Laporan Kasus

Katarak Senilis Matur

Pembimbing

dr.Sri Harto,Sp.MDisusun oleh

Dessy11 2013 085KEPANITERAN KLINIK

ILMU PENYAKIT MATAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS ANGKATAN UDARA ESNAWAN ANTARIKSAPERIODE 25 MEI 2015 27 JUNI 2015 LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Angkatan Udara Esnawan Antariksa_____________________________________________________________________Nama

: Dessy

Tanda tangan: NIM

: 11.2013.085Dr pembimbing / penguji : Dr. Sri Harto,Sp.M

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. SJJenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 70 tahunSuku bangsa : Jawa

Status perkawinan : KawinAgama : Islam

Tempat/tanggal lahir : 15 Desember 1945Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Sensus II B RT.002 RW.004 Bidaracina, Jatinegara.

ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis tanggal 22 Juni 2015, pk. 14.00 WIBKeluhan utamaPandangan kabur pada mata kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli mata RS. Esnawan Antariksa dengan keluhan pandangan kabur pada mata kiri sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh pandangan kabur ketika sedang menonton TV. Pasien mengaku seperti melihat kabut pada mata kiri dan pandangan perlahan-lahan menjadi kabur. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Tidak ada mata merah, mata tidak terasa kemeng, tidak ada nyeri kepala ataupun mual. Pasien tidak pernah melihat pelangi di sekitar cahaya dan tidak melihat bayangan hitam-hitam. Pasien tidak mempunyai keluhan pada mata kanannya. Pasien memiliki rabun dekat.Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)

Diabetes Mellitus (-)

Alergi obat-obatan dan makanan (-)

Riwayat penggunaan kacamata (+)

Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang pernah menderita sakit yang serupa seperti pasien.PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: BaikKesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: Cukup

Nadi

: 82 x/menit

Tensi

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Kepala

: normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata.

Telinga

: normotia, serumen (-), sekret (-)

Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-)

Tenggorokan

: tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Thorax

Cor

: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, supel, BU (+) N

Ekstremitas

: akral hangat, oedem -/-

Status Ophtalmologi

OD

OS

Lensa jernih

Lensa keruhOculi dextra (OD)PemeriksaanOculi sinistra (OS)

6/12Visus1/300

C-1.50 X 70 , add S+3.00KoreksiTidak dikoreksi

Gerak bola mata normal, enophtalmus (-),

eksophtalmus (-),

strabismus (-)Bulbus oculiGerak bola mata normal,

enophtalmus (-),

eksophtalmus (-),

strabismus (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagophtalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)PalpebraNyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagophtalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)Kemosis (-)

Sekret serous (-)ConjungtivaEdem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Normal, warna putihSkleraNormal, warna putih

Bulat, jernihEdem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)KorneaBulat, jernihEdem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Jernih

Kedalaman cukup Hipopion (-)

Hifema (-)Camera Okuli Anterior (COA)Jernih

Kedalaman cukup Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (+)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)IrisKripta (+)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral Diameter 3 mm

refleks pupil L/TL : (+/+)PupilReguler

Letak sentral Diameter 3 mm

refleks pupil L/TL : (+/+)

JernihLensaKeruh merata

Shadow test (-)

JernihVitreusTidak dapat dinilai

PositifFundus RefleksNegatif

Tidak dilakukan pemeriksaanRetinaTidak dilakukan pemeriksaan

Normal TIONormal

NormalSistem lakrimasiNormal

RESUMESubyektif Pasien datang ke poli mata RS. Esnawan Antariksa dengan keluhan pandangan kabur pada mata kiri sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh pandangan kabur ketika sedang menonton tv. Pasien mengaku seperti melihat kabut pada mata kiri dan pandangan perlahan-lahan menjadi kabur. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Tidak ada mata merah, mata tidak terasa kemeng, tidak ada nyeri kepala ataupun mual. Pasien tidak pernah melihat pelangi di sekitar cahaya dan tidak melihat bayangan hitam-hitam. Pasien tidak mempunyai keluhan pada mata kanannya. Pasien memiliki rabun dekat.Obyektif

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

OD ditemukan :

Visus 6/12 Pupil : Reguler, letak sentral, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL : (+/+) Lensa : jernih Vitreus : jernih Fundus Reflek : positif Retina : tidak dilakukan pemeriksaanOS ditemukan : Visus 1/300 Pupil : Reguler, letak sentral, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL : (+/+) Lensa : keruh, shadow test (-) Vitreus : jernih

Fundus Refleks : negatif Retina : tidak dilakukan pemeriksaanDIAGNOSIS BANDING1. OS Katarak Senilis Stadium Matur

2. OS Katarak Senilis Stadium HipermaturDIAGNOSIS KERJA

OS Katarak Senilis Stadium MaturDasar diagnosis :

Anamnesis : pandangan kabur pada kedua mata sejak 3 bulan yang lalu. Mata kiri seperti melihat kabut, Kabur dirasa perlahan-lahan. Mata merah (-), kemeng (-), nyeri kepala ataupun mual (-), DM (-). Hipertensi (-) Pemeriksaan Ophtalmologis :

OS ditemukan : Visus 1/300 Pupil : Reguler, letak sentral, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL : (+/+) Lensa : keruh, shadow test (-)

Vitreus : jernih

Fundus Refleks : negatif

Retina : tidak dapat dinilaiPENATALAKSANAANOperatif : Phacoemulsifikasi + IOL Medikamentosa post op: Amoxcillin 3 x 500 mg Natrium Diklofenak 2 x 1

Polydex ed 6 tetes OS

Non-medikamentosa Post operatif :

Bed rest

Tidak boleh :

Kena air

Rukuk / sujud

Angkat berat

Mengejan

Miring ke mata kiri Kasa diganti satu hari satu kali

Minum / Tetesi obat sesuai aturan dokterPROGNOSIS

OD

OS Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

Ad Functionam

Ad bonam

Ad bonam Ad Sanationam

Ad bonam

Ad bonam

Ad Cosmetikum Ad bonam

Ad bonam

Usul

Laboratorium (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, GDS, GDP, GD2PP, CT, BT)

Kampimeter (menilai lapang pandang OD) Retinometer (melihat fungsi retina)

USG scan-B (anatomis retina dan axial lenght)

Saran Minum obat yang diberikan dokter secara teratur

9