pada kasus kehamilan kembar dengan orde

tinggi, persalinan hampir selalu dengan seksio sesarea.1,2,3,4,5,6

Pada kehamilan kembar dua, jika letak kembar pertama adalah kepala dan tidak

ditemukan adanya komplikasi lain, dapat direncanakan kelahiran pervaginam. Onset

persalinan dapat terjadi secara spontan atau dengan induksi. Induksi dapat dikerjakan

dengan indikasi yang sama seperti pada kehamilan tunggal (misalnya postdate) atau

atas indikasi khusus pada kehamilan kembar, seperti IUGR. Ibu memerlukan akses

intravena dan disiapkan transfusi darah mengingat adanya resiko untuk terjadinya

perdarahan postpartum. Blok epidural sering direkomendasikan untuk memudahkan

manipulasi berikutnya pada janin kedua.1,2,3,4,5,6

Denyut jantung janin harus dimonitor secara kontinyu, baik perabdominal atau

melalui fetal scalp electrode pada janin kembar pertama. Jika terjadi abnormalitas

pada pola denyut jantung pada kembar pertama, mungkin diperlukan fetal blood

sampling. Jika terjadi masalah pada kembar kedua harus segera dilahirkan dengan

seksio sesarea. Indikasi untuk mempercepat kelahiran dan penggunaan instrumen

untuk melahirkan bayi kembar pertama sama seperti indikasi pada kelahiran

tunggal.1,2,3,4,5,6

Setelah kembar pertama dilahirkan letak janin kedua harus diketahui melalui

palpasi abdominal, pemeriksaan vaginal dan/atau ultrasonografi. Oksitosin intravena

dapat berperan penting untuk mempertahankan kontraksi uterus. Kelahiran kembar

kedua dapat terjadi pada letak kepala atau letak bokong. Seperti kembar pertama,

indikasi untuk kelahiran dengan seksio sesarea sama dengan indikasi pada kelahiran

tunggal. Trauma janin selama persalinan dan kelahiran sedapat mungkin

dieliminasi.1,2,3,4,5,6

Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban

dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps tali pusat. Penderita

dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri agar bagian

bawah janin masuk dalam panggul. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan

anak kedua adalah 5 sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit

setelah anak pertama lahir dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak.

Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi

uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio

plasenta sebeum anak kedua dilahirkan.4,6

Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi

prolaps tali pusat, atau solusio plasenta; atau bila persalinan spontan tidak terjadi

dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko

akan meningkat dengan bertambahnya waktu. Dalam hal letak lintang, dicoba untuk

mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi ekstraksi

tanpa narkosis. Pada janin letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada

letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.4,6

Masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini

dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam

rongga panggul, ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir terlebih dahulu.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dalam hal ini janin pertama

dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir,

dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan ini tidak

dapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria tergantung keadaan janin.4,6

Sumber: Protap Bag/SMF. Obsgin FK Unud/RS. Sanglah Denpasar, 2004

Hamil Gemeli Aterm

Periksa Kembar II dengan Segera

Membujur, Anak I Letak Kepala

Kedua Anak:1. Letak Lintang2. Letak Bokong

Monitor DJJ

Kala II Persalinan Kembar I Pervaginam

Longitudinal (Membujur)

His , (K/P Oksitosin), Amniotomi

Versi Luar

Berhasil

Salah Letak

Gawat Janin

Seksio Sesaria Versi Ekstraksi Persalinan II PervaginamSpontan/Vakum/Forcep Bracht

Gagal

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : LS

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Status Nikah : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Kartini 28

MRS : 29 September 2007 / Pk. 17.30 Wita

3.2 Anamnese

Keluhan Utama

Sakit perut hilang timbul mau melahirkan

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak Pk. 08.00

Wita (29/9/07), keluar air Ө, gerak anak , lendir campur darah , ,

HPHT: 17-1-2007, TP: 24-10-2007, ANC: bidan ~ teratur, USG Ө.

Riwayat Persalinan

1. ♀, 2500 gram, spt B, bidan, 8 tahun

2. ♀, 2500 gram, spt B, bidan, 4 tahun

3. Ini

Riwayat Pernikahan

Kawin 1 kali ~ 9 tahun

Riwayat Kontrasepsi

Pil KB ~ berhenti satu tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Terdahulu

Asma Ө, DM Ө, hipertensi Ө, penyakit jantung Ө

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

TD : 120/80 mmHg

N : 98 X/mnt R : 20 X/mnt

tax : 370 C TB/BB : 155 cm/85 kg

Status General

Keadaan umum : Baik

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-

Thorax

Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur Ө

Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : ~ St. obst.

Ekstremitas : Edema - / - , refleks patella +/+ - / -

Status Obstetri

Abdomen : F Ut 38 cm letkep - letkep

His 4-5 kali/10 menit ~ 40-45 detik

DJJ 12 12 12 / 12 12 13

VT : Pembukaan lengkap, ketuban ,

Teraba kepala, UUK depan, ↓ Hodge III

Tidak teraba bagian kecil/tali pusat

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium29 September 2007

Kimia Klinik

Urine Lengkap

Protein (-)

Darah Lengkap

Hb : 10,1 g/dl WBC : 10,6 103/mm3

PLT : 204 103/mm3

BT/CT : 2 menit 55 detik / 12 menit 50 detik

3.5 Diagnosis

G3 P2002 A/Gemeli/(H-H/Kep-Kep) + PK II

PBB: 2000 gr/ 2000 gr

3.6 Penatalaksanaan

Pdx : -

Tx :

- Pimpin persalinan → percepat kala II

Mx : His, DJJ selama memimpin

KIE : Cara meneran

3.7 Laporan Partus

Pk. 17.45 Wita lahir bayi I: ♀, 2300 gr, P spt B, AS: 7-9

Evaluasi bayi kedua

St. Present

TD : 120/80 mmHg

N : 98 X/mnt

R : 20 X/mnt

St. Obstetri

Abd : F Ut 3 jari bpx, letkep

His 4-5 kali/10 menit ~ 40-45 detik

DJJ 12 12 12

VT : Pembukaan lengkap, ketuban Ө

Teraba bokong, sakrum kiri depan, ↓ Hodge III

Tidak teraba tali pusat / bagian kecil

Diagnosis

G3P2103, A/Gemeli Anak Kedua (H /Letkep) + PK II

PBB: 2000 gr

Penatalaksanaan

Pdx : -

Tx : Pimpin persalinan

Mx : His, DJJ selama memimpin

KIE : Cara meneran

Pk. 17.50 Wita lahir bayi II: ♀, 2300 gr, P spt Bracht, AS: 7-9

Pk. 17.55 Wita lahir plasenta komplit, evaluasi: satu plasenta – satu amnion,

kontraksi uterus baik, perdarahan Ө, robekan jalan lahir Ө

Keadaan Ibu Postpartum

St. Present

TD : 120/80 mmHg

N : 84 X/mnt R : 20 X/mnt tax : 370 C

Ass : P3204, P Spt, PP hari O

Tx :

- Amoksisilin 3 X 500 mg

- Sulfas ferosus 2 X 300 mg

Mx : Observasi 2 jam PP, observasi tanda vital, keluhan

KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB postpartum

3.8 Perjalanan Penyakit

30 September 2007

S : Keluhan subjektif Ө, ASI , panas badan Ө

O : St. Present

TD: 120/800 mmHg N: 84 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 370 C

St. General

Mata: Anemia -/-

Thoraks: Co/po dbn

St. Obstetri

Abd : F Ut 2 jari bpst

Kontraksi uterus baik

Vag : Lokia rubra

Perdarahan Ө

A : P3204, P Spt, PP hari I

P : Pdx : -

Tx :

- Amoksisilin 3 X 500 mg

- Sulfas ferosus 2 X 300 mg

Mx : Observasi tanda vital, keluhan

KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB postpartum

1 Oktober 2007

S : Keluhan subjektif Ө, ASI , panas badan Ө

O : St. Present

TD: 120/80 mmHg N: 84 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 370 C

St. General

Mata: Anemia -/-

Thoraks: Co/po dbn

St. Obstetri

Abd : F Ut 3 jari bpst

Kontraksi uterus baik

Vag : Lokia rubra

Perdarahan Ө

Hasil pemeriksaan laboratorium 7 September 2006

Urine Lengkap

Protein Ө

Darah Lengkap

Hb : 8,6 g/dl WBC : 14,6 103/mm3

PLT : 245 103/mm3

A : P3204, P Spt, PP hari II

P : Pdx : DL, UL

Tx :

- Amoksisilin 3 X 500 mg

- Sulfas ferosus 2 X 200 mg

- Aff DC dan infus

Mx : Observasi tanda vital, keluhan

KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB postpartum

2 Oktober 2007

S : Keluhan subjektif Ө, ASI , panas badan Ө

O : St. Present

TD: 120/80 mmHg N: 84 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 370 C

St. General

Mata: Anemia -/-

Thoraks: Co/po dbn

St. Obstetri

Abd : F Ut 3 jari bpst

Kontraksi uterus baik

Vag : Lokia rubra

Perdarahan Ө

Hasil pemeriksaan laboratorium 8 September 2006

Kimia Klinik

Urine Lengkap

Protein Ө

A : P3204, P Spt, PP hari III

P : Pdx : -

Tx :

- Amoksisilin 3 X 500 mg

- Sulfas ferosus 2 X 200 mg

KIE : Cara perawatan ibu dan anak, kontrol, imunisasi

Pulang dalam keadaan baik

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Etiologi Kehamilan Kembar

Dari data pada bab III di atas, pada saat evaluasi plasenta tampak satu plasenta

– satu amnion. Ini menandakan kehamilan monozigotik. Faktor predisposisi pada

kehamilan monozigotik yaitu faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi

sebelum blastula terbentuk. Kehamilan monozigot umumnya tidak tergantung pada

ras, hereditas, usia, dan paritas.

Dasar fisiologis pembentukan kembar monozigotik perlahan-lahan mulai

terkuak. Bukti-bukti yang ada sekarang mengisyaratkan bahwa pembelahan ovum

yang sudah dibuahi dapat terjadi akibat tertundanya proses-proses perkembangan

normal. Karena obat progesteron dan kontrasepsi kombinasi mengurangi motilitas

tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan implantasi meningkatkan

resiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat dengan

pemakaian kontrasepsi (Bressers dkk., 1987).

Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan

terjadi. Pada kasus ini, pembelahan terjadi ketika amnion telah terbentuk (yang terjadi

sekitar delapan hari setelah pembuahan). Pembelahan akan menghasilkan dua

mudigah di dalam satu kantong amnion bersama, atau kembar monozigotik,

monoamniotik, dan monokorionik.

4.2 Penegakan Diagnosis Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar pada LS baru diketahui di rumah sakit, padahal selama

kehamilan LS telah mengunjungi bidan untuk memeriksa kehamilannya. Hal ini

menunjukkan masih kurangnya kemampuan untuk mendiagnosis kehamilan kembar.

Seharusnya ketika asuhan antenatal di bidan, paling tidak sudah dicurigai adanya

kehamilan kembar melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Disini

terlihat ketidakcermatan dalam melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dengan

kecurigaan adanya kehamilan kembar, pasien kemudian dirujuk untuk dilakukan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan kehamilannya kembar atau tidak.

Pada kasus ini, dari anamnesis didapatkan usia maternal lanjut dan paritas

tinggi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan uterus yang besar, banyak bagian kecil

teraba, teraba 2 balotemen, teraba 2 kepala, 2 bokong, dan terdengar dua denyut

jantung janin.

Dengan ultrasonografi rutin kehamilan kembar biasanya terdiagnosis pada

umur kehamilan 12-14 minggu. Namun mengingat fasilitas yang kurang dan biaya

tinggi, belum dapat dilakukan ultrasonografi rutin pada semua kehamilan. Oleh

karena itu, ketelitian dan kecermatan petugas kesehatan dalam melakukan anamnesis

dan pemeriksaan fisik perlu ditingkatkan.

4.3 Komplikasi Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar memiliki komplikasi, baik bagi ibu maupun janin yang

dikandungnya. Komplikasi yang dapat timbul pada ibu antara lain: anemia, hipertensi,

pre eklampsia, partus prematurus, inersia/atonia uteri, plasenta previa, solusio

plasenta, perdarahan pasca persalinan. Sedangkan pada janin yang dikandungnya

dapat mengakibatkan BBLR, KJDR, abortus, hidramnion, malpresentasi, distosia,

plasenta previa, solusio plasenta, ketuban pecah dini, prolaps tali pusat, pertumbuhan

janin terhambat, malformasi, twin-to-twin transfusion syndrome, morbiditas dan

mortalitas perinatal meningkat.

Pada kasus ini didapatkan data sebagai berikut:

Hb : 10,1 g/dl

BBL bayi I/II : 2500 gram/2500 gram

Berdasarkan data di atas, komplikasi pada ibu yang dapat ditemukan antara lain:

hipertensi, preeklampsi berat, dan anemia ringan. Pada janin yang dikandungnya

ditemukan lahir dengan berat badan rendah.

4.4 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

4.4.1 Penatalaksanaan Antepartum

Morbiditas dan mortalitas meningkat pada kehamilan kembar. Oleh karena itu,

diperlukan upaya-upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas tersebut, antara

lain: pemenuhan kebutuhan nutrisi, mengontrol hipertensi ibu, surveilans antepartum,

pemeriksaan kesehatan janin, mencegah kelahiran preterm, dan mengidentifikasi

gangguan pertumbuhan janin.

Pada kasus ini dapat dilihat bahwa LS tidak mendapatkan asuhan antenatal

yang optimal. Seharusnya dengan kondisi kehamilan kembar, sekunder primi tua, dan

preeklampsia berat, LS mendapat asuhan antenatal yang baik untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas yang meningkat. Hal ini menunjukkan masih kurangnya

kualitas asuhan antenatal pada ibu hamil dengan resiko tinggi.

Pada kehamilan resiko tinggi, asuhan antenatal harus dilakukan lebih sering

oleh konsultan rumah sakit pada unit dengan fasilitas sonografi untuk mengetahui

pertumbuhan janin. Pada kehamilan kembar, ultrasonografi serial setiap dua sampai

empat minggu sangat penting untuk mengetahui adanya IUGR. Hal ini terutama

penting pada kehamilan dengan plasenta monokorion, yang mana memiliki resiko

tinggi untuk terjadi ketidaksepadanan pertumbuhan diantara kedua janin, dan twin-

two-twin tranfusion syndrome.

4.4.2 Penatalaksanaan Intrapartum

Setelah didiagnosa dengan G3 P2002 A/Gemeli/(H-H/Kep-Kep) + PK II,

dilakukan penanganan aktif.. Selama memimpin dilakukan monitoring terhadap his

dan DJJ, serta diberikan KIE tentang cara meneran. Pada pukul 17.45 Wita, lahir bayi

I: ♀, 2500 gr, P spt B, AS: 7-9.

Setelah lahir bayi I, dilakukan evaluasi bayi kedua, dan didiagnosa dengan

G3P2103, A/Gemeli Anak Kedua (H /Letkep) + PK II. Kemudian persalinan dipimpin

dengan monitoring his dan DJJ. Pukul 17.50 Wita lahir bayi II: ♀, 2500 gr, P spt

Bracht, AS: 7-9.

Kemudian dilakukan penanganan aktif kala III, dan pada pukul 17.55 Wita

lahir plasenta komplit, kalsifikasi Ө, evaluasi: satu plasenta–satu amnion, kontraksi

uterus baik, perdarahan Ө, robekan jalan lahir Ө.

Secara umum, penatalaksanaan intrapartum sudah sesuai dengan protap yang

ada. Pada kasus ini, letak kembar pertama adalah kepala, dan telah direncanakan

kelahiran pervaginam. Denyut jantung janin juga telah dimonitor secara kontinyu.

Setelah kembar pertama dilahirkan letak janin kedua diketahui melalui palpasi

abdominal dan pemeriksaan vaginal. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama

dan anak kedua adalah 5 menit.

4.5 Aspek Sosial

Setelah melahirkan, LS diberikan KIE tentang penggunaan KB. KB yang

dianjurkan adalah KB yang bertujuan untuk menghentikan kehamilan, dengan

pertimbangan LS telah memiliki empat orang anak (kemampuan untuk menjamin

kesejahteraan anak kurang) dan umur sudah melebihi 36 tahun (penyulit kehamilan

dan persalinan meningkat). KB yang disarankan adalah kontrasepsi mantap

(tubektomi/MOW). Setelah mendapatkan penjelasan dari petugas, LS menolak ikut

serta sebagai akseptor kontap, dengan alasan belum mempunyai anak laki-laki. Disini

dapat kita lihat kuatnya pengaruh sosial dan budaya dalam pengambilan keputusan,

dimana masyarakat Bali pada umumnya mengganggap anak laki-laki harus ada untuk

melanjutkan keturunan dan bertanggungjawab terhadap tempat suci keluarga.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Dari pembahasan kasus di atas dapat ditarik beberapa kesimpulan sebagai

berikut.

1. Dari hasil evaluasi plasenta, tampak satu plasenta – satu amnion, yang

menandakan kehamilan monozigotik. Dimana pembelahan terjadi ketika amnion

telah terbentuk (yang terjadi sekitar delapan hari setelah pembuahan). Pembelahan

akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong amnion bersama, atau

kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.

2. Kurangnya kecermatan petugas kesehatan dalam melakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang berpengaruh pada penegakan diagnosis kehamilan

kembar.

3. Asuhan antenatal pada kasus ini kurang berkualitas, sedangkan penatalaksanaan

intrapartum sudah cukup memadai.

4. Kuatnya pengaruh sosial dan budaya dalam pengambilan keputusan untuk

memilih jenis KB. Dimana masyarakat Bali pada umumnya mengganggap anak

laki-laki harus ada untuk melanjutkan keturunan dan bertanggungjawab terhadap

tempat suci keluarga.

4.2. Saran

Berikut beberapa hal yang dapat kami sampaikan dalam rangka meningkatkan

kualitas pelayanan pada kehamilan kembar.

1. Diperlukan peningkatan kecermatan petugas kesehatan dalam melakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisik misalnya melalui pelatihan.

2. Diperlukan asuhan antenatal yang berkualitas dalam rangka mengurangi

morbiditas dan mortalitas ibu dan janin yang dikandungnya.

3. Diperlukan tim khusus untuk menangani persalinan pada kehamilan kembar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Denpasar: Bagian/SMF

Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RS. Sanglah Denpasar

2. Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., et al. 2004. Obstetri Williams Vol 1.

Edisi 21. Jakarta: EGC

3. James, D.K., et al. 2004. Evidence-based Obstetrics – A Comparison Volume to

High Risk Pregnancy. 2nd edition. United Kingdom: Saunders

4. Mansjoer, A., Triyanti, K., dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid I.

Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

5. Panay, Dutta, Ryan, Broadbent. 2004. Crash Course Obstetrics and

Gynnaecology. 1st edition. United Kingdom: Mosby

6. Wiknjosastro. 1991. Ilmu Kandungan. Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo