Laporan Kasus Fenny Ra

41
LAPORAN KASUS ATRITIS REUMATOID Disusun oleh: Fenny Megawati 102011101065 Dokter Pembimbing: dr. H. Sugeng Budi R., Sp.PD Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSD dr.Soebandi Jember 0

description

semoga bermanfaat

Transcript of Laporan Kasus Fenny Ra

LAPORAN KASUS

ATRITIS REUMATOID

Disusun oleh:

Fenny Megawati

102011101065

Dokter Pembimbing:

dr. H. Sugeng Budi R., Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

RSD DR SOEBANDI JEMBER

2014

0

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL .......................................................................................... i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... 1

BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................... 2

BAB 2. STATUS PASIEN ..................................................................................... 3

BAB 3. PEMBAHASAN ........................................................................................ 24

DEFINISI ...................................................................................................... 24

ETIOLOGI...................................................................................................24

PATOGENESIS ........................................................................................... 25

MANIFESTASI KLINIS ............................................................................. 26

KRITERIA ................................................................................................... 27

EVALUASI DIAGNOSTIK ........................................................................ 29

PENATALAKSANAAN .............................................................................. 29

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 32

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan

peradangan pada sendi, misalnya: jari-jari tangan, pergelangan tangan, sendi bahu,

sendi lutut, dan panggul; umumnya selalu simetris, yang artinya mengenai sendi

kanan dan kiri secara bersamaan. Prevalensi penyakit RA di Indonesia saat ini

belum diketahui secara pasti. Dalam penelitiannya, Darmawan et al pada tahun

1993 menyebutkan prevalensi RA di Indonesia 0,2% untuk penduduk di daerah

pedesaan dan 0,3% untuk penduduk di daerah kota.

Kriteria penegakkan diagnosis RA berdasarkan: (i) pemeriksaan fisik

terhadap semua jari-jari, pergelangan tangan, siku, bahu, dan lutut dengan

seksama sesuai kriteria American College of Rheumatology (ACR), (ii)

pemeriksaan biomarker inflamasi, misalnya: Laju Endap Darah (LED), C-reactive

protein (CRP), dan (iii) pemeriksaan auto antibody, misalnya: rheumatoid factor

(RF) dan anti cyclic citrullinated peptide (Anti CCP).

Penegakan diagnosis dini sangatlah penting karena kerusakan sendi justru

terjadi pada tahun pertama perjalanan penyakit. Pemberian terapi yang lebih

intensif pada penyakit RA dini berguna untuk meminimalkan kerusakan struktural

sendi. Tujuan utama terapi RA yang lain adalah meniadakan atau mengurangi rasa

nyeri dan bengkak pada sendi. Beberapa golongan obat yang digunakan dalam

penatalaksanaan RA, antara lain: (i) Disease-Modifying Antirheumatic Drug

(DMARD), (ii) obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (AINS), dan (iii) kortikosteroid.

Obat golongan recombinant Human Interleukin-1 Receptor Antagonis merupakan

terapi terbaru dalam penatalaksanaan RA.

2

BAB 2

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS

Nama : Ny. Mislikah

Umur : 66 th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gebang Permai I/18 02/03 Patrang, Jember

Status Marital : Menikah

Pendidikan : SMP

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 8 Mei 2014

Tanggal pemeriksaan : 11 Mei 2014 (H3-MRS)

Tanggal KRS : 16 Mei 2014

No. RM : 00.43.89

2.2 ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak

pasien pada tanggal 11 Mei 2014 di Ruang Alamanda RSD dr. Soebandi Jember.

2.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengeluh badan terasa lemas, jari-jari tangan sakit

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

H1-MRS

Pasien merasa badan lemas sejak kemarin dan mengeluhkan sakit pada

perut bagian kiri atas. Perut terasa kembung, namun pasien tidak merasa mual

maupun muntah. Saat diperiksakan di Poli Penyakit Dalam RSD. dr. Soebandi

didapatkan kadar hemoglobin pasien rendah dan oleh karena itu pasien dianjurkan

dirawat di RS. Anak perempuan pasien mengatakan bahwa selama 1 bulan ini

3

pasien hampir tiap hari mengkonsumsi jamu yang menyebabkan lambung pasien

tidak kuat dan terasa sakit.

H3-MRS

Berdasarkan anamnesis lebih lanjut, pasien mengatakan bahwa jari-jari

tangan kanan dan kiri terasa sakit, kaku dan panas, rasa sakit dirasakan terutama

pada bagian tengah jari-jari tangan. Pasien tidak lagi dapat memegang suatu

benda. Rasa sakit itu juga terdapat pada jari-jari kaki kanan dan kiri, lutut kanan

dan kiri, siku, pergelangan tangan dan bahu kanan dan kiri. Nyeri di bagian jari-

jari tangan sudah dirasakan selama 7 tahun terakhir. Awalnya terasa tebal,

kadang-kadang kaku dan muncul rasa nyeri. Keluhan nyeri di jari tangan, jari

kaki, siku, lutut dan bahu pasien dirasakan semakin nyeri saat bangun tidur.

Pasien mengatakan bahwa beberapa persendian yang dikeluhkan nyeri tersebut

terasa semakin membengkak.

Pasien pernah menjalani operasi pada bagian tangan kanan kira-kira 5

tahun yang lalu di RSD dr. S atas saran dari dokter spesialis namun ternyata

keluhan nyeri dan kaku di tangan tersebut tidak berkurang. Bagian lutut dan jari-

jari kaki kanan dan kiri pasien juga terasa nyeri dan linu namun masih bisa

digerakkan. Pasien merasa kesusahan jika sujud saat sholat. Jika ditekuk terasa

sakit. Satu tahun terakhir nafsu makan pasien menurun, sehari 2x makan dengan

jumlah sedikit. BAK dan BAB lancar, tidak ada keluhan.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Hepatitis maupun Tifoid disangkal.

Alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada

yang memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi. Alergi

makanan maupun obat-obatan disangkal.

4

2.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien minum obat Allopurinol setiap kali terasa nyeri. 1 bulan ini pasien

sering mengkonsumsi jamu.

2.2.6 Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

• Sosial Ekonomi:

Pendidikan pasien adalah SMP, sehari-hari pasien hanya dirumah, tidak

bekerja.

• Lingkungan:

Pasien tinggal bersama anak, menantu dan cucunya. Pasien tinggal di sebuah

rumah yang terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng,

beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Air minum sehari-hari yang

berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien

mempunyai kamar mandi dan WC.Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh

anak-anaknya.

Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup

2.2.7 Riwayat Gizi

Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa

nasi, lauk pauk (tahu, tempe dan telur) dan sayur. Satu tahun terakhir nafsu

makan pasien menurun, sehari 2x makan dengan jumlah sedikit hanya sekitar 5-6

sendok.

Kesan : kebutuhan gizi kurang

2.2.8 Riwayat Kebiasaan

- Pasien bukan peminum alkohol

- Pasien tidak mengkonsumsi obat jangka panjang

2.3 ANAMNESIS SISTEM

- Sistem serebrospinal : pusing (-), demam (-), kejang (-),

penurunan kesadaran (-)

5

- Sistem kardiovaskular : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

- Sistem pernapasan : sesak napas (-) batuk (-), pilek (-)

- Sistem gastrointestinal : nyeri perut (+) bagian atas, kembung,

nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-), BAB normal

- Sistem urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan

- Sistem integumentum : edema (-) turgor kulit normal

- Sistem muskuloskeletal : nyeri pada sendi jari tangan, pergelangan

tangan, siku, bahu, jari kaki, lutut kanan dan kiri, tremor (-), edema (-)

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nyeri perut (+) bagian atas,

kembung, nafsu makan berkurang, nyeri pada sendi jari tangan,

pergelangan tangan, siku, bahu, jari kaki, lutut kanan dan kiri

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

2.4.1 Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign : TD : 110/70 mmHg

nadi : 80 x/menit

RR : 18 x/menit

suhu : 36.7oC

Status gizi : BB : 43 kg

TB : 155cm

IMT : 17,9

Kesan : Status gizi pasien kurang (Berat badan kurang)

2.4.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

- Bentuk : normocephal

- Rambut : beruban, lurus, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis : +/+

sklera ikterus : -/-

6

edema palpebra : -/-

refleks cahaya : +/+, d=3/3mm, pupil isokor

- Hidung : sekret (-),pernapasan cuping hidung (-), darah (-)

- Telinga : sekret (-), perdarahan (-)

- Mulut : perdarahan gusi (-)

- Bibir : sianosis (-), pucat (-), mukosa bibir basah (-)

- Lidah : candidiasis (-)

- Tenggorokan : faring hiperemis (-), hipertrofi tonsil (-)

Kesan: ditemukan konjungtiva anemis

b. Leher

- KGB : tidak ada pembesaran

- Tiroid : tidak ada pembesaran

- JVP : Tidak meningkat

- Massa : (+) di submandibula sinistra, diameter ± 4cm, lunak, fixed

Kesan ditemukan massa di submandibula sinistra, diameter ± 4cm, lunak,

fixed

c. Thorax

Gerak dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak

1. Cor :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : redup

- Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan.

- Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan.

- Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri.

- Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri.

- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

7

2. Pulmo :

DEXTRA SINISTRA Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-)

Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-)

Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi: Sonor

Perkusi: Sonor

Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing(-)

Kesan : tidak ditemukan kelainan pada organ jantung dan paru-paru

d. Abdomen

- Inspeksi : cembung

- Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit

- Perkusi : tympani

- Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatosplenomegali (-)

Kesan: tidak ditemukan kelainan

e. Anus dan Genitalia

- Anus : ada, dalam batas normal

- Genital : jenis kelamin perempuan

Kesan: tidak ditemukan kelainan

f. Ekstremitas

- Superior : akral hangat +/+, edema -/-, nyeri pada sendi MCP 1-5 dextra-

sinistra, bahu kanan kiri, siku kanan kiri

- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-, nyeri pada MTP 1-5 dextra-

sinistra, lutut kanan kiri

8

Kesan: ditemukan nyeri pada sendi MCP 1-5 dextra-sinistra, bahu kanan

kiri, siku kanan kiri, MTP 1-5 dextra-sinistra, lutut kanan kiri

g. Kulit

Ptekiae (-), ikterik (-), purpura (-), area hipopigmentasi dan hiperpigmentasi (-)

Kesan: tidak ditemukan kelainan

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.4.1 Laboratorium

I. Tanggal 7 Mei 2014

Pemeriksaan 7/5/2014 Nilai Normal

Hematologi

Hb (mg/dl) 6,6 12,0-14,0 gr/dL

LED 55/76 0-25 mm/jam

Leukosit (/mm3) 6,9 4,5-11,0 x 109/L

Hct (%) 18,6 36-46%

Trombosit (/mm3) 216 150-450 x 109/L

Hitung Jenis -/-/-/45/39/16 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-32/2-6

Faal Hati

Bilirubin direk 0,27 0,2-0,4 mg/dL

Bilirubin total 0,51 < 1,2 mg/dL

SGOT (U/L) 41 10-31 U/L

SGPT (U/L) 30 9-36 U/L

Gamma GT 63 7-32 U/L

Protein Total 5,6 6,6-8,7 gr/dL

Albumin 3,7 3,4-4,8 gr/dL

Elektrolit

Natrium 134,4 135-155 mmol/L

Kalium 3,72 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 99,1 90-110 mmol/L

9

Calcium 2,39 2,15-2,57 mmol/L

Magnesium 1,06 0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 1,39 0,85-1,60 mmol/L

Faal Ginjal

Kreatinin Serum 0,8 0,5-1,1 mg/dL

BUN 24 6-20 mg/dL

Urea 53 26-43 mg/dL

Asam Urat 6,3 2,0-5,7 mg/dL

Glukosa Darah

Gula Darah Sewaktu 88 < 200 mg/dL

II. Tanggal 9 Mei 2014

Pemeriksaan 9/5/2014 Nilai Normal

Hematologi

Hb (mg/dl) 10,1 12,0-16,0 gr/dL

Leukosit (/mm3) 5,4 4,5-11,0 x 109/L

Hct (%) 29,3 36-46%

Trombosit (/mm3) 201 150-450 x 109/L

Faal Hati

Bilirubin direk 0,26 0,2-0,4 mg/dL

Bilirubin total 0,56 < 1,2 mg/dL

SGOT (U/L) 42 10-31 U/L

SGPT (U/L) 23 9-36 U/L

Alkali Phosphat 180 180-1200 U/L

Protein Total 5,1 6,6-8,7 gr/dL

Albumin 3,6 3,4-4,8 gr/dL

Globulin 1,5 2,3-3,5 gr/dL

Profil Lipid

Trigliserida 155 <150 mg/dL

10

Kolestrol Total 154 <220 mg/dL

Kolestrol HDL 23 Low <40 mg/dL

High >60 mg/dL

Kolestrol LDL 96 <100 mg/dL

Faal Ginjal

Kreatinin Serum 1,0 0,5-1,1 mg/dL

BUN 24 6-20 mg/dL

Urea 52 26-43 mg/dL

Asam Urat 6,2 2,0-5,7 mg/dL

Serologi-Imunologi

RA Semikuantitatif Negatif

CRP Negatif

2.4.2 Pemeriksaan Radiologis

11

Gambar 2.1 Foto Rontgen Regio Manus

Kesan: Rheumathoid Athritis

Gambar 2.2: Foto Thorax

Kesan: Cardiomegali, efusi pleura (-)

2.4.3 USG Abdomen

12

Gambar 2.3: USG Abdomen

Kesan: Organ dalam abdomen dalam batas normal

2.5 RESUME

Anamnesis

Seorang wanita 66 tahun mengeluh badan lemas, sakit pada perut bagian

kiri atas, kembung. Jari-jari tangan, siku, bahu, jari kaki dan lutut kanan dan kiri

terasa sakit, kaku dan panas, terasa semakin membengkak. Pasien pernah

menjalani operasi pada bagian tangan kanan kira-kira 5 tahun yang lalu namun

nyeri dan kaku di tangan tersebut tidak berkurang. Pasien minum obat Allopurinol

setiap kali terasa nyeri. 1 bulan ini pasien sering mengkonsumsi jamu.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, vital sign dbn,

status gizi kurang, anemis, massa (+) di submandibula sinistra, diameter ± 4cm,

lunak, fixed. Thorak, abdomen dalam batas normal, nyeri pada MCP 1-5 dextra-

sinistra, brakioradialis dextra-sinistra, siku deksta-sinistra, MTP 1-5 dextra-

sinistra, patella dextra-sinistra.

Pemeriksaan Penunjang

Lab : Hb ↓, LED ↑, SGOT ↑, Gamma GT ↑, Natrium ↓,

Magnesium ↑, BUN ↑, Urea ↑, Asam Urat ↑

Foto thorax : Cardiomegali

Foto palmar : Rheumathoid Athritis

USG abdomen : dalam batas normal

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia + Limfadenopati Submandibula

13

2.7 PENATALAKSANAAN

Planing monitoring

Kadar Hb, vital sign

Planing diagnostik

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Histo PA

Medikamentosa

Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

Planing edukasi

Istirahat yang cukup

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga à

penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta

usaha pencegahan komplikasi

Pemenuhan kebutuhan gizi

Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung

penyembuhan pasien

2.8 PROGNOSIS

Dubia ad malam

14

FOLLOW UP

Kondisi Pasien 9 Mei 2014 (H2-MRS)

S Keluhan Nyeri pada perut, kepala pusing

O Tekanan Darah 110/60 mmHg

Nadi 80 x/ menit

Respiratory Rate 18 x/menit

Suhu Tubuh 37,0°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Limfadenopati Submandibula

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

Kondisi Pasien 10 Mei 2014 (H3-MRS)

S Keluhan Nyeri perut, pusing berkurang

O Tekanan Darah 110/70 mmHg

15

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

Nadi 80 x/ menit

Respiratory Rate 18 x/menit

Suhu Tubuh 36,8°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Limfadenopati Submandibula

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

Kondisi Pasien 11 Mei 2014 (H4-MRS)

S Keluhan Nyeri jari-jari tangan kanan-kiri, terasa kaku

O Tekanan Darah 160/100 mmHg

Nadi 82 x/ menit

Respiratory Rate 16 x/menit

Suhu Tubuh 36,8°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/-

16

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Limfadenopati Submandibula

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

Kondisi Pasien 12 Mei 2014 (H5-MRS)

S Keluhan Nyeri perut dan jari tangan kanan-kiri

O Tekanan Darah 140/90 mmHg

Nadi 88 x/ menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Suhu Tubuh 36,5°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

17

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Sialadenitis kronis

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

Kondisi Pasien 13 Mei 2014 (H6-MRS)

S Keluhan Nyeri perut, jari tangan kanan-kiri

O Tekanan Darah 130/90 mmHg

Nadi 86 x/ menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Suhu Tubuh 36,8°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Sialadenitis kronis

18

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

Kondisi Pasien 14 Mei 2014 (H7-MRS)

S Keluhan Nyeri perut, jari tangan kanan-kiri

O Tekanan Darah 130/90 mmHg

Nadi 88 x/ menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Suhu Tubuh 36,6°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Sialadenitis kronis

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

19

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

p/o Dexanta syr 3xC1

Kondisi Pasien 15 Mei 2014 (H8-MRS)

S Keluhan Nyeri perut berkurang, jari tangan masih nyeri

O Tekanan Darah 140/80 mmHg

Nadi 84 x/ menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Suhu Tubuh 36,8°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Sialadenitis kronis

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

Transfusi PRC 1 kof/hari

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

Kondisi Pasien 16 Mei 2014 (H9-MRS)

S Keluhan Nyeri pergelangan tangan kanan dan kaku pada ruas

jari tangan kiri

20

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

O Tekanan Darah 130/70 mmHg

Nadi 84 x/ menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Suhu Tubuh 36,8°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax: C/P Cor: dbn / Pulmo: dbn

Abdomen Datar, BU (+), tympani, soepel

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

A Diagnosis Rheumathoid athritis + Anemia + Dispepsia +

Sialadenitis kronis

P Terapi Inf RL 14 tpm

Inj lanzoprazole 2 x 1

p/o Methylprednisolon 8 mg 2x1

p/o Meloxycam 15 mg 1x1

p/o Dexanta syr 3xC1

21

Edema

Superior -/-

Inferior -/-

BAB 3

PEMBAHASAN

TEXTBOOK KLINIS PASIEN

Anamnesis

Kaku sendi saat bangun pagi paling sedikit selama 1 jam

Atritis pada 3 atau lebih area sendi.

Atritis sendi tangan dan sekitarnya

Atritis simetris pada area sendi yang sama kanan dan kiri

Berlangsung minimal 6 minggu

Epidemiologi: menyerang wanita 3x lebih banyak daripada pria

Anamnesis

Pasien mengeluh sendi-sendinya lebih kaku dan nyeri saat pagi hari

Atritis pada 12 area sendi

Atritis sendi tangan dan sekitarnya

Atritis simetris pada area sendi yang sama kanan dan kiri

Berlangsung 7 tahun

Pasien wanita dengan usia 66 tahun

Pemeriksaan Fisik

Atritis pada 3 atau lebih area sendi. Ada 14 area sendi yaitu: interfalang proksimal, metakarpofalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki dan metatarsofalangeal kanan dan kiri

Atritis sendi tangan dan sekitarnya: interfalang proksimal, metakarpofalangeal, pergelangan tangan

Atritis simetris pada area sendi yang sama kanan dan kiri

Nodul rematoid: nodul subkutan diatas penonjolan tulang, daerah ekstensor, daerah juksta artrikuler

Pemeriksaan Fisik

Atritis pada 12 area sendi: interfalang proksimal, metakarpofalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut dan metatarsofalangeal kanan dan kiri

Atritis sendi tangan dan sekitarnya: interfalang proksimal, metakarpofalangeal, pergelangan tangan

Atritis simetris pada area sendi yang sama kanan dan kiri

Nodul rematoid (-)

Pemeriksaan Penunjang

Lab: LED ↑, CRP ↑, anemia normokrom normositik,

Pemeriksaan Penunjang

LED ↑, CRP metode imunokromatografi (-), anemia,

22

trombositosis reaktif, alkali fosfatase ↑, gamma GT ↑, albumin ↓, proteinuria ringan, RF (+) 60-70%, ANA (+) 30% dengan RF (+), anti CCP untuk diagnosis dini, asam urat normal untuk eklusi gout, fungsi ginjal terganggu pada fase lanjut

Radiologis: normal pada fase awal, fase lanjut: khas pada tangan dan pergelangan tangan berupa erosi dan dekalsifikasi pada sendi atau di dekatnya

trombosit dbn, alkali fosfatase dbn, gamma GT ↑, albumin dbn, RF semikuantitatif metode aglutinasi direk (-), asam urat ↑, kreatinin serum dbn, BUN ↑, urea ↑

Radiologis: erosi dan dekalsifikasi pada sendi tangan dan pergelangan tangan

Penatalaksanaan

Edukasi Pengaturan makan/diet Intervensi farmakologis

Analgesik OAINS DMARDs

Intervensi bedah

Penatalaksanaan

Edukasi Pengaturan makan/diet Intervensi farmakologis :

Inf RL 14 tpm Inj lanzoprazole 2 x 1 Transfusi PRC 1 kof/hari p/o Methylprednisolon 8 mg

2x1 p/o Meloxycam 15 mg 1x1 p/o Dexanta syr 3xC1

23

ATRITIS REUMATOID

A. DEFINISI

Artritis reumatoid adalah penyakit autoimun dengan karakteristik

adanya inflamasi kronik pada sendi disertai dengan manifestasi sistemik seperti

anemia, fatique, dan osteoporosis. Pasien mengalami nyeri kronis serta

peningkatan disabilitas, yang bila tidak diobati, dapat menurunkan angka harapan

hidup. Prevalensi artritis reumatoid relatif konstan pada banyak populasi, sekitar

0,5 - 1%. Prevalensi tinggi artritis reumatoid dilaporkan pada suku Indian Pima

sebesar 5,3% dan Indian Chippewa sebesar 6,8%. Sebaliknya prevalensi rendah

dilaporkan pada populasi dari Cina dan Jepang. Di Jawa Tengah, Indonesia,

prevalensinya sebanyak 0,2% di desa dan 0,3% di kota.

Kata arthritis berasal dari dua kata Yunani. Pertama, arthron, yang

berarti sendi. Kedua, itis yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti

radang sendi. Sedangkan rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun

dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan,

sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan

kerusakan bagian dalam sendi (Gordon, 2002). Engram (1998) mengatakan

bahwa, rheumatoid arthritis adalah penyakit jaringan penyambung sistemik dan

kronis dikarakteristikkan oleh inflamasi dari membran sinovial dari sendi

diartroidial.

B. ETIOLOGI

Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti,

namun faktor predisposisinya adalah mekanisme imunitas (antigen-antibodi),

faktor metabolik dan infeksi virus (Suratun, Heryati, Manurung & Raenah, 2008),

faktor lingkungan, hormon esterogen, sosial ekonomi rendah dan merokok.

Beberapa gen yang terkait dengan AR antara lain:

MHC (major histocompability complex) kelas II: HLA-DR, HLA-DQ,

HLA-DP, HLA-DM

24

MHC kelas III: TNF-α, C4, heat-shock protein 70

Gen hormon: prolaktin, esterogen sintetase

Gen respon imun non MHC: T-cell receptor a, d, b, Ig G heavy chain, Ig K

light chain, chemokine receptor CCR 5

C. PATOGENESIS

Pada rheumatoid arthritis, reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan

sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim

tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran sinovial

dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan

menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang

akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan

mengalami perubahan degenerative dengan menghilangnya elastisitas otot dan

kekuatan kontraksi otot (Smeltzer & Bare, 2002).

Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai dengan

adanya masa serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh

dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Namun pada sebagian

kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai dengan kerusakan sendi yang terus

menerus dan terjadi vaskulitis yang difus (Long, 1996).

Fase Inisiasi

Hipotesisnya adalah adanya antigen eksogen yang mirip HLA kelas II yang

mencetus AR. Antigen eksogen tersebut diproses dan dipresentasi oleh APC kepada

sel T CD4+ otoreaktif. Sel T CD4+ otoreaktif yang teraktivasi kemudian

memperngaruhi makrofag melalui IL-2 dan IFN-γ untuk memproduksi sitokin

proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-18, PG, TNF-α, molekul adhesi dan GM-CSF

(granulocyte macrophage colony stimulating factor). Berbagai sitokin proinflamasi

seperti TNF-α, IL-1b meningkatkan produksi NO, COX-2, MMP yang berperan pada

proses keradangan, resorpsi tulang dan destruksi sendi. Sel T CD4+ juga

mempegaruhi sel B menghasilkan berbagai autoantibodi termasuk RF. Pembentukan

kompleks imun oleh IgM RF atau IgG RF akan engaktivasi kaskade komplemen,

kemudian merekrut sel leukosit PMN, melepas molekul efektor untuk menimbulkan

inflamasi dan destruksi sendi.

25

Pada lapisan atas membrana sinovia, sinoviosit mengalami transformasi

menjadi sinoviosit tipe A (macrophage like) sedangkan di bagian bawah terdapat

sinoviosit tipe B. Hiperplasi jaringan sinovia terutama disebabkan karena proliferasi

sinoviosit tipe B yang hidup lebih lama karena berkurangnya apoptosis. Mutasi gen

p53 dan sentrin dapat menyebabkan penurunan apoptosis sel sinoviosit tipe B.

Fase Kronis

Terjadi karena epitop spreading oleh karena kontribusi sel T CD4 otoreaktif

dan sel B otoreaktif yaitu peningkatan jenis dan jumlah otoantigen sehingga

otoantigen yang mencetus AR tidak dikenali lagi. Juga terjadi perubahan jenis sel,

mediator inflamasi dan sitokin yang terlibat. Sel B otoreaktif dapat berfungsi sebagai

APC yang mempresentasi peptida terkurung (cyptic peptide) dan molekul

kostimulator.

D. MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum rheumatoid arthritis tergantung pada tingkat peradangan

jaringan. Ketika jaringan tubuh meradang, penyakit ini aktif. Ketika jaringan berhenti

meradang, penyakit ini tidak aktif. Remisi dapat terjadi secara spontan atau dengan

pengobatan dan pada minggu-minggu terakhir bisa bulan atau tahun. Selama remisi,

gejala penyakit hilang dan orang-orang pada umumnya merasa sehat ketika penyakit

ini aktif lagi (kambuh) ataupun gejala kembali (Reeves, Roux & Lockhart, 2001).

Ketika penyakit ini aktif gejala dapat termasuk kelelahan, kehilangan energi,

kurangnya nafsu makan, demam kelas rendah, nyeri otot dan sendi dan kekakuan.

Otot dan kekauan sendi biasanya paling sering di pagi hari. Disamping itu juga

manifestasi klinis rheumatoid arthritis sangat bervariasi dan biasanya mencerminkan

stadium serta beratnya penyakit. Rasa nyeri, pembengkakan, panas, eritema dan

gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik untuk rheumatoid arthritis

(Smeltzer & Bare, 2002). Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah mudah

capek, lemah, lesu, takikardi, berat badan menurun, anemia (Long, 1996).

Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah : mulai pada

persendian kecil di tangan, pergelangan, dan kaki. Secara progresif mengenai

persendian, lutut, bahu, pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan

temporomandibular. Awitan biasanya akut, bilateral dan simetris. Persendian dapat

26

teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 1 jam.

Deformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum. Jika ditinjau dari stadium

penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :

1. Stadium sinovitis

Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai

hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak

dan kekakuan.

2. Stadium destruksi

Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga

pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.

3. Stadium deformitas

Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali,

deformitas dan gangguan fungsi secara menetap.

Keterbatasan fungsi sendi dapat terjadi sekalipun stadium pada penyakit yang

dini sebelum terjadi perubahan tulang dan ketika terdapat reaksi inflamasi yang akut

pada sendi-sendi tersebut. Persendian yang teraba panas, membengkak, tidak mudah

digerakkan dan pasien cendrung menjaga atau melindungi sendi tersebut dengan

imobilisasi. Imobilisasi dalam waktu yang lama dapat menimbulkan kontraktur

sehingga terjadi deformitas jaringan lunak. Deformitas dapat disebabkan oleh

ketidaksejajajran sendi yang terjadi ketika sebuah tulang tergeser terhadap lainnya

dan menghilangkan rongga sendi (Smeltzer & Bare, 2002).

Adapun tanda dan gejala yang umum ditemukan atau sangat serius terjadi

pada lanjut usia menurut Buffer (2010), yaitu: sendi terasa kaku pada pagi hari,

bermula sakit dan kekakuan pada daerah lutut, bahu, siku, pergelangan tangan dan

kaki, juga pada jari-jari, mulai terlihat bengkak setelah beberapa bulan, bila diraba

akan terasa hangat, terjadi kemerahan dan terasa sakit/nyeri, bila sudah tidak tertahan

dapat menyebabkan demam, dapat terjadi berulang.

E. KRITERIA ARTRITIS REUMATOID

Kriteria American College of Rheumatology (ACR)/European League

Against Rheumatism (EULAR) 2010 untuk artritis reumatoid mulai diperkenalkan

27

dengan menitikberatkan pada gambaran klinis tahap awal penyakit. Artritis reumatoid

ditegakkan berdasarkan adanya sinovitis pada paling sedikit 1 sendi, tidak adanya

diagnosis alternatif lain yang dapat menjelaskan penyebab sinovitis, serta skor total

individu dari 4 kriteria (keterlibatan sendi, pemeriksaan serologis, peningkatan acute-

phase reactant, dan durasi gejala) ≥ 6.

Keterlibatan sendi ditandai dengan adanya sendi nyeri atau bengkak pada saat

pemeriksaan, yang dapat dikonfirmasi dengan bukti gambaran sinovitis. Yang

termasuk sendi besar adalah sendi bahu, siku, panggul, lutut dan tumit, sedangkan

yang termasuk sendi kecil adalah sendi metacarpophalangeal, interphalangeal distal,

sendi metatarsophalangeal kedua sampai kelima, sendi interphalangeal ibu jari, dan

pergelangan tangan.17 Antibodi anti-CCP lebih spesifik dibandingkan rheumatoid

28

factor (RF) untuk penegakan diagnosis artritis reumatoid secara dini dan lebih baik

dalam memprediksi progresifitas penyakit secara radiologis serta prognosis penyakit.

Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe, yaitu:

1) Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda dan gejala

sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.

2) Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala

sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.

3) Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan

gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6

minggu.

4) Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala

sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan.

F. EVALUASI DIAGNOSTIK

Beberapa faktor yang turut dalam memeberikan kontribusi pada penegakan

diagnosis rheumatoid arthritis, yaitu nodul rheumatoid, inflamasi sendi yang

ditemukan pada saat palpasi dan hasil-hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaaan

laboratorium menunjukkan peninggian laju endap darah dan factor rheumatoid yang

positif sekitar 70%; pada awal penyakit faktor ini negatif. Jumlah sel darah merah dan

komplemen C4 menurun. Pemeriksaan C- reaktifprotein (CRP) dan antibody

antinukleus (ANA) dapat menunjukan hasil yang positif. Artrosentesis akan

memperlihatkan cairan sinovial yang keruh, berwarna mirip susu atau kuning gelap

dan mengandung banyak sel inflamasi, seperti leukosit dan komplemen (Smeltzer &

Bare, 2002).

Pemeriksaan sinar-X dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis dan

memantau perjalanan penyakitnya. Foto rongen akan memperlihatkan erosi tulang

yang khas dan penyempitan rongga sendi yang terjadi dalam perjalanan penyakit

tersebut (Smeltzer & Bare, 2002).

G. PENATALAKSANAAN

Terapi di mulai dengan pendidikan pasien mengenai penyakitnya dan

penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik antara pasien

29

dan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan yang merawatnya. Tanpa

hubungan yang baik akan sukar untuk dapat memelihara ketaatan pasien untuk tetap

berobat dalam suatu jangka waktu yang lama (Mansjoer, dkk. 2001). Penanganan

medik pemberian salsilat atau NSAID (Non Steriodal Anti-Inflammatory Drug)

dalam dosis terapeutik. Kalau diberikan dalam dosis terapeutik yang penuh, obat-obat

ini akan memberikan efek anti inflamasi maupun analgesik. Namun pasien perlu

diberitahukan untuk menggunakan obat menurut resep dokter agar kadar obat yang

konsisten dalam darah bisa dipertahankan sehingga keefektifan obat anti-inflamasi

tersebut dapat mencapai tingkat yang optimal (Smeltzer & Bare, 2002).

Obat remitif (DMARD), misalnya klorokuin dengan dosis 1x250 mg/hari,

metroteksat dosis 7,5-20 mg sekali seminggu, salazopirin dosis 3-4 x 500 mg/hari,

garam emas per oral dosis 3-9 mg/hari, atau subkutan dosis awal 10 g, dilanjutkan

seminggu kemudian dengan dosis 15 mg/minggu, dan naikkan menjadi 50

mg/minggu selam 20 minggu, selanjutnya diturunkan selama 4 minggu samai

dosis kumulatif 2g. Glukokortikoid, dosis seminimal mungin dan sesingkat

mungkin, untuk mengatasi keadaan akut atau kekambuhan Bila terdapat

peradangan yang terbatas hanya pada 1-2 sendi dapat diberikan injeksi steroid

intraartikular seperti Triamcinolon acetonide 10 mg tau metilprednisolon 20-40

mg. Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis. Operasi untuk

memperbaiki deformitas.

Kecenderungan yang terdapat dalam penatalaksanaan rheumatoid arthritis

menuju pendekatan farmakologi yang lebih agresif pada stadium penyakit yang lebih

dini. Kesempatan bagi pengendalian gejala dan perbaikan penatalaksanaan penyakit

terdapat dalam dua tahun pertama awitan penyakit tersebut (Smeltzer & Bare, 2002).

Menjaga supaya rematik tidak terlalu mengganggu aktivitas sehari-hari, sebaiknya

digunakan air hangat bila mandi pada pagi hari. Dengan air hangat pergerakan sendi

menjadi lebih mudah bergerak. Selain mengobati, kita juga bisa mencegah datangnya

penyakit ini, seperti: tidak melakukan olahraga secara berlebihan, menjaga berat

badan tetap stabil, menjaga asupan makanan selalu seimbang sesuai dengan

kebutuhan tubuh, terutama banyak memakan ikan laut. Mengkonsumsi suplemen bisa

menjadi pilihan, terutama yang mengandung Omega 3. Didalam omega 3 terdapat zat

yang sangat efektif untuk memelihara persendian agar tetap lentur.

30

DAFTAR PUSTAKA

Askandar, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal 129-136. Surabaya: SMF IPD FK

UNAIR-RSD dr. Soetomo.

Nurdjanah, Siti. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo, Aru dkk, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan FK UI Jakarta; 2006.p 443-46.

31