PENDAHULUAN

1 .Laporan ini berkaitan dengan kejadian tanggal 8 November 2001 di tempat Corus UK Ltd, Port Talbot, South Wales. Ledakan dari salah satu perusahaan tanur menyebabkan tragis kematian tiga karyawan dan cedera dari sejumlah orang lain. Ledakan itu menyebabkan peringatan luas dan kepedulian seluruh wilayah.

2 . Ini adalah cerita tentang peristiwa yang menyebabkan ledakan; insiden itu sendiri; investigasi dan proses hukum setelah penyelidikan; dan pelajaran yang bisa dipelajari. Pelajaran yang ada untuk industri pembuatan baja baik di Inggris dan di seluruh dunia, tetapi mereka mengandung banyak kebenaran mendasar untuk semua industri manufaktur.

Ringkasan

Kejadian

3 . Di tempat dari Corus UK Ltd, Port Talbot, ada 5 Blast Furnace meledak pada sekitar 5000 ton, mengangkat tubuh di lap bersama, naik beberapa 0.75 dari struktur pendukungnya, yang mengarah ke rilis ledakan bahan panas (sekitar 200 ton di total, yang terdiri dari sebagian besar padatan dan padatan setengah, dengan logam cair sedikit) dan gas ke rumah cor. Tiga karyawan meninggal: Andrew Hutin, Stephen Galsworthy dan Len Radford. Selanjutnya 12 Karyawan dan kontraktor menderita luka parah.Banyak lagi menderita luka ringan dan shock.

4 .Hasil dari ledakan itu belum pernah terjadi sebelumnya dalam industri pembuatan baja, tetapi hasil dari banyak gagal dalam manajemen keselamatan oleh perusahaan selama jangka.Ledakan itu terjadi setelah upaya berkepanjangan - lebih dari dua hari - untuk memulihkan tungku dari situasi dingin-perapian yang disebabkan oleh masuknya air pendingin. Penyebab langsung adalah pencampuran air dan bahan panas dalam bagian bawah tungku; mekanisme yang tepat tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan

5 .Kejadian ini menarik perhatian publik yang cukup besar lokal, nasional dan internasional dalam industri pembuatan baja yang lebih luas.

6 . Perusahaan ini kemudian dituntut dalam pasal 2 (1) dan 3 (1) Kesehatan dan Keselamatan Kerja Undang-Undang 1974 dan didenda € 1.33 juta di Pengadilan, dengan 1,74 juta euro biaya juga yang diberikan.

Penyebab

7 . The immediate cause of the explosion was water and hot molten materials mixing within the lower part of the furnace vessel.

8 .Air telah memasuki tungku dari sistem pendinginan setelah rantai peristiwa yang diprakarsai oleh kegagalan sistem pendingin air keselamatan-kritis.Pada saat ledakan.upaya yang terus memperbaiki kondisi operasi normal bahwa ini telah menciptakan dan memulihkan tungku.

The Blast Furnace

Struktur dari blast furnace

17 No. 15 tanur di pelabuhan talbot adalah jenis tungku konvensional digunakan di seluruh dunia. Itu terdiri dari besar (sekitar 90 m) kapal didukung pada kolom baja berat. Pengisian dan pemakaian pengaturan, bersama-sama dengan sistem untuk menangani gas dengan menghasilkan dalam proses, yang ditunjukkan pada Gambar 1.

Gambar. 1 Pengaturan Diagram Dari no. 5 Tanur Dan Pabrik Tambahan

PROSES PEMBUATAN BESI

19. Tujuan dari penggunaan blast furnace adalah untuk menghasilkan besi dengan reaksi kimia dari besi oksida dan mengubahnya menjadi besi cair. Hal ini dapat dicapai dengan ‘pengisian’ bijih besi, kokas, sinter ( produk dari bijih besi dan kokas ), dan kapur kedalam bagian atas furnace dan memasukkan bahan-bahan ke serangkaian reaksi kimia yang kompleks didalam furnace. Pengisian bahan atau beban secara bertahap berjalan turun ke wadah furnace, bereaksi secara kimia dan termal seperti itu terus menerus.Pada waktu tertentu yang beban furnace dapat mencapai sekitar 1800-2000 ton bahan.Udara dipanaskan atau ledakan panas dihembuskan ke dalam tanur melalui nozel dikenal sebagai 'tuyeres'. Ledakan udara ini adalah bagian penting dari proses - biasanya akan mengambil enam sampai delapan jam untuk turun ke bagian bawah furnace dimana konversi mereka menjadi besi cair dan terak (yaitu bahan limbah cair dari furnace) selesai. Besi cair dan terak kemudian dikeringkan atau disadap secara berkala dari furnace.

20. selain untuk besi cair dan terak, jumlah yang besar dari gas panas juga dihasilkan dari proses ini. Gas keluaran dari furnace melalui ‘uptakes’ yang tergabung di dinding bawah, gas yang banyak melaju keluar dari atas furnace ke pabrik gas.Dari keluaran dinding bawah, gas sudah dimurnikan dan didinginkan untuk diperbolehkan digunakan untuk

pembakaran.Beberapa dari gas murni diarahkan ke kompor dimana gas dibakar untuk menghasilkan lanjutan udara ledakan panas untuk furnace.

21. fitur penting dari proses pembuatan besi adalah reaksi kimia, proses keseluruhan dari eksotermis yaitu menghasilkan panas yang cukup besar. Oleh karena itu ada beberapa persyaratan fitur penting untuk pendinginan dinding tungku dan lapisan tungku.

No. 5 Blast Furnace

22. No. 5 Blast Furnace dibangun oleh perusahaan Amerika, davy internasional, dan selesai pada 1959 itu dikenal sebagai ambang atau kolom didukung tungku. ambang adalah baja struktural besar dengan tambahan keranjang dan tungku. banyak tungku besar desain ini dibangun dari tahun 1940-an dan seterusnya, dan banyak tungku desain serupa saat ini beroperasi di seluruh dunia. tungku itu pada dasarnya kapal baja dua bagian, dengan bagian atas - tumpukan - didukung melalui ambang pintu di delapan kolom baja besar, masing-masing ditambahkan ke ambang delapan baut besar. bagian bawah kapal terdiri perapian, sebuah wadah memegang logam cair dan terak, dan bagian miring luar tepat di atas perapian. kapal baja dua bagian memiliki apa yang dikenal sebagai sendi lap pada antarmuka antara dua bagian. ini adalah gabungan geser dan overlaping untuk memungkinkan perluasan shell dan refraktori. ini tumpang tindih dari dua bagian pelat baja shell beberapa 200mm.

23. shell itu sangat berjajar internal dengan bahan refactory. shell juga dilengkapi dengan berbagai elemen pendingin yang dimaksudkan untuk memungkinkan aliran konstan sirkulasi air pendingin. elemen pendingin yang terletak di dalam lapisan tahan api untuk mengeluarkan energi panas dan memperpanjang umur lapisan. Meskipun pendingin terletak di seluruh shell, disana konsenterasinya lebih besar di daerah yang lebih rendah di mana panas terbesar dihasilkan.

24. Dimulai pada awal tahun 1970, shell dan pendinginan unsur-unsur asli telah dikenakan penggantian luas dan modifikasi. ini diharapkan sebagai refraktori yang pasti, dan akhirnya shell, akan memburuk seiring waktu. Penggantian dari shell saat ini memungkinkan pemasangan pendingin kemurnian tinggi

Daftar Kata-kata Sukar

armouring (tenggorokan armor) segmen logam membiarkan ke tembok tahan api di tenggorokan tanur tinggi untuk melindunginya dari kerusakan sebagai muatan dijatuhkan ke dalam tungku.

ledakan (angin) arus udara dipasok oleh blower untuk tungku melalui the bustle main dan tuyeres.

gas tanur (gas atas) gas yang dilepaskan di bagian atas tanur tinggi. Dikumpulkan melalui tanaman pembersih gas dan digunakan untuk memanaskan kompor ledakan panas dan api boiler. Itu adalah gas kelas sangat rendah.

pemeras pipa di bagian atas tungku melalui mana gas dapat lolos jika bleeders terbuka

katup pemeras katup di atas pemeras yang biasanya tertutup.

blow down proses mengambil tanur tinggi dari komisi (misalnya pada akhir operasi).

pipa peniup pipa yang menyampaikan ledakan dari blast furnace tuyere saham untuk tuyere.

boshbagian dari tanur tinggi yang mengecil keluar dari perapian. Daerah terpanas dan paling reaktif dari tungku yang membutuhkan pendinginan yang paling intensif.

burden bahan di dalam tungku yang direaksikan untuk menghasilkan besi.

bustle main ledakan utama, yang mengelilingi bagian bawah tanur tinggi dan dari mana koneksi dapat dilakukan terhadap tuyeres.

campaignperiode di mana tanur beroperasi antara relines utama.

castuntuk melepaskan besi cair dari tungku dengan menyentuhnya atau membuka lubang tap.

cast house sebuah bangunan di depan tanur tinggi dimana pengecoran besi dilakukan.

casting proses penyadapan tanur tinggi.

charging tindakan bahan loading ke blast furnace.

clay gun (gun lumpur) silinder hidrolik yang digunakan untuk memaksa tanah liat tahan api ke dalam lubang keran untuk membentuk sebuah plug antara gips.

cold blast ledakan udara di bawah tekanan yang belum melewati kompor untuk menjadi 'ledakan panas'.

Davy cone, sebuah katup mekanis berbentuk cone di plant pembersihan gas. Menaikkan dan menurunkan laju alir gas alter dari gas buang guna menjaga tekanan puncak dari furnace.

Dead man, materi padat dalam zona bosh yang mencapai daearah bawah melalui raceway dari beban ke bahan cair perapian.

Distributor (Paul Wurth top), alat mekanis pada puncak blast furnace untuk menyebarkan muatan bahkan di dalam cerobong furnace.

Downcomer, pipa yang megarah kebawah dari offtake sebuah blast furnace guna membawa gas ke level dasar atau menuju plant pembersihan gas.

Drilling operasi permulaan guna menyumbat blast furnace.bor dikendalikan dari jauh digunakan untuk mengebor ke keran lubang tanah liat sebelum oksigen digunakan melewati besi cair.

Dust catcher sebuah ruang tertutup di dalam system gas buang dari furnace yang mana kecepatan gas jatuh dan debu yang lebih berat didiamkan di bawah dimana dapat dihilangkan.

Furnace lining materi refraktori di bagian dalam furnace guna menahan panas dan erosi kimia dari bahan.Terdapat banyak sekali bentuk berdasarkan kondisi particular dan dapat diperbaharui.

Gas cleaning melewatkan gas blast furnace pada serangkaian proses untuk membersihkannya sebelum ddigunakan.

Grouting (of a cooler) menginjeksi refraktori grout ke dalam cooler yang rusak guna menyegelnya dan mencegah air rembes ke dalam furnace.

Gunning mesin penyemprot materi refraktori dalam cerobong furnace untuk menggantikan bata refraktori yang hilang selama proses.

Hearth 1.bagian dasar dari jalur blast furnce terbuat dari blok karbon. 2. Bed atau bagian kerja dari blast furnace yang menahan logam cair.

Hot blast tanur dingin setelah di panaskan oleh tungku. Ditiupkan kedalam furnace dibawah tekanan melewati

Injection pipa yang di sisipi melewati tuyeres untuk memasukan batubara, minyak bekas atau steam kedalam furnace untuk menaikan efisiensi dari operasi.

Lancing mengunakan oksigen untuk membakar besi terpadatkan pada lubang sumbat dan membiarkan besi cair mengalir keluar melalui lubang sumbat.

Lap joint sendi yang tumpang tindih pada cerobong furnace guna membiarkan ekspansi dimana bagian atas cerobong memenuhi kekosongan.

Lintel cincin baja yang di fabrikasi yang mana mengelilingi ambang cerobong furnace, ditunjang sebuah kolom dan menunang bagian lebih atas cerobong.

Tekan bor besar yang dikendalikan bor mekanis digunakan untuk mengebor refraktori tanah liat agar tercipta lubang untuk memungkinkan besi mengalir dari furnace.

Throat adalah bagian tersempit pada furnace yang terletak di atas tumpukan.

Torpedo kereta api dilapisi baja pada refraktori untuk menerima besi cair yang dibuat di furnace.Ditarik oleh lokomotif dari tanur tinggi.

Melalui selokan berlapis tahan api di lantai cast house, besi cair mengalir ke laut, dimana grids dari turun ke torpedo yang terletak di bawah cast house.

Tuyere akhir pipa mengalirkan panas ke dalam furnace.

Penyerapan di pipa vertikal dari atas tungku untuk memenuhi downcomer dan membuang gas yang terdapat pada furnace.

Angin ( ledakan ) udara disediakan untuk furnace ( panas ledakan )

Pada saat kejadian sebagian besar pendingin pada blast furnace no.5 dibuat dari bahan ini walaupun jumlahnya rendah dari besi cor pendingin.

25. Kegunaan Blast Furnace dengan lapisan refraktori adalah untuk memungkinkan furnace menahan kekuatan mekanik, kimia, dan kondisi termal paa interiornya. Komposisi yang tepat pada refraktori tergantung pada dimana lapisan furnace itu akan di pasang. Bahan yang lebih keras dan lebih tahan abrasi cenderung berada dibagian atas, dimana abrasi mekanik lazim terjadi, bahan tahan kimiawi digunakan dibawah tungku dimana cairan yang terbentuk adalah bahan kimia aktif. Ini merupakan karakterisktik dari penerapan Blast Furnace yang mana lapisan furnace pasti akan menurun mutunya selama masa operasi dari tungku ini. Kemunculan hal ini pada setiap periode operasi dikenal sebagai “Campaign”

26. Kegunaan dari setiap furnace adalah untuk mengkonversi bijih besi (yang mengandung banyak kotoran) ke dalam cairan besi. Nama generik yang diberikan untuk campuran bahan di isikan pada furnace khususnya kokas, batu kapur dan bijih besi adalah ‘burden’.Ini dimasukan ke dalam furnace melalui kerekan miring yang di lewatkan pada jembatan miring.Burden dimasukkan ke dalam furnace melalui sistem distribusi pada bagian atas furnace.Sistem ini juga di desain untuk mencegah keluarnya gas dari dalam furnace pada saat pengisian. Pengisian dan sistem distribusi ini dikenal sebagai ‘Paul wurth top’ (berasal dari nama pembuatnya).

27. Gas yang dihasilkan dalam proses dibawa dari furnace ke plant gas yang berdampingan dengan cara menggunakan pipa yang agak besar yang dikenal sebagai downcomer. Udara panas disediakan untuk furnace dari perapian melalui ‘bustle main’. Bustle main adalah pipa besar yang melingkar yang mengelilingi bawah furnace. Bustle main menyuplai udara panas melalui tuyeres. Ada 24 tuyere rakitan pada blast furnace No.5.Pada praktiknya, rakitan tuyere adalah system nozzle yang melalui udara panas memasuki furnace.Tuyere terhubung dengan bustle main dan pompa udara panas ke dalam furnace jaket.

28. Tekanan gas yang dihasilkan dalam proses dikendalikan oleh valve yang besar yang dikenal sebagai ‘Davy One’. Kelebihan tekanan dapat juga dikurangi dengan tiga bleeder valve yang berada di atas furnace.Bleeder valve pada blast furnace no.5 dapat dioperasikan secara otomatis dan manual.

29. Pada blast furnace no.5 terdapat dua lubang keran pendingin air yang memungkinkan logam cair dan slag cair dapat dihilangkan. Saat lubang keran yang tidak digunakan untuk peralatan mekanik dikenal sebagai ‘clay gun’ yang digunakan sebagai penghalang lubang keran dengan penyumbat tahan air dari bahan keramik.Pada blast furnace no.5 hanya satu lubang keran yang biasanya digunakan pada satu waktu.

30. Daerah operasional yang lebih rendah dari furnace adalah struktur yang tertutup sebagian cast house. Cast house pada blast furnace no.5 juga berisi ruang control atau ‘jump desk’ dimana perangkat pemantauan elektronik dan komputer tiruan tersebut ditempatkan untuk memungkinkan operasi dan furnace dapat dipantau dan dicatat terus menerus.

31. Ruang control menyediakan peran operator dengan tampilan yang bai dari furnace tuyeres dan area lubang keran.

32. Dasar cast house memuat lapisan refraktori untuk mengalirkan slag cair dan besi dari furnace. Slag cair lebih baik dibanding lubang slag atau granulator atau dalam kasus besi cair, untuk penyerok rel-lintasan yang besar dikenal sebagai ‘torpedo’. Besi biasanya dikumpulkan di torpedo ini untuk di angkut ke pabrik pembuatan baja.

33. Akses ke bagian atas tungku dan peralatan di atasnya, seperti sistem komponen pendingin, adalah dengan cara melingkar sembilan platform akses baja yang terletak di tingkat biasa sampai tubuh tungku. Tersebut dihubungkan dengan tangga akses baja.

34. Pada saat tungku ledakan, ledakan No.5 telah menghasilkan lebih dari 14 juta ton besi selama kampanye sejak 1989 membangun kembali .

Sistem Air Pendingin

35. Proses produksi besi sangat eksotermis, menghasilkan suhu lebih dari 2000 oC dalam tungku, dan penyediaan dan pemeliharaan kecukupan pasokan air pendingin sangat penting. persyaratan normal pada sistem pendingin No.5 Blast Furnace adalah untuk sekitar 80-90.000 liter air pendingin per menit.

36. Sistem air pendingin kompleks diberikan untuk mencapai hal ini, dan pada dasarnya terdiri dari dua sistem utama: sistem distribusi benar-benar di tungku dan memasok air ke sistem distribusi tungku.

37. Ada dua tipe dasar tungku sistem air pendingin yang digunakan pada blast furnace: mereka menggambarkan sebagai 'terbuka' atau sistem 'tertutup'

38. Di suatu udara terbuka sistem diambil dari sumber pasokan, dipompa melalui sirkuit pendingin individual, kembali melalui palung beratap terbuka yang dikenal sebagai 'launders' dan kemudian, oleh gravitasi, untuk membuka kolam pengumpulan dan menara pendingin. Dalam sistem air tertutup berbagai sistem pasokan individu mandiri dan pompa dan recirculate air yang sama berulang-ulang. krusial, sistem semacam ini tidak terbuka untuk suasana di setiap titik di tungku, tidak seperti sistem terbuka.

39. Ada sistem terbuka N0.5 Blast Furnace. Sistem itu sebagian besar seperti yang awalnya dipasang. Desain ini sistem yang biasa digunakan pada tungku usia ini di seluruh dunia.

40. Ada lebih dari 1400 elemen pendingin pada No.5 Blast Furnace

41. Mayoritas pendingin di No.5 Blast Furnace yang 'datar' atau 'piring' pendingin. di berbagai lokasi di dalam tungku pendingin khusus lainnya, sekali lagi biasanya tembaga tetapi pada kesempatan besi cor, yang dilengkapi dengan tungku. Ini termasuk:

pendingin tuyere: ini adalah tembaga pendingin elemen pada akhir tuyeres mencegah pendingin: pendingin tersebut besar yang terbuat dari besi cor pendingin besar: ini adalah elemen pendingin tembaga dipasang sekitar pendingin

tuyere dan tetap menjadi jaket hati dan

tekan lubang tongkat: elemen pendingin besi di sekitar lubang keran mana logam cair dan terak diambil off

42. Ada juga sejumlah besar elemen pendingin tembaga tubular di tungku. ini dikenal sebagai 'Sorrelors' (atau pada kesempatan, karena bentuknya, "cerutu pendingin '). Ada manfaat operasional dalam penggunaan Sorrelor pendingin di bahwa mereka dapat dipasang relatif mudah (oleh pengeboran lubang), dan setiap saat, ke daerah-daerah yang membutuhkan pendinginan tambahan, seperti pendingin datar yang umumnya memerlukan jauh lebih banyak pekerjaan untuk memudahkan penggantian instalasi atau penggantian.Sejumlah Sorrelor pendingin telah dipasang untuk No.5 Blast Furnace selama kampanye, terutama sejak pertengahan 1990-an.

43. Efisiensi terus dan integritas pendingin sepenuhnya tergantung pada aliran konstan air dingin melalui saluran internal mereka dan labirin. Jika pasokan air untuk pendingin di sela, air sisa dalam pendingin akan mendidih dan menguap. Ini pada gilirannya dapat dengan cepat menyebabkan pendingin meleleh atau 'terbakar'; tembaga memiliki titik leleh sekitar 1.083 0C, jauh lebih sedikit daripada suhu yang dihadapi dalam bagian tungku. Pendingin juga bisa gagal melalui mekanisme lain seperti, misalnya, abrasi mekanik.

44. Kecepatan dan sejauh mana pendingin akan terbakar tergantung pada sejumlah faktor: posisi mereka dalam tungku (pendingin di bosh dan daerah tumpukan yang lebih rendah sangat rentan); berapa lama pasokan di sela; kondisi existng dari pendingin; dan apakah pendingin memiliki perlindungan dengan 'scabbing' (penambahan-penambahan bahan silicaceous dipadatkan berpegang pada tubuh dingin). Sebagai awalnya dipasang, pendingin akan dibahas, dan dilindungi, oleh bahan tahan api. sebagai bahan tahan api mengikis kembali ke shell sebagai kampanye berlangsung, pendingin semakin kehilangan perlindungan ini. Sementara ini sepenuhnya normal, itu tidak menimbulkan meningkatkan kerentanan dingin terhadap kerusakan mekanik dan panas.Tekanan gas dalam sebuah tungku opertaing kurang dari tekanan penyaluran air dalam pendingin.setelah dingin telah gagal, air dari sistem bertekanan akan mengalir langsung ke bagian dalam tungku, berpotensi mengganggu operasi tungku halus dan akhirnya menimbulkan risiko terhadap operasi yang aman, tergantung pada jumlah air yang masuk tungku. Yang penting, jika pasokan air untuk pendingin gagal selanjutnya dikembalikan, potensi kebocoran air yang serius ke dalam tungku cukup besar.

45. Setelah gagal dingin telah diidentifikasi umumnya baik dihapus dan diganti atau 'grouting' dengan aluminium oksida nat.

Pendinginan Sistem Penyediaan Air Sistem

46. Pendinginan sistem pasokan air untuk N0. 5 Blast Furnace, pada saat kecelakaan itu, adalah dari fasilitas yang dikenal sebagai Margam B Power Plant yang terdiri dari:

dua 'Sulzer' pompa-besar penyaluran air elecrically didorong pompa berasal nama mereka dari produsen;

dua turbin uap - pompa pengiriman didorong (disebut sebagai 'turbo pompa' 'T1' dan 'T2');

tiga pompa air digerakkan oleh tenaga listrik pendingin (terkait dengan menguapkan menara pendingin); dan

satu menara pendingin air bersama-sama dengan fans terkait.

47. Juga disediakan adalah make-up sistem air darurat. ini adalah tangki menara-mount, yang dirancang untuk beroperasi jika tekanan air pengiriman turun di bawah sekitar 3,7 bar, dan melepaskan air dari menara ke dalam tungku utama. Sistem ini dioperasikan pada tekanan rendah dari tekanan pasokan air tungku normal dan itu terutama dirancang untuk menyediakan air pendingin ke bagian bawah tungku sementara prosedur mematikan darurat diikuti.

48. Air diambil dari menara pendingin bah-air dingin intenden untuk dipompa terus menerus untuk tungku menggunakan dua pasokan utama individu dan pada kontrol standar yang disepakati aliran dan tekanan. Sebagian dari air kembali itu melewati menara pendingin, sebagian disaring; sejumlah kecil ditambahkan untuk membuat kerugian.

49. Dua pompa Sulzer listrik masing-masing mampu memasok air pada 45000 liter per menit. Pompa turbo, T1 dan T2, memiliki kapasitas 45.000 liter dan 34.000 liter per menit masing-masing. Biasanya dua 45000 unit liter per menit akan dijalankan secara bersamaan untuk memasok air pendingin yang cukup untuk tungku.

50. Pengoperasian normal tungku pembakaran No.5 menggunakan satu pompa listrik Sulzer dan pompa penggerak uap air T1, masing-masing mengalirkan 45.000 L tiap menit.

51. Normalnya, pompa Sulzer kedua dibuat siap otomatis. Setiap hilang tekan akan dideteksi oleh pengatur tekanan yang dihubungkan langsung secara otomatis ke unit yang standby untuk menurunkan tekanan air ke tingkat sebelumnya.

52. Dahulu, ada instrumentasi di pabrik yang mengikuti perintah dari aliran air dan tekanan air aliran dan tekanan bawah. Temperatur juga diperintahkan kepada beberapa point seperti pencucian, pemanasan dan pipa-pipa utama.Secara krusial, dahulu juga terdapat yang tidak ada instrumentasi seperti flowmeter yang menyediakan pada sistem untuk mengukur banyaknya air yang hilang dari sistem ke tungku pembakaran.

53. Penyedia air, pompa merupakan alat yang dikontrol, dirawat dan diatur oleh Departemen Energi yang menyediakan fungsi dari kedua tungku.

Kejadian

Ledakan

54. Ledakan terjadi kira-kira jam 17.13 pada tanggal 8 November 2001. Ada sedikit atau tidak ada peringatan kepada seseorang yang sedang bekerja di rumah yang berlantai. Meskipun beberapa saksi kemudian berkata kejadian didahului oleh gemuruh dalam tungku sebelum ledakan sebenarnya.Pada waktu ledakan ada 3 pegawai sebenarnya di tungku, dan

beberapa pegawai dan kontraktor di rumah berlantai.Tiga pegawai dalam beberapa di matras dan beberapa di ruang kontrol.

55. Kejadian kecelakaan dimulai dengan tekanan berlebih cepat dan isi tungku di daerah kosong dikarenakan adanya interaksi air dan pelebur bahan-bahan panas. Efek langsung tungku pada tekanan tinggi mengangkat struktur sambungan ke atas. Ambang pintu tungku pembakaran keluar dari atas kolom normalnya mendukung tungku. Diperkirakan struktur sambungan di atas 0.75 m. Struktur ini dihubungkan dengan beban yang diperkirakan mempunyai berat sekitar 5.000 ton.Pengangkat bagian atas tungku diberikan kira-kira 400-600 m di sekeliling sambungan atas.Gas dan material-material panas dikeluarkan secara horizontal dari pembukaan.Selama celah terbuka, sebanyak 200 ton cairan, padatan dan bahan-bahan semi-padatan dikeluarkan ke rumah berlantai.Material gas dan debu masuk ke rumah melalui pembukaan yang berbeda dan ke atmosfer yang sebagian besar dari itu dinyalakan.Sebuah awan mengeluarkan debu dan material-material gas yang dihamburkan beberapa ratus kaki di atas tungku.Tungku atas katup juga dibuka dan dikeluarkan ke atmosfer.Gas dari katup ini juga dikeluarkan.

56. Tungku kemudian balik turun kembali secara vertical seperti penurunan tekanan. Pada waktu ledakan itu telah terbelit kira-kira 20-50 mm dan bergerak meninggalkan pusat sekitar 100 mm, yang itu didukung dalam pelat sambungan terbawah, dari ganjalan posisi ambang pintu tidak panjang dikontrol dengan pinggiran kolom roda atas tetapi justru 50-100 mm di atas kolom atas. Ini berarti bahwa berat dari tumpukan tungku berhenti, dalam pelat sambungan terbawah.

Peringanan

65. setelah ledakan, pada tempat tersebut segera dilakukan rencana darurat. Setelah ledakan, di dalam furnace masih berisi kandungan yang ‘aktif’ dan menghasilkan banyak gas ledakan furnace sebagian besar terdiri dari karbon dioksida.

66. dalam waktu singkat, personil blast furnace telah memasang water seal pada sistem gas untuk mengisolasi furnace dari sisitem hilir gas. Suplai air dari departemen energy diisolasi.Furnace telah dilepaskan melalui flare stack dan bleeder valve.

67. stabilitas struktur dari furnace dan masalah pabrik tersebut segera menjadi perhatian. Berikut inspeksi teknik, pekerjaan perbaikan di tempatkan segera untuk memastikan stabilitas dan keamanan.

68. furnacesebagian besar dalam tahap persiapan ‘pendinginan’ , mebutuhkan kehati-hatian dalam mengontrol penambahan ribuan ton air ke furnace. Kelebihan air digunakan untuk mengentikan reaksi dalam, menghentikan pembentukan gas dan membuat furnace dalam kondisi aman untuk pembongkaran.Pemeriksaan forensic yang dilakukan sudah lengkap, beban pendinginan dan material refraktori dalam bodi furnace sudah di pindahkan.Furnace shell dipotong beberapa bagian dan dibongkar. Lower bosh dan material perapian pada dasarnya dipadatkan dan tidak selesai hanya dipindahkan sampai struktur furnace dibongkar.

Investigasi

69. protocol kematian yang berhubungan dengan pekerjaan segera dipicu setelah kecelakaan dilaporkan. Unit pendukung polisi bagian kejahatan Wales selatan asumsikan dari investigasi bersama HSE. Ilmu forensic polisi penting sebagai spesialis pendukung divisi operasi lapangan HSE dengan bagian teknikal HSL.

70. untuk pengembangan investigasi, dicari pendapat ahli dari Kanada, Jerman dan Amerika Serikat. Dewan manajemen investigasi ditunjuk untuk mengawasi aktivitas HSE.

71. the crown prosecution service terlibat selama investigasi, khususnya dalam masalah tuduhan potensi pembunuhan terhdap pihak lain. Penyelidikan Corus sesuai dengan prosedur penyelidikan kecelakaan perusahan yang telah di setujui oleh serikat buruh.

Riwayat Blast Furnace No.5 dan kampanye penyuluhan

72. kontruksiBlast Furnace No.5 selesai tahun 1959. Berikut tiga relines. Tahun 1972 furnace dibangun kembali. Tahun 1979 penggantian mid-stack dan ditambah pendingin tambahan.

73. tahun 1989 melanjutkan reline furnace. Mengganti dan up grade refraktori, pemsangan pendingin tambahan yang menyebabkan kebutuhan suplai air meningkat. Maret 1989 komite perencanaan dari British Steel Plc mencatat pembangunan kembali Blast Furnace No.5 direncanakan tahun 1995/1996.

74. tahun 1992 insiden selama perbaika dinding tungku pada Blast Furnace No.5 terjadi penurunan tekanan furnace dan megharuskan pemulihan selama beberapa hari.

75. tahun 1994 ‘kejebolan’ logam cair dari furnace disebabkan kebocoran air dari Tuyere cooler. Menyebabkan kerusakan besar pada bosh cooler tetapi tidak ada yang terluka. Saat pemulihan insiden furnace ini terjadi terak seputar lap joint.Dan diambil keputusan untuk ‘box in’ di sekitar lap joint. Dalam ukuran tertentu, hal ini pengaruh buruk terhadap kemampuan personil dalam mendeteksi kebocoran air dengan cepat. Saat ini Sorrelor cooler dipasang pada area tuyere.

76. setelah episode 1994. Diambil keputusan untuk memperpanjang masa hidup Blast Furnace No.5 dan dibentuk komite perpanjangan. Pada 5 maret 1995, rapat ‘No.5 Steering Group Committee’, dibentuk tim kampanye perpanjangan dengan tujuan memperpanjang promosi hingga akhir tahun 2000.

77. rapatNo. 5 Steering Group Committee pada april 1998. Bermaksud memperpanjang promoso sampai 2003.Ditegskan pada rapat Steering Committee pada 8 juli 1998.

78. komite ini diketuai oleh senior manajer blast furnace dan terdiri dari perwakilan staf berpengalaman dari departemen teknik, produksi dan energy. Tidak untuk departemen keselamatan dan lainnya dengan resiko penilaian professional yang menghadiri salah satu dari banyak rapat komite.

79. komite perpanjangan bertemu empat kali setahun dari 14 desember 1994 sampai 18 oktober 2001 dengan anggara £ 1 juta per tahun.

80. seluruh hasil musyawarah dan tindakan kampanye komite perpanjangan diusulkan membangun kembali furnace yang awalnya direncanakan dari tahun 1996. Ulasan perpanjangan setiap 2 tahun untuk masa mendatang.Komite bertemu setiap triwulan.

Pemeriksaan forensic untuk Blast Furnace No.5

81. Blast Furnace No.5 pada pelabuhan Talbot ditampilkan diagram dalam Gambar 2 dan Lampiran 5.

82. rincian pemeriksaan forensic furnace setelah ledakan ditunjukan seperti berikut:

Tumpukan furnace bertumpu pada pinggiran lap joint; Balok kusen tidak lagi menyentuh delapan penyangga kepala kolom; Mengamankan baut kepala kolom ke kusen semuanya rusak (kecuali dalam kasus satu

kepala kolom (kolom 3) dimana seluruh kepala plat telah rusak. Lengkap dengan baut);

Mengamankan baut (dari las pada kolom 3)ada retakan besar sebelum insiden. Ada penyimpangan di Furnace shell karena panas di area lower stack sekitar tap

hole; Ditemukan beberapa pendingin bocor parah (lihat lapiran 2 untuk rincian berapa

banyak dan pendingin yang mana saja); Lapisan refraktori using tapi menurut pendapat ahli dianggap dapat diterima untuk

umur furnace ini; dan Besi padat berat, arang dan sinter ditemukan di dasar furnace.

Departemen Energi

83. Peristiwa penting yang terjadi pada departemen energi, secara khusus Margam B. Station merupakan seseorang yang sangat berpengaruh dan sebagai pelopor terhadap peristiwa ini. Peristiwa ini digambarkan melalui departemen pencatatan, wawancara, dan interogasi dari rekaman data elektronik.

84. Antara 30 September dan 5 November 2011 telah terjadi sejumlah besar masalah dengan no. 5 ledakan pompa air tungku. Selama periode ini, misalnya, sudah ada enam kerusakan pompa dan enam kesalahan serius yang dilaporkan.Pompa telah gagal memulai otomatis pada sejumlah kesempatan di antara berbagai cacat lainnya yang tercatat.Bahwa situasi selama periode ini sistem pompa secara keseluruhan telah menunjukkan kurang maksimalnya kinerja pompa.

85. Untuk beberapa waktu sebelum kejadian itu, secara rutin, pasokan air ke tungku no.5 telah disediakan oleh dua pompa Sulzer listrik. Pompa turbo uap T1 telah keluar dari komisi sejak awal Oktober 2001 menunggu kembalinya gearbox yang sedang diperbaharui.T1 secara signifikan, masih belum tersedia untuk digunakan pada hari-hari menjelang kecelakaan itu.

86. Penyaluran air pendingin untuk tungku mengandalkan dari dua pompa Sulzer listrik. Pompa siaga adalah pompa turbo uap T2, memiliki kapasitas yang lebih kecil dari dua turbo pompa sekitar 34.000 liter per menit.

87. Pada tahun 1996 motor sulzer untuk pompa 1 telah tergantikan. karena produsen tidak mampu untuk memasok motor sulzer dengan spesifikasi yang dibutuhkan, motor yang tersedia adalah derated. Dimana konsekuensi dari ini adalah untuk mengoperasikan motor diperlukan sekitar 98-99% beban penuh saat ini (FLC) tidak 90% sebagai beban awal yang direncanakan.

88. Motor sulzer yang telah ada yaitu dari jenis induksi. motor induksi dirancang untuk mempertahankan keluaran daya yang konstan. jika tegangan jatuh, motor menarik lebih banyak arus untuk mempertahankan, dalam hal ini tekanan yang dibutuhkan pompa air dan aliran. akibatnya jika tegangan suplai jatuh, maka arus akan meningkat.

89. Saat motor baru dipasang pelindung panas berlebih tidak diubah atau disesuaikan untuk menghasilkan operasi motor pada 98-99% FLC yang bukan spesifikasi aslinya. Namun hal itu diatur untuk beroperasi pada 110% FLC.

90. Kegagalan untuk menyesuaikan pelindung panas berlebih mengurangi batasan kapasitas cadangan dari 22,2% menjadi 11,7% pengurangannya secara signifikan berkisar 47,3%.

91. Secara sederhana pelindung panas berlebih pada Sulzer 1 belum disesuaikan untuk mengakomodasi kilowatt tinggi dari motor baru ketika dipasang. ini berarti bahwa, pada 7 November, itu terlalu cepat.

92. Pada 7 November 2011, jadwal tugas pemeliharaan sederhana, oleh departemen energi, untuk memperbaiki peralatan listrik yang terkait dengan pompa Sulzer yang digerakkan oleh tenaga listrik.

93. Pekerja pada unit no. 5 blast furnace belum diberitahu tentang niat untuk melaksanakan pekerjaan ini. komunikasi antara departemen energi dan kru dari blast furnace tersebut telah diidentifikasi oleh perusahaan sebagai masalah pada kesempatan sebelumnya.

94. Pekerjaan itu diperlukan karena masuknya uap ke kontrol transformator. untuk memfasilitasi perbaikan, umpan listrik dialihkan dan pada proses terjadi penurunan tegangan pada 6,7%, yang menyebabkan pompa sulzer no. 1 untuk perjalanan keluar aliran lancar meningkat.

95. Kenaikan arus merupakan kenaikan langsung dari penurunan suplai tegangan. Sulzer berjalan pada 98-99% dari FLC, terlalu dekat dengan arus triping yaitu 110%.Hal ini sangat rentan terhadap kekurangan masukan tegangan.

96. Tidak ada prosedur tertulis yang memastikan bahwa mereka yang bertanggung jawab untuk pengantian transformator memriksa tegangan keluaran meskipun hal ini menjadi tugas penting.

97. Saat ini, sekitar 09.16, dua turbo pompa yang lebih kecil (T2) secara otomatis menyala mengimbangi saat pompa sulzer no 1 mengalami trip out. Pompa ini juga mengalami tripped out (menjaga pada saat kelebihan kecepatan) dalam beberapa detik, mungkin dikarenakan alat pengatur uap dalam keadaan terlalu tinggi, memungkinkan kecepatan trip utama dicapai dengan cepat (karena kecepatan ‘gelombang’) setelah mulai. Perangkat kecepatan trip utama dioperasikan, ‘menempel’ pada pompa dan menyuplai uap pada valve untuk mematikan pompa. (Fakta penting di sini adalah bahwa T2 yang standby gagal untuk berjalan seperti yang diperlukan untuk melakukan hal tersebut).

98. Akibatnya furnace tersebut untuk periode 10-12 menit hanya menerima sekitas 55% dari pasokan air yang diperlukan.

99. Coolingtower darurat tidak akanberjalan karena tidak cukupnya penurunan tekanan air yang menyebabkan cooling tower ini beroperasi.

100. Sekitar 09.25, pasokan listrik untuk pompa sullzer no 1 dipulihkan. Dengan memperhatikan pengurangan awal pada aliran cooling water, para kru furnace, sesuai prosedur yang telah ditetapkan ‘membelokan angin’ untuk mengurangi aliran udara panas dari tuyeres.Dengan dipulihkan aliran udara ke furnace secara bertahap furnace dimasukan ‘udara’ kembali. Pencarian kebocoran pada cooler dimulai ketika kadar hidrogen terbaca tinggi, lalu terdeteksi, mengindikasikan adanya kebocoran pada furnace. Segera diasumsikan, kemudian saat terbukti benar, pendingin telah terbakar karena penurunan pasokan air.

Pendeteksi Kebocoran

101. Pendeteksi kebocoran cooler pada furnace merupakan tugas teknisi, dan diantara para kru furnace dikenal sebagai ‘waterman’. Pada setiap disain furnace, namun khusus pengaturan pendingin system terbuka, pekerjaan pendingin system terbuka tugas pendeteksian kebocoran menjadi lebih sulit, hal itu termasuk:

Pipa multipisitas, disebut oleh beberapa orang ‘seperti spageti’. Hal ini disebabkan sebagai akibat pemasangan cooler Serroler untuk memberikan pendingin tambahan ditempat dimana lapisan tahan api sudah menjadi tipis dan di titik-titik panas lainya.

Launders terbuka, dimana air dari cooler telah habis, dan tertutup untuk mencegah puing-puing. Puing-puing menghambat dan mengaburkan visibilitas dan aksesibilitas dalam memeriksa kebocoran.

beberapa pipa pembuangan air yang tergelincir ke launders dan mencegah viisibilitas keluaran

beberapa pipa pembuangan air terpasang selang fleksibel tambahan yang berakhir di dasar launders dan benar-benar terendam

Outlet air berada di dataran yang berbeda dari cooler Terdapat valve yang ketika dimatikan, akan mematikan sejumlah besar pendingin pada

suatu waktu yang sama. kemampuan untuk melakukan hal ini akan mempercepat deteksi

Keran dalam kondisi yang buruk, tidak dapat beroperasi pada tanggal 7 november dan tidak dapat diguakan. Oleh sebab itu pendingin diisolasi sewaktu-waktu.Telah direncanakn program untuk memperbaikinya dalam musim panas ini tapi tidak terlaksana karena keterbatasan biaya.

103 para pekerja seharusnya mengerti menggunakan alat bantu pernafasan ketika mereka sedang bekerja pada tungku pemanas / furnace. Sehingga siap jika terdapat tugas yang lebih sulit.

104 Terdeteksi kebocoran di tugku pemanas/furnace no 5, dikarenakan beban kerja furnace yang sulit. Untuk itu dibutuhkan pekerja yang berpengalaman dan sistem yang efektif , termasuk pelabelan dan penanda untuk mengidentifikasi pendingin yang sedang mati( tidak beroperasi), sedang di cek, dan sedang menyala. Terutama pada banyak pipa.

105. pada hari teknologi, kebanyakan pekerja yang berpengalaman tidak bekerja pada tanggal 7/8 november. Senior yang telah berpengalaman mengawasi dan memberi saran kepada para pekerja.

PEMULIHAN

106. setelah pompa beroperasi di pagi hari pada tanggal 7 november pukul 10.45. furnace kembali ke kapasitas normal. Mengembalikan furnace pada kapasitas normal dengan cara mengalirkan udara. Kenaikan tingkat hydrogen pada gas atas telah dicatat.Terindikasi terdapat jalan masuk air ke dalam furnace (kenaikan hydrogen yang menyebabkan terurainya air menjadi komponen oksigen). Layar monitor menunjukan pukul 10.11 terindikasi persentase kenaikan hydrogen meningkat secara signifikan (pada keadaan normal dibawah 2%). Meskipun upaya pekerja tidak menemukan adanya kebocoran.Kadang-kdang setelah 11.30 pengaliran udara kedalam furnace dimatikan ditunda sampai pukul 14.30 karna terdapat lelehan besi dan kerak pada saat furnace dimatikan.

107. sekitar pukul 13.00, pengisian furnace dihentikan

108. pada pukul 13.00 di area teknologi terlihat adanya nyala kuning kehijau-hijauan yang berasal dari dalam box. Diarea sekitar noozle tempat masuknya udara (no 3 ) adanya nyala hydrogen sehingga mengindikasikan adanya jalan untuk masuknya air. Semua noozle tempat masuknya udara di cek dan ditemukan bahwa disekitar nozzle basah kecuali pada nozzle no 3 dan 4 .air akan menetes dalam furnace (melalui pipa udara yang melalui nozzle). Sistem air telah dicek di sore hari oleh kontraktor yang berpengalaman.

109. setelah pukul 19.00 dilakukan ‘backdrafting’ sebagai tindakan awal untuk mengembalikan furnace . proses ini merupakan pelucutan udara dari arah yang berlawanan untuk meringankan tekanan dalam tungku pemanas.

110. sekitar pukul 19.00 tiga pendingin sorrelor tidak berfungsi dan ketiganya diidentifikasi , bypassed dan grouted. Cara paling efektif adalah dengan cara mengisolasi sumber kebocoran pada ketiga pendingin tersebut .kebocoran pendingin dikarenakan pendingin kehabisan air pendingin pada pagi hari, selama 10 jam. (dari hasil tes forensic mengindikasikan adanya sejumlah ton air yang masuk kedalam furnace pada periode tersebut.

Pada 23.30 furnace dialirkan udara (pada tekanan rendah-0.35 bar) dan disarankan untuk pengisian.

111. pada kamis tengah malam 8 november percobaan pertama yang dilakukan menghubungka lelehan besi dengan pengeboran lubang keran. Hal ini menandakan bahwa upaya tidak berhasil. Dan upaya kedua adalah dengan cara meniupkan nyala api yang berwarna orange yang berasal dri lubang keran-hal ini untuk mengindikasian keberadaan hydrogen. Hasil ini mengindikasikan terdapat hubungan yang buruk dengan lelehan logam.

112. “lancing” pada lubang keran. Lancing merupakan penggunaan tombak panas secara manual (pada dasarnya panjang, consuble, steel tube fed dengan tekanan gas oksigen ) untuk membakar material padat didalam furnace untuk menstabilakn hubungan dengan lelehan cairan, baik besi atau kerak. lancing dilakukan untuk kondisi pemulihkan karna dapat mencapai area yang lebih tinggi pada perapian tempat cairan besi terbentuk. Pada 00.30 upaya pertama dilakukan.

113. keputusan awal adalah memposisikan tombak secara horizontal pada lubang keran. Pada 01.30 terlihat ketidakberhasian dengan posisi tombak horizontal, kemudian diputuskan untuk membuat posisi tombak berdiri kesudut atas kedalam furnace untuk mencoba mencapai lelehan besi.

114. lancing dilanjutkan sampai malam pada posisi kesudut atas perapian.

115. pada pukul 02.00 tercatat adanya kerak yang masuk kedalam lubang tempat masuknya udara (pada tuyure no 20) pada 02.30 adanya kontak dengan besi dan diperoleh aliran yang lambat. Pada 03.35 terdapat sejumlah kecil besi.

116. pada 04.45 diarea teknologi , para teknologi ditelfon dan menyarankan untuk dating karena masih sulitnya orang yang berpengalaman untuk menggambar material dari furnace. Dia tiba di site sekitar pukul 05.30

117. pada 05.15 memutuskan untuk mengunakan tombak dengan panjang 1 inc dan diameter 25mm sebagai pembanding dengan tombak ¾ in diameter 20mm. ujung tombak terdapat oksigen berlebih dan lebih panas.

118. sekitar puku 06.00-06.30 pergantian shift

119. sekitar pukul 07.00 tercatat pada tuyure no 6 dan 7 terblok., no 16-20 menyala dan bekerja dengan baik. No 14 dan 15 cukup baik tapi sisanya tertutup.

120. pada pukul 08.00 terdapat sejumlah kecil besi. Dan antara pukul 08.00 dan 09.00 terdapat sejumlah besi dengan kualitas yang buruk

121. sekitar pukul 10.00-10.30 diadakan rapat pertemuan kemajuan. Disimpulkan dari pertemuan tersebut bahwa upaya untuk memajukan sedang dijalani dan akan dilakukan untuk penghilangan besi dan kerak sepanjang hari. Ulasan lanjut pertemuan ditetapkan pukul 16.00 sore ini.

Masuknya air ke 2 (pada 8 november 2011)

122. pada 12.50 8 november, kenaikantingkat hydrogen lebih dari 7%, terindikasi adanya air yang masuk kedalam furnace secara signifikan. Pada 13,00 terlihat tingkat hydrogen masih tinggi, mengindikasikan masih adanya air yang masuk kedalam furnace. Furnace tetap dialirkan udara sementara pekerja masih mencoba mencarri letak kebocoran pada furnace.

123. pada pukul 15.30 disarnkan untuk lancing. Hanya 6 tuyure yang sekarang tercatat masih beroperasi.Tersisa 18 tuyure yang terblok.

124. pada pukul 16.00 sebelum rapat pertrmuan berlangsung. Sejumlah senior dan staff yang berpengalaman berada pada pertemuan tersebut. Mereka focus pada adanyanya kemungkinan adanya resiko yang tidak terkendali dari logam panas dari area tuyure. ‘tuyure breakout’ dimana lelehan logam atau kerak gagal menembus palang. 'kerusakan' jugabisa terjadi bilabesi cairmenembusmelaluirefactorydan bajashelldaritungkudanaliran tidak terkendalidalambejana. Setiapkerusakanmerupakansituasi yang sangatberbahayadenganrisiko seriusuntukpersonil. Inirisikopelarianjelasdiidentifikasi sebagaiperhatianutama keamananpada saat ituoleh stafyang terlibatpada waktu tersebut.

125 Pada16.00pertemuandiambil keputusanuntuk melanjutkanproses pemulihansampaikeesokan harinya, ketika itu situasiakanditinjau kembalipukul 07.00.

126 Sekitar pukul17.12seorang karyawanyang bekerjadekat dengan lubangkeranmelihat sesuatupada sendilapyangia yakini bahwa mungkin adaindikasikerusakandekatterak. Dia berteriak'lari'. Hampir s `egerasetelah itu, ledakandanrufturetungkuterjadi.

126 Sekitar pukul17.12seorang karyawanyang bekerjadekat dengan lubangkeranmelihat sesuatupada sendilapyangia yakini bahwa mungkin adaindikasikerusakandekatterak. Dia berteriak'lari'. Hampir segerasetelah itu, ledakandanrufturetungkuterjadi.

Kesimpulan

Penyebab terdekat

127no.5Tungku pembakaranmeledakkarena tekanan tinggi di dalam yang signifikandisebabkan olehinteraksiairdan bahancairpanasdalambagian bawahtungku.

128 Tekanan berlebih terutama melepaskan dirinya sendiri kemudian mengikat bagian kiri yang lebih tinggi dari daerah tuyeres, daya angkat tungku berhenti mendukung bagian atas kolom.

129 Kejadian ini disebabkan oleh :

Kegagalandua dari tiga'keselamatankritis'pendinginpompaair yang tersedia, sekitar 09.13dan09.15, masing-masingpada tanggal 7 November2001;

Pengoperasiantungkupembakaranselama 10-12menitdenganhanya55% darikebutuhanpendingin air, yang menyebabkan panas berlebih dibeberapapendingintungku(sekitar09.15-09.26pada 7 November);

Akibat kegagalandaritiga kemungkinanpendingin jenis Sorrelor, menyebabkan kebocoranair yang seriusdi dalam tungku(dimulai sekitar10.00pada 7 November);

Penundaanberkepanjangan ditungkuwatermen mendeteksidanmenanganisumbermasuknya airini; sebanyak50-80ton airmemasukitungkupada saatsumberkebocoranitu terletakdandisegelsekitar18.30-19.00pada 7 November;

tungkutersebutdimasukkan ke dalam'perapian dingin', dan dengan demikian'pemulihan' situasi denganperistiwa ini, yaitusejumlah besar airdi daerahyang lebih rendahdaritungkumemilikiefeksignifikan menurunkanaktivitastermal;

Dalam prosesusaha pemuliahan tungku, dandiikutikebocorantambahan pada8 November 2001, sejumlah airdatang ke dalam kontak intim, dan bereaksi, logam cairpanas dan/atauterak cairpanas, sehingga dalam pelepasanenergiyang besar mengarah ke tekanan berlebih dariinteriortungku;

Daya angkat tungku sebesar 0.75 m dari atas kolom. Baut besar diantara kolom pendukung tungku dan keliling ambang pintu yangtelahpatahbeberapa jumlah yang signifikandariwaktusebelum ledakandanmemberikan tidak adanyahalangan untukgerakanini.

Prekursor penyebab masalah

130 Ada prekursor kejadian yang signifikan akan kembali berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun. Banyak berkaitan dengan pengoperasian pada Departemen Energi dan Komite ekstensi tungku. Laporan Audit British Steel (1994 dan 1999) telah mengidentifikasi sejumlah prekursor ini sebelum manifestasi mereka.

131Beberapaprekursorterkenal adalah:

Kegagalansistem pompapada7 Novemberadalah bagian dariterusmemburukdanpolakegagalan. Adaserangkaian masalahmemompaseriusdalam beberapa minggu sebelum7 November;

Dua pompa (Sulzer 1 dan Turbo T2) yang gagal pada 7 November yang ditetapkan untuk beroperasi terlalu dekat dengan kriteria tersandung mereka. Batas pengaman yang dengan demikian mengurangi secara signifikan. Selain itu, kekurangan laten Turbo T2 (gubernur dan perangkat kesalahan perjalanan) tidak terdeteksi dan pengobatan sebelum 7 November 2001;

Masalah-masalahteknisyangcocok dengankelemahanproseduraldi DepartemenEnergi. Yang paling pentingadalah total kurangnyaprosedur tertulisuntuk keandalansensitifpekerjaan pemeliharaan;

Pelatihan dan supervisipersonilenergi utamatidak memadai; Pengaturankomunikasi dalamDepartemenEnergi, danantara DepartemenEnergidan

staftungku, tidakcukup kuat; Departemen Port EnergiTalbotdirekomendasikan di1994-1995untuk

melaksanakanpenilaiandaridaya tahanno. 5 sistempendingin airdengan maksud

untukmengamankankehandalan merekasampai perpanjang kehidupan akhirtungku.Pekerjaan pentinginitidak dilakukan;

Kurangnyalangkahdiambiluntuk menjamin keamananjangka panjangdarisistem. Sistempendingin airsecara keseluruhantidak dipandang sebagaipengamankritis.Ini adalahfaktor penyumbangmendasar;

Tidak adakeselamatanprofesional, keandalan, atau penilaian ahli risikoadalah anggotadariKomiteEkstensitungku, juga tidak adayang terlibatdalam pekerjaannya

Tak adaperawatan yang efektifdariatas kolom/palang baut. Apakahinisudahutuh, adalah mungkin bahwaputaransendimungkin tidakdibuka(meskipun ada kemungkinantungkupecahdi tempat lainmemilikitekanan berlebihyang cukup).

Pelajarandanrekomendasi

manajemen keselamatan

Pelajaran 1 Perusahaanharus meninjauperandanfungsiDepartemenKeamanan.Iniharus lebihterintegrasi ke dalammanajemen operasionaldanrekayasa.

Ini adalahkritik yang ditujukan padaBritishBajasejak1975setelah kecelakaantungkuAppleby-Frodingham di mana11orangtewas. Penyelidikanitu no. 5Tungku pembakaranpada8 November 2001mengungkapkan sedikitketerlibatanDepartemenKeselamatan, misalnya, evaluasirisikoproses, selamaperdebatanekstensinya meningkat.DepartemenKeselamatandalam perusahaanyangprofesional, kompeten, danrelatif baiksumber daya. Namun, pemanfaatan yang terintegrasi darikompetensiinidalam menghadapiperubahanprofil risikodllditemukantambal sulam. Manajemen produksitidak menganggappenasihatkeamananprofesionalsebagai memilikiperan pentinguntuk bermaindalam manajemen perubahan. Initelahdiatasi melaluipenelaahan terhadapfungsiDepartemenKeselamatan danpemeriksaanbagaimanaTeknikdanDepartemenProduksimengelola perubahan.

Air Pendingin

Pelajaran 3 : Air pendingin yang cukup untuk furnace harus tersedia sepanjang waktu, sistem pasokan harus memiliki tingkat realibitas yang memadai yang dibangun ke dalam sistem. Reliabilitas ini harus dibawa oleh desain rekayasa yang baik (termasuk tingkat keborosan yang memadai) dan pemeliharaan yang sesuai, dan harus dipantau untuk menunjukkan adanya ancaman terhadap integritas.

Pelajaran 4 : Realibitas teknik rekayasa harus digunakan untuk mengidentifikasi keselamatan kritis di pabrik dan pengamanan yang memadai harus dikembangkan dari studi ini.

Pelajaran Ke-5 Sistem tertutup untuk pendingin air, atau sistem standar yang berkualitas harus cukup tersedia untuk praktek.

137 Pengaturan sistem tertutup untuk pendingin cukup menguntungkan, dibandingkan dnegan sistem terbuka.Sistem tertutup dapat mendeteksi kebocoran dengan cepat dan dapat menyusaikan alat-alat diagnosa seperti flowmeter, penentuan air cadangan, dan sebagainya.Sistem tertutup lebih handal dalam penjagaan sirkuit pendingin yang terbebas dari kontaminasi dan sebagainya.Oleh karena itu, hanya sedikit perawatan yang diperlukan untuk pendingin dan mengurangi resiko kerusakan pada sirkuit.

138 Penggunaan pendingin sistem terbuka sudah hanya sejarah, karena lemahnya identifikasi, pemantauan, dan sebagainya.Walaupun asumsi keberadaan yang lama, dan menggunakan pekerja yang handal, sistem terbuka tetap saja rentan rusak, korosi, dan masalah yang berasosiasi. Dengan teknologi yang modern untuk memonitoring, walaupun pekerja yang kurang berpengalaman, sistem tertutup akan sangat membuktikan superior dan handal jika dibuat desain yang rapi, dipasang, dan dirawat

Deteksi KebocoranPelajaran Ke-6 Cepatnya terjadi kebocoran di alat air pendingin sudah biasa. Kebocoran akan cepat diketahui jika adanya teknisi yang handal, protocol tentang kebocoran yang memadai, dan operator yang berkompeten dan terlatih. Seluruh operator harus memastikan bahwa alat pengukuran memadai dan berada di tempat yang tepat untuk mendeteksi kebocoran.

139 Jika kebocoran terlambat ditemukan, maka hal tersebut sangat berbahaya.Mulai tanggal 7 November sudah berhasil untuk mengurangi resiko kebocoran.Terdapat fitur yang dapat predisposisi secara signifikan untuk menemukan kebocoran.Pelatihan yang dipertanyakan benar atau tidaknya, pengalaman, kompetensi, peletakan pipa yang buruk, identifikasi pendingin yang tidak memadai, dan kurangnya implementasi, adalah yang penyebab kebocoran lambat untuk diketahui.

140 Seluruh ketentuan berdasarkan instrumentasi yang praktis dan peralatan monitoring, ditambah pelatihan tingkat tinggi dan kompetensi para operator harus dapat dengan cepat mengidentifikasi kebocoran dan menghentikannya. Harus ada protokol yang jelas untuk mendeteksi kebocoran untuk proses nyata sehingga effisien dan efektif.

Pelajaran Ke-7 Pada pendingin air, dimana hal ini cukup praktis, sesuai instrumentasi, spesifik desain untuk identifikasi kebocoran. Harus dipasang secepatnya dan lebih tepat untuk deteksi kebocoran pada elemen-elemen pendingin

141 Ada sedikit bukti yang cukup yang telah diberikan pada instrumentasi safety-related untuk memonitoring air pendingin sejak tungku dibangun.Walaupun instrumentasi mungkin kurang akurat, hal tersebut mungkin cukup untuk mengurangi resiko.

Pemeliharaan

Pelajaran 8 : Pemeliharaan, inspeksi dan bila sesuai pengujian pabrik dan peralatan yang terkait dengan pengiriman air yang handal untuk tungku harus diutamakan. Potensi dampak kurangnya pemeliharaan, inspeksi dan pengujian dalam hal keselamatan harus dipahami secara jelas. Harus ada komunikasi yang cukup sebelumnya antar departemen bila ada pemeliharaan atau pekerjaan lain yang berpotensi mempengaruhi operasi pabrik yang aman. Protokol resmil harus dipertimbangkan dalam hal ini.Perincian keamanan yang kritis harus diidentifikasi dan prioritas yang ditetapkan untuk perawatan mereka, inspeksi dan pengujian.

Pemulihan Blast Furnace and Kondisi Pabrik yang tidak normal

Pelajaran 9 : Proses khusus untuk melakukan pemulihan blast furnace menimbulkan risiko tambahan yang signifikan melewati dan di atas risiko operasional normal. Hal penting bahwa semua personel yang terlibat menyadari risiko tersebut dan ada tindakan pengendalian, termasuk pengaturan untuk komunikasi yang efektif, di tempat seperti pengendalian risiko yang memadai dipelihara.

Pelajaran 10 : Masalah spesifik dengan pemulihan blast furnace no. 5 adalah bahwa seperti yang berkembang, ada pengetahuan yang tidak lengkap dari perubahan status tungku. Selama kondisi pabrik normal harus ada senior manager yang kompeten untuk mempertahankan 'gambaran' dari situasi yang berkembang dan untuk menjaga tontonan tertentu yang singkat tentang parameter kritis, sehingga dapat menginformasikan mereka yang lebih erat terlibat dalam berurusan dengan situasi yang tidak normal. Parameter tertentu dalam kasus operasi pemulihan blast furnace harus mencakup data penting seperti tingkat besi cair, tingkat hidrogen dan kecenderungannya.

Teknologi diagnostik retrofitting modern belum cukup dianggap;sebagai gantinya , ketergantungan yang telah ditempatkan di atas mengalami dan kompeten individu karyawan-karyawan yang akan berada di waktu crusial dalam beberapa kasus , tidak tersedia.

Pemeliharaan

Pelajaran 8 pemeliharaan, inspeksi dan mana yang sesuai, pengujian dari pabrik dan peralatan terkait dengan dapat diandalkan pengiriman air untuk tungku yang terpenting.Potensi efek dari kurangnya perawatan, pemeriksaan dan pengujian dari segi keamanan harus jelas dipahami. Harus ada komunikasi sebelumnya yang memadai antara Departemen pekerjaan ketika pemeliharaan atau pekerjaan lain yang dapat berpotensi mempengaruhi operasi pabrik aman atau keandalan yang diusulkan. Formal protokol harus dipertimbangkan untuk ini.Keselamatan item penting harus diidentifikasi dan protokol dan prioritas didirikan untuk pemeliharaan mereka, inspeksi dan pengujian.

142 Keselamatan komponen hardware kritis belum diidentifikasi seperti itu.Mereka mungkin telah,melakukan tindakan lain, misalnya dalam hal dari T1 turbo gearbox pompa.

143 Ada krisis yang penting untuk dipercepat karena kesalahpahaman dalam hal rencana bekerja pada peralatan listrik yang mengakibatkan penyumbatan dari sulzer 1 pompa. Apa pun yang terjadi ( ada konflik di bukti tentang hal ini ), sistem komunikasi tidak cukup kuat dan ledakan furnace membuat petugas akhirnya tidak siap untuk kehilangan air pendingin di pagi 7 november.

144 Kegagalan tim furnace untuk menginformasikan usulan beralih ke transformator berarti mereka tidak punya kesempatan untuk mempertimbangkan apakah untuk mengurangi angin.Pengurangan angin akan, tentu saja, telah banyak mengurangi resiko pendingin menjadi terlalu panas dalam kejadian pengurangan di pasokan air.

145 Ketika kru furnace apakah akan mengetahui adanya kehilangan air ,mereka menurunkan angin tapi ini membutuhkan waktu.Selain itu, mereka berada di posisi dalam waktu di mana cairan di tungku berada di tingkat tinggi tidak ideal dengan cara apapun, waktu dan tidak salah satu pun yang akan pernah dipilih untuk proses

146 proses tidak ada protokol formal di tempat untuk seperti bekerja kebingungan, misinformasi atau sederhana pun tak terhindarkan terjadi kesalahpahaman.

Pemulihan tungku dan kondidi tak normal pabrik

pelajaran 9 proses spesifikasi melakukan tungku pemulihan menimbulkan risiko tambahan signifikan selain risiko operasional normal. Sangat penting bahwa semua personil yang terlibat menyadari risiko tersebut dan ada langkah-langkah kontrol, termasuk pengaturan untuk komunikasi yang efektif di tempat yang memadai risiko kontrol dikelola.

147 posting –peristiwa itu jelas bahwa beberapa personil yang terlibat memiliki sedikit pengetahuan tentang tepatnya apa risiko yang signifikan adanya sebuah tungku pemulihan. -Risiko yang diramalkan (misalnya breakout tuyere) yang tidak memadai dikomunikasikan kepada seluruh karyawan risikonya. Langkah-langkah pengendalian bahkan untuk risiko tak terduga yang tidak memadai, misalnya, ada sejumlah personil yang tidak perlu mengecorrumah lantai setelah tuyere pelarian risiko telah mengidentifikasi (benar). Beberapa personil ini adalah benar-benar kurang informasi tentang tingkat risiko yang terkena mereka, dan tidak perlu hadir.

Pelajaran 10 khusus masalah dengan pemulihan no.5 tanur tinggi itu seperti ini dikembangkan, ada yang tidak lengkap pengetahuan tentang perubahan status tungku.Selama kondisi pabrik tidak normal harus ada seorang manager senior yang kompeten rinci untuk mempertahankan sebuah ‘gambaran’ situasi yang berkembang dan untuk menjaga spesifik pada kritis menonton singkat parameter, sehingga dapat menginformasikan orang-orang lebih erat terlibat dalam berurusan dengan situasi tidak normal tersebut. Parameter dalam kasus

tertentu tanur tinggi pemulihan operasi tersebut harus mencakup informasi penting seperti tingkat cairan besi , tingkat hidrogen dan kecenderungan.

148 bukti dari penyelidikan menunjukkan bahwa ada tampaknya tidak dengan satu cara secara keseluruhan ‘menonton singkat’, pada jarak dari mengembangkan krisis.Ini diwujudkan sendiri di sejumlah cara. Misalnya, bahkan setelah penyelidikan yang luas masih ada perselisihan seperti siapa tahu apa, dan yang telah mengambil keputusan di tingkat hidrogen penting dalam tungku pada sore dari 8 november.Ini adalah sebuah parameter penting dalam proses pengambilan keputusan, tetapi tetap menjadi hal yang kontroversial di antara mereka yang ada di sana.

149 parameter penting lainnya adalah dengan cara yang sama yang tidak cukup dianggap dengan cara yang metodis, kenaikan kadar besi dalam tungku yang mengancam untuk membahayakan pendingin tuyere dan menghasilkan air / keadaan logam panas. Ada tidak ada cara langsung mengukur ini, tetapi keterampilan yang hadir untuk mengaktifkan cukup akurat perhitungan telah dibuat dan ditindaklanjuti; ini tidak dilakukan dengan cara yang efektif, terstruktur. Personil senior yang bisa menggenapi peranan singkat ini menonton yang sebaliknya, terkemuka dari depan, mencoba untuk memulihkan tungku, daripada mempertahankan pandangan lebih objektif.

Pelajaran 11 formal sistem pra modifikasi risiko kajian harus dimulai untuk setiap perubahan ( termasuk perubahan parameter operasi ) yang diusulkan untuk keamanan-terkait pabrik dan peralatan.Hal ini harus ditambah dengan posting, modifikasi keselamatan ulasan.Pengelolaan mengubah sistem harus menjadikan evaluasi dan penilaian tidak hanya oleh teknik dan operasional fungsi, tetapi juga oleh tepat mengalami dan kompeten keselamatan profesional.Tugas dan tanggung jawab untuk hal ini harus jelas diidentifikasi.Perubahan untuk karakteristik fisik dari tanaman harus hati-hati dinilai untuk setiap berdampak pada profil resiko dan harus dilakukan dengan teknik terbaik praktek.Semua perubahan tersebut harus hati-hati direkam dan kemudian dievaluasi untuk menentukan yang sebenarnya mereka dampak operasional.

150 ketiadaan sistematis evaluasi perubahan profil resiko yang disebabkan oleh sejumlah besar teknik perubahan yang dilakukan pada tungku selama bertahun-tahun.Beberapa perubahan ini adalah penting dan tidak beraturan, beberapa, pada akhirnya, cukup signifikan dalam efek, mereka lebih baik secara individu atau secara kumulatif.

151 perubahan itu tidak disertai dengan resiko evaluasi ulang ke perubahan dampak operasional mereka yang sebenarnya. Contoh utama adalah penambahan ad hoc sorrelor pendingin di kritis posisi pada tungku, dengan lokasi mereka yang buruk dicatat dan bentuk pipa yang sering diambil pada pasokan air mereka dari sumber pengiriman terdekat , kadang-kadang terbentuk pendaratan dibawah lokasi dingin. Ini memiliki efek yang mendalam pada kemampuan personil untuk melaksanakan deteksi cepat kebocoran.

Membuat Keputusan

Pelajaran 12 : Dalam situasi darurat, harus ada pengaturan manajemen sehingga ada 'garis tanggung jawab' yang jelas untuk pengambilan keputusan. Seharusnya tidak ada keraguan sedikitpun mengenai siapa yang membuat yang keputusan.

Pelajaran 13 : Keputusan yang dibuat oleh manager harus dibawah tekanan dari hal yang merugikan pabrik atau kondisi preses yang buruk menyajikan sumber potensial atau kesalahan yang signifikan. Pelatihan yang memadai dan pengalaman adalah hal yang sangat penting, tetapi yang lebih tepat dalam pengambilan keputusan adalah harus tersedia untuk keadaan mendatang untuk membimbing dan menginformasikan pengambilan keputusan. Pertimbangan cermat harus diberikan untuk menyediakan pelatihan kejadian simulasi darurat dll untuk membangun kepercayaan operator dan keterampilan dalam kondisi darurat atau proses abnormal.

Masalah-masalah Perancangan

Pelajaran 14 : Kesempatan untuk mencapai pengurangan risiko dengan meningkatkan perancangan yang dasar pada blast furnace sangat jarang terjadi. Desain tungku baru atau dibangun kembali secara ekstensif harus mempertimbangkan kebutuhan untuk meningkatkan pasokan air pendingin dan memiliki tata letak pipa yang sesuai, pengaturan katup dan sistem pengawasan air sehingga memudahkan deteksi kebocoran dan tindakan perbaikan.

Pelajaran 15 : Penyediaan sistem pemantauan ditingkatkan, dibangun dengan tujuan untuk memantau parameter pendingin air pada blast furnace harus dipertimbangkan. Instrumentasi spesifik keselamatan presisi yang memadai harus dirancang dan dipasang untuk mengatasi keadaan operasional mendatang dan kondisi operasi abnormal.

162. Beberapa karyawan mengalami kebingunan mengenai siapa yang bertanggung jawab di lantai rumah cor. Jalur komunikasibelumjelasselama pemulihan. Beberapa orangyangberisiko, berkomunikasi mengenaitingkat risikoyangmemadai dan mereka memahamikondisi aktualtungkupada saat itu. Iniberlaku pada kejadianseperti itu, danperistiwayangdiperkirakan memilikirisikoyang besar, misalnyajebolnya tuyere.

Pelajaran 17 Kesadaran akanbahayaair/logam danledakanair/bijihharus ditingkatkandi antara semuakaryawan yang terlibat dalamprosesini.Tingkat risikoyang diakibatkan olehlelehan materialyang berkontakdengan airbelumdiperhatikan

163. Peraturanyang dibuatoleh beberapakaryawan yang berpengalamanbahwa airpada logamentah bagaimanarelatif amandan bahwaair di bawahlogam(atau slag) adalahbahayayang harus dihindari. hal ini tidak selalubenar:air dancairlogam/terakyang berkontakdengan apapunharus selaludianggap sebagaipotensi yang dapat menimbulkan bahaya. Umumnya, airdi permukaanlogam cairatauterakhanyaakanmendidihmenjadi uap. Namun adakondisiyang akan datangdi manaairdi ataslogam cairmasihsangat berbahaya. Hal inidikemukakanolehAppleby-Frodingham padatahun 1975(British Steel, 1976): ‘Ini adalahfaktabahwa

sangatberbahayauntuk menuangkanlogam panasataubijihke airdanitu akan relatifaman jikamenuangkan air padalogampanas/terakmemiliki bahaya kecelakaan lebih kecil.Namuninsiden itutelah menyorotisituasiketiga, yaitudi manaairberkontakdenganlogam panasdalam ruang tertutup, sepertitorpedosendok, atau dalamsituasi dimanakemungkinan kecelakaan terjadi.

163. Disana membutuhkan evaluasi ulang untuk mendapatkan banyak bukti. Kebijakan mengenai lelehan logam di industri tidak selalu akurat dan mempelajari kesalahan untuk memperbaiki dan mengevaluasi kemungkinan resiko yang datang dari air dan logam yang berkontak.

164. HSEtelah menyelidikisejumlah ledakanlogam/air yang seriusyang telah terjadisetelahairpada permukaanlogammendidih. Hampir semuagangguanfisikyang terjadi pada keadaan yang relatifstabilini dapat menyebabkankonsekuensi bencana. Gangguaninibisa berasal darigerakansederhanadari sistem,kerusakanantarmukaair/logam, atauketidakmampuanuapyang dihasilkanuntukmemiliki ruang yang cukupuntuk keluar. Semua interaksiair/logamharus dianggap sebagaipotensi bahaya.

165. Ada kebutuhan untuk perubahan persepsidalam industrimengenai hal ini, danharus ada penilaian risikodan prosespelatihanuntuk semua pekerjaandan tugas-tugasyang melibatkanlelehan materialyangmemiliki kemungkinanberinteraksiair

Pelajaran 18 Risikoproses yang berhubungandengankeamanan-plant, terutamapenuaanplant,harusbenar-dipahami melalui prosespenilaian yang ketat, hal ini harusmenjadisubyek tinjauan berkala. Khususnya, dengansistemair diblast furnace, Penanggulangan kebocoran terutama dengan tungkutua. Mengangkatpenerimaan tersebutdarikebocoranairmeningkatkan risikoperistiwa burukyang terjadidi beberapa titik.

167. Penyelidikanmenunjukkan bahwaada perbedaansubstansial dalamterjadinya peristiwakebocoranair, secara rutin, selamajangka waktu yang panjang, antaratuano.5tungkudantetangganya, no.4blast furnaceyanglebih baru. ini mungkinindikasikebocoranpadatungkuno.5dan ledakankarenasejarah danusia. Iniberpotensipengembanganserius karena kebocoransebagai hal tak terelakkanpadatungkutua. Kebocoran airjelas telahdiidentifikasi olehmanajer seniordalammenentukanpotensiuntukmendapatkan kesimpulan akhirdarioperasino.5tungku-ada sedikit bukti bahwainibenar-benar telahmencegahadan mendeteksi kebocoranpadatungkuini.

Tindakan-Perusahaan

168. Tanur No.5dihancurkandandibangun kembalidengan desainlebih modernyang tidakmemilikisendilap.

169. Perusahaanbesarmelakukan penyelidikanpanel yang dilakukan sesuai denganprosedurperusahaan yang didirikan. Panelinitermasukmanajemen, teknis, dan perdaganganperwakilan serikat. sejumlah pakarindustri yang diakuidikonsultasikan.

170. Laporaninvestigasi danrekomendasiyangdihasilkan olehCorusUKLtdsebagai hasil dariproses ini.

171. Tindakanutamamenyusul laporanini adalah:

Prosedurkerja

172. Dalamhal kegagalanuntuk menghindari tumpahancairandaritungkuatau untuk mencapaitap holememiliki koneksiyang baikterhadap ledakan maksimal duajam, tungkuakandimatikanuntuk diperiksa.

173. Prosedur untukmenanganimasuknya airtelahbenar-benarterakhir.

174. Situasiperapiandinginsekarangakan membuattanur mati dan dapatpenilaianpenilaian risikoformal yangterakhir.

175. Prosedur pemulihantelah mengalami perubahan.

176. Peran barumonitorpaneltelah dibuat. Individuyangberkompetenakanmemantau parameter operasionaltungkusetiap saat.

177. Peranpemimpin timtelah dimodifikasi untuksekarangmelibatkandua individu: satu di lantairumahcor, satudi ruang control.

Desain tungku

178. Tungkubarumemiliki sistempendingin airtertutupuntukstack dandaerah sekitar. Deteksi kebocorandan kontrolsangat meningkat.

179. Keranhole-to-tuyeres memiliki jarakyangmeningkat menjadi3,9mditungku baru.

180. Program komputertelah dikembangkanuntuk membantuestimasitingkatcairandalam tungku

181. Analisa gasatastelah membaik. Tingkathidrogendapat dideteksilebih cepat.

182. Sistemkomputer secara keseluruhanuntuk pemantauantelah diperbaiki

Lampiran 10 perundang-undang yang bersangkutan

1. tidak ada undang-undang kesehatan dan keselamatan yang khusus yang mengatur operasi blast furnace di Inggris

2. prinsip yang berkaitan dengan perundang-undang keselamatan di industri baja adalah, selama waktu material, kesehatan dan keselamatan kerja dll pada tahun 1974, manajemen kesehatan dan keselamatan kerja peraturan pada tahun 1992, peraturan keselamatan sistem tekanan pada tahun 2000, dan penyediaan dan penggunaan peraturan peralatan kerja pada tahun 1998

kesehatan dan keselamatan di tempat kerja dll pada tahun 1974

3. kesehatan dan keselamatan kerja dll pada tahun 1974 membebankan tanggung jawab umum pada pemilik perusahaan untuk karyawan dan orang lain, termasuk anggota masyarakat, untuk memastikan mereka terlindungi dari risiko yang timbul dari kegiatan pemilik perusahaan

4. manajemen kesehatan dan keselamatan kerja peraturan pada tahun 1992 (sekarang 1999) membuat eksplisit tanggung jawab umum pada pemilik perusahaan mengenai kesehatan dan keselamatan kerja dll pada tahun 1974. Pemilik perusahaan diwajibkan, misalnya, untuk melaksanakan penilaian risiko (di bawah peraturan 3) dan membuat manajemen yang tepat untuk mengelola kesehatan dan keselamatan (peraturan 4)

5. rezim HSE’s oleh umumnya ini – pemberlakuan peraturan

peraturan keselamatan sistem tekanan tahun 2000

6. peraturan keselamatan sistem tekanan pada tahun 2000 menggantikan peraturan tahun 1989 tentang sistem tekanan dan transportasi kontainer gas. Baik yang diterapkan untuk blast furnace. peraturan menempatkan tanggung jawab pada desainer, produsen, pengimpor dan pemasok dalam hal desain, konstruksi dan penyediaan alat pelindung. mereka juga menempatkan tanggung jawab pada pengguna sehubungan batas operasi yang aman, pemeriksaan berkala oleh orang yang kompeten, prosedur operasi, pemeliharaan dan modifikasi / perbaikan. Inggris baja / corus yang / adalah satu-satunya pengguna blast furnace di Inggris. HSE dianggap rezim pemeriksaan dan pemeliharaan yang matang dan mapan.

Peraturan penyediaan dan penggunaan peralatan kerja tahun 1998

7. peraturan ini menempatkan tanggung jawab khusus pada pengusaha dalam kaitannya dengan desain, penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang digunakan di tempat kerja untuk mengendalikan risiko yang ditimbulkan oleh peralatan tersebut. jelas peraturan ini berlaku untuk ledakan tungku

peraturan bahaya kontrol kecelakaan besar di industri tahun1984 (CIMAH)

8. peraturan tersebut diperkenalkan pada pertengahan 1980-an .peraturan 1984 suatu kontrol diindustri terutama bahaya kecelakaan dianggap oleh pengacara HSE, pada saat itu tidak berlaku untuk ledakan tungku

9. peraturan CIMAH 1984 diperkenalkan setelah serikat eropa itu seveso direktif. pengacara HSE pada tahun 1985 setuju dengan pendapat hukum perusahaan baja Inggris beropini CIMAH tidak berlaku untuk ledakan tungku. Sebuah laporan keamanan CIMAH

Appendix 6 Baju Pelindung

1. Pertama, seharusnya bisa lebih jelas bahwa peralatan pelindung digunakan pada saat kecelakaan diperkirakan dan disediakan untuk melindungi diri dari tumpahan besi atau siraman lumpur besi. Sebagian besar tidak didesain untuk melindungi pemakai dari kejadian yang sebenarnya terjadi pada 8 November 2001.

2. Seluruh personal-karyawan Corus dan para kontraktor-disuplai dan diharuskan untuk memakai alat pelindung (PPE), sesuai kebutuhan alat-alat pelindung regulasi kerja (1992). Alat-alat disediakan untuk memberi perlindungan dari dasar bahaya mesin, bahaya lingkungan seperti suara dan pelindungan asosiasi bahaya dengan ledakan proses pembakaran. Alat-alat seperti sepatu safety, jaket dan celana, pelindung helm, kacamata, sarung tangan, dan pelindung telinga sesuai standar.

3. Personal yang sedang bekerja pada tempat pembakaran, yang kemungkinan dapat meledak menggunakan penghirup apparatus, hal tersebut bentuk waspada terhadap ledakan beracun yang dapat menyebabkan ledakan yang besar. Ini adalah kewaspadaan yang rutin untuk mengukur area diatas isolasi. Seluruh personal dilengkapi dengan monitor gas elektrik untuk mendeteksi ledakan gas.

4. Sebagai bagian dari investigasi peralatan yang terlepas dari tiga kematian dan personal laematian dan personal lain diperiksa dan dianalisis oleh HSL. Konfirmasi examinasi : Mayoritas dari personal yang telah menggunakan PPE yang disediakan oleh

Corus. Jumlah dari barang PPE yang seharusnya dikenakan tidak diterima pada HSL. Itu tidak bisa dikatakan dengan beberapa keyakinan yang apakah alat tersebut hilang atau dipakai pada waktu kecelakaan atau dicabut dari lapangan oleh mahasiswa atau personal darurat yang menawarkan bantuan pada yang terluka.

Dari pakaian yang muncul yang dibutuhkan pelindung dari siraman besi yang menjadi alasan itu. Dimana kontak dengan besi panas diperkirakan diluar pakaian yang tembus tapi dibeberapa kasus penetrasi kedepan dihentikan oleh pakaian bawah, hanya sebagian besar kasus penetrasi terjadi melalui pakaian dalam.

5. Seluruh kesimpulan dicapai oleh HSE bahwa semua alat pelindungan personal ditujukan untuk, atau terkecuali, perkiraan standar alasan dari itu, dan pada banyak kasus yang dimana ketetapan tanpa kriteria, tidak ada bagian yang bermitasi pada korban yang benar-benar menderita.

Lance oksigen sebuah Steel tube ¾’ atau 1’ diameter Diana oksigen masuk melaluinya dan digunakan untuk pembakaran dalam furnace.

Plat pendingin plat tembaga terdiri dari jalur air yang termasuk ke dalam furnace melalui shell dan refraktorimenyediakan pendinginan pada furnace.

Raceway area didepantuyeres yang mana terjadi pada aliran bawah Hot blast ke dalam furnace.

Refraktori terlihat sebagai ‘jalur furnace’.

Scrubbervessel tertutup vertikal dalam sebuah sistem pembuangan gas furnace yang mana limbah gas.

Hoist lanjutan sebuah kontainer bulat mekanik yang terdapat pada jalur pada bagian atas furnace Diana itu secara otomatis invert ke keluaran burden dalam furnace.

Skull sebuah shell besi dan slang pendingin Diana pembangunan pada jalur blastfurnace.

Slang impuritisnon logam dihilangkan dari besi Gore dalam sebuah blastfurnace dan terbentuk dalam bentuk lelehan.

Slagnotchaperture yang dilalui slag yang berasal dari furnace.

Kolam slag area Dimana lelehan slag secara langsung terskim dalam lelehan besi.Suatu pendingin merusaknya dan dikeluarkan dari mesin.

Slip(burden) berpindah dari burden dalam furnace setelah itu terjembatani dan menutup.

Valvesnort sebuah valve dalam pusat pendingin blast dari blastfurnace didesain untuk terbuka ke atmosfer untuk mengurangi blast tanpa pemberhentian blastturbine.

Pendingin sorrelor pendingin tembaga silinder terdiri dari jalur air. Termasuk ke dalam furnaceshell dan refraktori untuk menyediakan pendingin tambahan

Stack bagian tersebut dari blastfurnace dari bagian atas dari dari atas bosh hingga pelindung besi.

Pendingin Save luas, lembut, terbuat dari teknik besi cetak, dalam gabungan pipa air logam terbangun dalam refraktoriuntuk menyediakan pendingin.

Stoves luas, silinder logam vertikal dalam jalur dengan refraktori dan terpanaskan oleh gas. Pendingin blast panas dalam pemanggang sebelum masukdalam pusat blast dan aliran keluar dari furnace melalui bustle pusat dan tuyeres.

Tap untuk aliran besi cair dan slag dari furnace dari pemisahan lumpur masuk dari lubang tap Diana itu dalam furnace.

Lubang tap lubang pada bagian depan furnace dilalui besi cair yang ikut ke dalam aliran yang diinginkan.

Lampiran 7 baut Lintel

1 Rencana dan gambar tanaman menunjukkan bahwa ada awalnya 64 baut memperbaiki

ambang pintu tungku delapan kolom pendukungnya. Ini akan menjadi delapan baut pada

setiap kolom.

2 baut dan kolom telah tunduk pada modifikasi sebelum insiden pada 8 November 2001

Setidaknya empat baut telah dihapus dan ada bukti melemahnya kacang / ulir betis pada lebih

16 baut.Bukti menunjukkan bahwa pada 8 November 2001, 44 baut asli dan 18 baut

berkurang kekuatannya yang di tempat di ambang pintu / kolom.

3 Semua baut antara ambang tungku dan tujuh dari kolom pendukung telah gagal. Pada

kolom kedelapan (Kolom ditunjuk 3) las antara bagian atas dan mounting plate atas telah

gagal.

4 kegagalan baut yang mekanik di alam.Modus kegagalan yang paling umum adalah

patah getas.Sejumlah kecil baut, yang sebagian besar berada di Kolom 7, telah tunduk pada

kegagalan ulet. Pengupasan kegagalan Thread terjadi di sejumlah kecil baut tetapi hanya pada

mereka dengan kacang dimodifikasi (kacang tampaknya telah dipotong api untuk

meningkatkan aksesibilitas selama perakitan tungku untuk memfasilitasi konstruksi).

5 Ada korosi yang signifikan dari permukaan fraktur yang dihasilkan setelah baut dan

las gagal.

6 Akhir kacang baut kolom pada bagian luar tungku telah tunduk terhadap korosi parah

dan dalam beberapa posisi kacang tidak ditemukan ketika tungku dibongkar.

7 Baut telah diproduksi dari berbagai jenis baja. Pengujian menunjukkan bahwa baut

akan memiliki kekuatan yang jauh lebih tinggi dari minimum yang diperlukan untuk kelas

yang relevan ditampilkan pada gambar teknik tungku.

8 baja yang digunakan dalam pembuatan baut yang rentan terhadap patah getas pada

suhu kamar dan / atau tingkat yang lebih tinggi dari beban.

9 Karakteristik korosi pada permukaan fraktur yang mirip dengan korosi ditemukan

pada permukaan asli yang terletak di dekat situs fraktur.

10 Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa permukaan fraktur telah ada dan telah

tunduk terhadap korosi selama periode yang cukup lama sebelum kejadian.

11 Kesamaan dalam korosi menunjukkan bahwa baut dan las mengalami patah beberapa tahun

sebelum ledakan.

12 Alasan yang paling mungkin untuk kegagalan baut muncul dari sejarah termal disebabkan

shell retak di daerah sendi ambang tungku. Ini adalah fitur yang dikenal dari desain tungku ambang

dan telah diamati pada tungku seperti lainnya.Meskipun sejumlah obat berusaha selama bertahun-

tahun, cracking termal shell tungku baja di ambang pintu memunculkan kebocoran gas, yang

dinyalakan dan selanjutnya diinduksi distorsi termal ke dalam cincin ambang. Hal ini diyakini bahwa

ini telah menciptakan beban yang cukup besar dalam struktur kisi yang dibentuk oleh palang dan

kolom mendukung di kepala kolom. Resolusi ini kekuatan termal mungkin telah akhirnya terwujud

sebagai rusak baut penahan.

13 Perlu dicatat bahwa produsen tungku tidak memiliki catatan setelah disarankan

pemeliharaan dan / atau rezim inspeksi untuk baut, dan tidak ada yang dilakukan oleh perusahaan

kecuali di berbagai membangun kembali selama umur tungku. Dimana membangun kembali insinyur

telah menemukan baut yang rusak, mereka telah menggantikan mereka, dalam beberapa kasus oleh

baut yang diproduksi di situs - maka variasi komposisi metalurgi dari baut diuji.