IV. KASUS

A. Deskripsi Kasus

SA seorang wanita berusia 60 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan

rasa sakit dan nyeri di bagian punggung kebawah dan bagian lutut kirinya. Rasa sakit

tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu akibat terjatuh. Dia mempunyai riwayat

penyakit osteoporosis sejak 2 tahun yang lalu, juga mempunyai riwayat PUD dan

menopouse di usia 55 tahun.

Riwayat keluarganya: ibunya menderita kanker payudara. Riwayat sosial :

Sejak suami SA meninggal 6 bulan yang lalu membuat SA menjadi sangat stress dan

dia menjadi mempunyai kebiasaan merokok serta minum kopi 2 gelas tiap pagi.

Riwayat pengobatan : parasetamol 2x500 mg po QID jika perlu untuk nyeri sendinya.

Simetidin 400 mg BID selama beberapa tahun, tablet Calsium carbonat chewable 500

mg BID, Prednison 10 mg BID sejak 9 bulan yang lalu.

Hasil Pemeriksaan

KU : muka pucat, terlihat capek

HEENT : pucat pasi dan moon facies

Tanda vital : BP 128/84 mmHg, HR 70, RR 20, T 37,3°C, BB 61 kg, TB 168 cm

Rheumatoid factor titer = 1: 65

B. Pengembangan Kasus

Selama 3 minggu terakhir ini pasien sering merasakan kaku dan nyeri pada

persendian (kanan dan kirinya). jika terasa nyeri SA minum parasetamol 2x500mg.

Pada suatu hari SA harus memeriksakan ke dokter karena rasa sakit dan nyeri yang

tidak tertahankan di bagian punggung ke bawah dan bagian lutut kirinya akibat

terjatuh 2 hari yang lalu.

Hasil pemeriksaan laboratorium lain :

CRP = positif (normal : negatif)

Hb = 10 g/dl (normal untuk wanita : 12-16 g/dl)

18

Hct = 29% (normal : 36-48%)

LED = 30 mm/jam (normal : 20 mm/jam)

MCV = 65 U3 (normal : 80-90 U3)

ANA = positf (normal : negatif)

Anti CCP = positif (normal : negatif)

Pemeriksaan DXA = T score -2,5 SD

Kultur bakteri = negatif

Sinar X = masih normal

1. Analisis Metode SOAP

a. Subjective

1) Keluhan utama pasien : rasa sakit dan nyeri di bagian punggung ke bawah dan

bagian lutut kirinya.

2) Riwayat penyakit : osteoporosis, rheumatoid arthritis, dan PUD.

3) Riwayat sosial : mempunyai kebiasaan merokok serta minum kopi 2 gelas tiap

pagi.

4) Riwayat keluarga : ibunya menderita kanker payudara.

5) Riwayat pengobatan : PUD dan osteoporosis.

6) Tidak ada riwayat alergi pada pasien.

7) Review of System : muka pucat, terlihat capek, HEENT pucat pasi dan moon

facies.

8) Riwayat pengobatan : parasetamol 2x500 mg PO QID jika perlu untuk nyeri

sendinya, simetidin 400 mg BID selama beberapa tahun, tablet Calcium

carbonat chewable 500 mg BID, Prednison 10 mg BID sejak 9 bulan yang

lalu.

19

b. Objective

1) BP = 128/84 mmHg (normal = 120/80 mmHg)

2) HR = 70 x/menit (normal =80-100x/ menit)

3) RR = 16x/menit (normal = 13-18x/menit)

4) T = 37 ◦C (normal =36,5-37,5◦C)

5) BB = 65 kg

6) TB = 168 cm

7) BMI = 23, 03 (normal = 18,5- 24,9)

8) Rheumatoid factor titer = 1: 83

9) Pemeriksaan DXA = T score -2,5 SD

10) Kultur bakteri = negatif

11) CRP = positif (normal : negatif)

12) Hb = 10 g/dl (normal : 12-16 g/dl)

13) Hct = 29% (normal : 36-48%)

14) LED = 30 mm/jam (normal : 20 mm/jam)

15) MCV = 65 U3 (normal : 80-90 U3)

16) ANA = positif (normal : negatif)

17) Anti CCP = positif (normal : negatif)

18) Sinar X = masih normal

c. Assessment

Pasien menderita rheumatoid arthritis yang masih ringan disertai osteoarthritis

dan PUD.

d. Plan

1) Mengatasi gejala penyakit.

2) Mengurangi progresivitas penyakit.

3) Meningkatkan keadaan fisik dan psikis pasien.

4) Mengurangi resiko morbiditas dan mortalitas.

20

C. Penatalaksanaan Terapi

1. Rheumatoid Arthritis

a. Terapi Nonfarmakologis

1) Istirahat yang cukup dapat meringankan stress pada sendi yang mengalami

inflamasi dan mencegah kerusakan sendi lebih lanjut. Istirahat juga membantu

mengurangi rasa nyeri.

2) Terapi fisik dapat memberi pasien ketrampilan dan latihan yang diperlukan

untuk meningkatkan atau memelihara mobilitas.

3) Aplikasi dingin/panas membantu menjaga dan mengembalikan rentang

gerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Handuk hangat,

kantung panas (hot packs), atau mandi air hangat dapat mengurangi kekakuan

dan rasa sakit. Kadang kantung es (cold packs) dibungkus handuk dapat

menghilangkan rasa sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu.

4) Edukasi pasien tentang penyakit serta keuntungan dan kerugian dari terapinya.

b. Terapi Farmakologis

1) Sulfasalazine (Sulcolon®)

a) Mekanisme aksi : merupakan prodrug yang dipecah oleh bakteri kolon

menjadi sulfapyridine dan 5-aminosalicylic acid. Sulfapyridine dipercaya

bertanggung jawab untuk agen antirematik, meskipun mekanisme aksinya

belum diketahui.

b) Dosis : Loading dose :500 mg 1x sehari selama 1 minggu pertama

c) Dosis maintenance: 500 mg 2x sehari

d) Durasi : 3 bulan

e) Kontraindikasi : hipersensitif terhadap sulfonamida dan salisilat, kerusakan

saluran urinari atau intestinal.

f) Interaksi : -

21

g) Efek samping : efek GI (anoreksia, nausea, muntah, diare), dermatologi

(rash, urticaria).

h) Analisis biaya : 500mg x 10 x 10 = Rp. 495.000

i) Alasan pemilihan :

1. Sulfasalazin merupakan pilihan pertama pada RA yang progresif hebat,

berhubung lebih jarang menimbulkan efek samping pada penggunaan jangka

panjang.

2. Silfasalazin juga mempunyai indikasi untuk mengobati PUD.

2) Celecoxib (Celebrex®)

a) Mekanisme aksi : menghambat enzim siklooksigenase yang bertanggung

jawab mengubah asam arakidonat menjadi prostagandin.

b) Dosis : 200 mg

c) Frekuensi : 1x jika terasa nyeri.

d) Durasi : sampai rasa nyeri sudah teratasi.

e) Kontraindikasi : reaksi alergi terhadap sulfonamid, aspirin, dan NSAID lain;

asma, urtikaria.

f) Interaksi : -

g) Efek samping : nyeri abdomen, diare, dispepsia, kembung,mual.

h) Analisis biaya : Rp. 2.519,-/kapsul

i) Alasan pemilihan :

1. Obat golongan NSAID tetap diberikan sebagai kombinasi dengan Sulfasalazin

untuk pengobatan RA, karena Sulfasalazin tidak bekerja sebagai analgetis.

2. Celecoxib merupakan NSAID yang sifatnya selektif, sehingga relatif aman

untuk pasien PUD.

3. Prednison dihentikan dengan cara tappering off secara perlahan-lahan. Hal ini

disebabkan karena disamping pasien sudah menunjukkan adverse effect akibat

penggunaan prednison (moon facies), penggunaan prednison juga merupakan

faktor resiko terjadinya osteoporosis.

22

2. Osteoporosis

a. Terapi Nonfarmakologis

1) Menu yang seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang mencukupi.

2) Membatasi konsumsi kopi, alkohol, natrium, cola, dan minuman lain yang

mengandung karbonat.

3) Konsumsi kopi dapat menyebabkan peningkatan ekskresi kalsium,

peningkatan kecepatan bone loss, dan meningkatkan resiko fraktur.

4) Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan resiko karena nutrisi

yang rendah, rendahnya kalsium dan metabolisme vitamin D, dan

meningkatnya resiko jatuh.

5) Konsumsi natrium dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Konsumsi kalsium

yang rendah dan konsumsi natrium yang berlebihan dapat mengakibatkan

peningkatan resorpsi dan penurunan BMD.

6) Konsumsi cola dapat menurunkan BMD dan meningkatkan resiko fraktur.

7) Berhenti merokok.

8) Aerobik latihan beban dan olahraga dapat mencegah hilangnya masa tulang

dan mengurangi jatuh dan fraktur.

b. Terapi Farmakologis

1) Ca dan vitamin D (Licokalk Plus®)

a) Mekanisme aksi :

Kalsium merupakan salah satu mineral yang penting untuk tulang. Kalsium

digunakan untuk mengatasi defisiensi kalsium tulang dengan mengganti

kalsium tulang yang hilang. Vitamin D merupakan vitamin yang larut lemak

yang diperoleh dari sumber alami (minyak hati ikan) atau dari konversi

provitamin (7-dehidrokolesterol dan ergosterol). Pada manusia, 7-

dehidrokolesterol dikonversi oleh sinar ultraviolet menjadi vitamin D3,

kemudian diubah menjadi bentuk aktif vitamin D (kalsitriol) oleh hati dan

ginjal.

23

Vitamin D dihidroksilasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi 25-hidroksi-

vitamin D3 (25-[OH]-D3 atau kalsifediol). Kalsifediol dihidroksilasi terutama

di ginjal menjadi 1,25-dihidroksi-vitamin D3 (1,25-[OH]2-D3 atau kalsitriol)

dan 24,25-dihidroksikolekalsiferol (24,25-[OH]2-D3). Kalsitriol dipercaya

merupakan bentuk vitamin D3 yang paling aktif dalam menstimulasi transport

kalsium usus dan fosfat.

b) Dosis : dua kaplet (per kaplet mengandung Ca lactate 300 mg

vit D 160 iu).

c) Frekuensi : 3x sehari

d) Durasi : seumur hidup

e) Kontraindikasi :

1. Kalsium : hiperkalsemia dan fibrilasi ventrikuler

2. Vitamin D : hiperkalsemia, bukti adanya toksisitas vitamin D,

sindrom malabsorpsi, hipervitaminosis D, sensitivitas abnormal terhadap efek

vitamin D, penurunan fungsi ginjal.

f) Interaksi : -

g) Efek samping :

1. Kalsium : gangguan gastrointestinal ringan, bradikardia, aritmia.

2. Vitamin D : rasa lelah, sakit kepala, mual, muntah, mulut kering,

konstipasi, rasa logam.

h) Analisis biaya : Rp. 150,04/kaplet

i) Alasan pemilihan : pemberian kalsium dan vitamin D secara bersamaan

diperlukan untuk mendapatkan respon klinis terhadap terapi. Denganadanya

bentuk aktif vitamin D (kalsitriol), dapat menstimulasi transport kalsium.

24

3. PUD

a. Terapi Nonfarmakologis1) Mengurangi stress, merokok, dan penggunaan NSAID.

2) Menghindari makanan dan minuman yang dapat menyebabkan dispepsia atau

yang dapat menyebabkan penyakit tukak (makanan pedas, kafein, dan

alkohol).

b. Terapi Farmakologis

Pada kasus ini terapi farmakologis untuk PUD rasanya tidak perlu diberikan.

PUD bisa disebabkan oleh 2 hal, yaitu karena bakteri (H.pylori) dan akibat

penggunaan obat NSAID. Dalam kasus ini hasil kultur bakteri menunjukkan hasil

negatif, oleh karena itu PUD yang dialami pasien terjadi akibat pasien mengkonsumsi

Parasetamol dan juga dipacu oleh kebiasaan minum 2 gelas kopi tiap pagi. Solusi

untuk PUD akibat penggunaan NSAID adalah dengan menghentikan konsumsi

NSAID tersebut. Namun apabila penggunaan NSAID masih diperlukan (dalam kasus

ini NSAID masih diperlukan untuk kombinasi terapi RA) maka dipilihkan NSAID

yang sifatnya selektif seperti Celecoxib. Maka diharapkan dengan penggantian

NSAID yang sifatnya selektif serta dengan mengurangi konsumsi kopi, PUD yang

dialami pasien bisa tertangani.

D. Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

1. Penggunaan obat :

a. Sulfasalazine (Sulcolon®) diminum sesudah makan untuk meminimalkan

gejala GI yang mungkin timbul.

b. Celecoxib (Celebrex®) dapat diminum sebelum atau sesudah makan.

c. Ca dan vitamin D (Licokalk Plus®) diminum setelah makan.

d. Parasetamol dihentikan karena sudah diganti dengan celecoxib (Celebrex®).

e. Calsium carbonat chewable dihentikan karena sudah diganti dengan Licokalk

Plus®.

25

f. Prednison dihentikan secara perlahan-lahan (tapering dose).

2. Obat disimpan pada tempat yang kering, terhindar dari kontak sinar matahari

langsung, dan pada suhu ruangan.

3. Diet :

a. Menu yang seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang mencukupi,

seperti susu, kedelai, bayam, brokoli, tuna.

b. Membatasi konsumsi minuman yang dapat menurunkan densitas tulang,

seperti kopi, alkohol, natrium, cola, dan minuman lain yang mengandung

karbonat.

c. Menghindari makanan dan minuman yang dapat menyebabkan dispepsia atau

yang dapat menyebabkan penyakit tukak (makanan pedas, kafein, dan

alkohol).

d. Meningkatkan asupan cairan dengan memperbanyak minum air putih.

4. Istirahat yang cukup.

5. Aerobik latihan beban dan olahraga dapat mencegah hilangnya masa tulang

dan mengurangi jatuh dan fraktur.

6. Mengurangi stress, merokok, dan penggunaan NSAID.

7. Dianjurkan kepada pasien dan keluarga pasien untuk selalu berhati-hati dan

jangan sampai terjatuh.

8. Diminta untuk selalu menjaga berat badan.

9. Edukasi pasien tentang penyakit dan pengobatan untuk meningkatkan

compliance pasien.

26

V. Kesimpulan

Pada kasus, pasien mengalami rheumatoid arthritis, osteoporosis, dan PUD

serta mempunyai riwayat keluarga bahwa ibunya menderita kanker payudara. Terapi

yang direkomendasikan pada pasien meliputi :

a. Rheumatoid arthritis

1. Nonfarmakologis : istirahat, terapi fisik, aplikasi dingin/panas, edukasi pasien.

2. Farmakologis : Sulcolon®, Celebrex®

b. Osteoporosis

1. Nonfarmakologis : diet, berhenti merokok, olahraga.

2. Farmakologis : Licokalk Plus®

c. PUD

Nonfarmakologis : mengurangi stress, merokok, dan penghentian NSAID, dan

diet.

27

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 20091, Recommendations For the Diagnosis and Management of Early Rheumatoid Arthritis, The Royal Australian College of General Practitioners.

Anonim, 20092, Rheumatoid Arthritis, http://www.mayoclinic.com/health/rheumatoid-arthritis/DS00020/DSECTION=treatments-and-drugs, 14 Oktober 2011.

Anonim. 2008. Rheumatoid Arthritis.http://www.totalkesehatananda.com

Darmawan J, Muirden KD, Valkenburg, Wigley RD. The epidemiology of rheumatoid arthritis in Indonesia. Rheumatology. 1993;32(7):537-40.Diakses tanggal 4 Oktober 2011

Rizasyah, D. 1997. Diagnosis dan Penatalaksanaan Arthritis Rheumatoid. Staf Sub Bagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Schuna, A. A., in Rheumatoid Arthritis, Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C. Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, seventh Edition, 1505-1515, McGraw Hill, Medical Publishing Division, New York.

Shiel Jr, W. C., 2011, Rheumatoid Arthritis, http://www.emedicinehealth.com/rheumatoid_arthritis/article_em.htm, 10 Oktober 2011.

Temprano, K, 2011, Rheumatoid Arthritis, http://emedicine.medscape.com/article/331715-overview#aw2aab6b2b6aa, 10 Oktober 2011.

Widowati, U. 2010. Bukan Nyeri Biasa. Koran Tempo 1 November 2010.

28