Kasus Sirosis HepatisTn W 50 tahun, dirawat di rumah sakit pada hari ke tiga. Lingkar peru adalah 100 cm, terdapat spider navy didaerah perut Tn W. Tekanan darah 90/70 mmHg. Tn W didiagnosa sirosis hepatis.Pertanyaan:1. Jelaskan perubahan fungsi hati akibat sirosis hepatis!2. Jelaskan gangguan metabolisme glukosa, protein dan lemak akibat sirosis

hepatis!3. Jelaskan intervensi keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan pada tn W!4. Bagaimanakah nutrisi yang sesuai untuk Tn W?

JAWAB ;1. Perubahan fungsi hati akibat sirosis hepatis

Sirosi Hati adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang

ditandai dengan perubahan histopatologi. Perubahan histopatologi yang

terjadi menyebabkan peninggian tekanan pembuluh darah pada sistem

vena porta. Sebagai akibat dari peninggian tekanan vena porta, terjadi

varises esophagus dan bila pecah terjadi muntah darah warna hitam

(hematemesis).

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh

organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul.

Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana

terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian

sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan

regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel

parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan

berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan

terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan

hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal,

tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan.

Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah,

turunya barat badan, kembung, dan mual. Kulit tubuh di bagian  atas,

muka, dan lengan atas akan bisa timbul bercak mirip laba-laba (*spider

nevi). Telapak tangan bewarna merah (eritema palmaris), perut

membuncit akibat penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut

(asites), rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah

zakar mengecil (atrofi testis), dan pembesaran payudara pada laki-laki.

Bisa pula timbul hipoalbuminemia, pembengkakan pada tungkai bawah

sekitar tulang (edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang

bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan, atau gangguan siklus

haid. Kegagalan hati pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan

gangguan kesadaran akibat encephalopathy hepatic atau koma hepatik.

Tekanan portal yang normal antara 5-10 mmHg. Pada hipertensi

portal terjadi kenaikan tekanan dalam sistem portal yang lebih dari 15

mmHg dan bersifat menetap. Keadaan ini akan menyebabkan limpa

membesar (splenomegali), pelebaran pembuluh darah kulit pada dinding

perut disekitar pusar (caput medusae), pada dinding perut yang

menandakan sudah terbentuknya sistem kolateral, wasir (hemoroid), dan

penekanan pembuluh darah vena esofagus atau cardia (varices esofagus)

yang dapat menimbulkan muntah darah (hematemesis), atau berak darah

(melena). Kalau pendarahan yang keluar sangat banyak maka penderita

bisa timbul syok (renjatan). Bila penyakit akan timbul asites,

encephalopathy, dan perubahan ke arah kanker hati primer (hepatoma).

2. gangguan metabolisme glukosa, protein dan lemak akibat sirosis hepatis

gangguan metabolisme lemak dan karbohidrat

Gangguan metabolisme lemak dan karbohidrat

Sintesa energy berkurang

Penurunan energy

Keletihan/ kedlemahan

Intoleransi aktivitas

Metabolisme nutrisi tubuh

Nutrisi tidak adekuat

Nutisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan metabolism protein

Sintesis albumin

TO menurun

Cairan peritonen meningkat

ASCITES

penekanan penekanan

Lambung terasa penuh

Mual, muntah

Intake tidak adekuat

Ekspansi paru menurun

Pola napas tak teratur

3. intervensi keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan pada tn Intervensi pada pasien dengan serosis hepatisa. Diagnosa Keperawatan 1. :

Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat (anoreksia, nausea, vomitus) dan berhubungan dengan tekanan darah rendah,Hb rendah. Tujuan : Status nutrisi baikIntervensi :

- Kaji intake diet, Ukur pemasukan diit, timbang BB tiap minggu.Rasional: Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum, gejala uremik (mual, muntah, anoreksia, dan ganggguan rasa) dan pembatasan diet dapat mempengaruhi intake makanan, setiap kebutuhan nutrisi diperhitungan dengan tepat agar kebutuhan sesuai dengan kondisi pasien, BB ditimbang untuk mengetahui penambahan dan penuruanan BB secara periodik.

- Berikan makanan sedikit dan sering sesuai dengan diet.Rasional: Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik.

- Tawarkan perawatan mulut (berkumur/gosok gigi) dengan larutan asetat 25 % sebelum makan. Berikan permen karet, penyegar mulut diantara makan.Rasional: Membran mukosa menjadi kering dan pecah. Perawatan mulut menyejukkan, dan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tidak nyaman pada uremia dan pembatasan oral. Pencucian dengan asam asetat membantu menetralkan ammonia yang dibentuk oleh perubahan urea (Black, & Hawk, 2005).

- Identifikasi makanan yang disukai termasuk kebutuhan kultural.Rasional: Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, maka dapat meningkatkan nafsu makan pasien.

- Motivasi pasien untuk menghabiskan diet, anjurkan makan-makanan lunak.Rasional: Membantu proses pencernaan dan mudah dalam penyerapan makanan, karena pasien mengalami gangguan sistem pencernaan.

- Berikan bahan penganti garam pengganti garam yang tidak mengandung amonium.Rasional: Garam dapat meningkatkan tingkat absorsi dan retensi cairan, sehingga perlu mencari alternatif penganti garam yang tepat.

- Berikan diet 1700 kkal (sesuai terapi) dengan tinggi serat dan tinggi karbohidrat.Rasional: Pengendalian asupan kalori total untuk mencapai dan mempertahankan berat badan sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah

- Berikan obat sesuai dengan indikasi : Tambahan vitamin, thiamin, besi, asam folat dan Enzim pencernaan.

Rasional: Hati yang rusak tidak dapat menyimpan Vitamin A, B kompleks, D dan K, juga terjadi kekurangan besi dan asam folat yang menimbulkan anemia. Dan Meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan diare.

- Kolaborasi pemberian antiemetikRasional: untuk menghilangkan mual / muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral.

a) Diagnosa Keperawatan 2. :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan.Tujuan : Peningkatan energi dan partisipasi dalam aktivitas.Intervensi :

- Tawarkan diet tinggi kalori, tinggi protein (TKTP).Rasional : Memberikan kalori bagi tenaga dan protein bagi proses penyembuhan.

- Berikan suplemen vitamin (A, B kompleks, C dan K)Rasional : Memberikan nutrien tambahan.

- Motivasi pasien untuk melakukan latihan yang diselingi istirahatRasional : Menghemat tenaga pasien sambil mendorong pasien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi pasien.

- Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan latihan dengan periode waktu yang ditingkatkan secara bertahap.Rasional : Memperbaiki perasaan sehat secara umum dan percaya diri.

b) Diagnosa Keperawatan 3. :Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema.Tujuan : Integritas kulit baikIntervensi :

- Batasi natrium seperti yang diresepkan.Rasional : Meminimalkan pembentukan edema.

- Berikan perhatian dan perawatan yang cermat pada kulit.Rasional : Jaringan dan kulit yang edematus mengganggu suplai nutrien dan sangat rentan terhadap tekanan serta trauma.

- Ubah posisi tidur pasien dengan sering.Rasional : Meminimalkan tekanan yang lama dan meningkatkan mobilisasi edema.

- Timbang berat badan dan catat asupan serta haluaran cairan setiap hari.Rasional : Memungkinkan perkiraan status cairan dan pemantauan terhadap adanya retensi serta kehilangan cairan dengan cara yang paling baik.

- Lakukan latihan gerak secara pasif, tinggikan ekstremitas edematous. Rasional : Meningkatkan mobilisasi edema.

- Letakkan bantalan busa yang kecil dibawah tumit, maleolus dan tonjolan tulang lainnya.Rasional : Melindungi tonjolan tulang dan meminimalkan trauma jika dilakukan dengan benar.

4.Pemberian Nutrisi pada pasien Sirosis HatiPenanganan umum pada pasien sirosis hati adalah dengan memberikan

diet yang benar dengan kalori yang cukup sebanyak 2000-3000 kkal/hari dan

protein (75-100 g/hari) atau bilamana tidak ada koma hepatik dapat diberikan diet

yang mengandung protein 1g/kg BB dan jika terdapat retensi cairan dilakukan

restriksi sodium. Jika terdapat encephalopathy hepatic (ensefalopati hepatik),

konsumsi protein diturunkan sampai 60-80 g/hari. Disarankan mengkonsumsi

suplemen vitamin. Multivitamin yang mengandung thiamine 100 mg dan  asam

folat 1 mg. Perbaiki defisiensi potasium, magnesium, dan fosfat. Transfusi sel

darah  merah (packed red cell), plasma juga diperlukan.

Diet pada penyakit hati bertujuan memberikan makanan secukupnya guna

mempercepat perbaikan faal hati tanpa memberatkan pekerjaannya. Syarat diet ini

adalah katori tinggi, hidrat arang tinggi, lemak sedang, dan protein disesuaikan

dengan tingkat keadaan klinik pasien. Diet diberikan secara berangsur-angsur

disesuaikan dengan nafsu makan dan toleransi pasien terhadap pasien terhadap

protein. Diet ini harus cukup mineral dan vitamin; rendah garam bila ada retensi

garam/air, cairan dibatasi bila ada asites hebat; serta mudah dicerna dan tidak

merangsang. Bahan makanan yang menimbulkan gas dihindari.

Bahan makanan yang tidak boleh diberikan adalah sumber lemak, yaitu

semua makanan dan daging yang banyak mengandung lemak, seperti daging

kambing dan babi serta bahan makanan yang menimbulkan gas, seperti ubi,

kacang merah, kol, sawi, lobak, ketimun, durian, dan nangka.

Asites dan edema

Diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90

mmol/hari atau 400-800 mg/hari. Restriksi cairan (800-1000 mL/hari) disarankan

pada pasien dengan hiponatremia (serum sodium <125 meq/L). Ada pasien yang

mengalami pengurangan asites hanya dengan tidur dan restriksi garam saja. Tetapi

ada juga pasien dengan retensi cairan berat atau asites berat, yang sekresi urinnya

kurang dari 10 meq/L. Pada pasien asites dan edema dapat diberikan diuretik dan

paracentesis. Pengobatan dari sirosis hati adalah menghindari hal yang dapat

memperberat fungsi hati, pemberian obat untuk melancarkan metabolisme hati.

Penentuan diet pada penderita sirosis hati sering menimbulkan dilema. Di

satu sisi, diet tinggi protein untuk memperbaiki status nutrisi akan menyebabkan

hiperamonia yang berakibat terjadinya ensefalopati. Sedangkan bila asupan

protein rendah maka kadar albumin dalam darah akan menurun sehingga terjadi

malnutrisi yang akan memperburuk keadaan hati. Untuk itu, diperlukan suatu

solusi dengan nutrisi khusus hati, yaitu Aminoleban Oral. Aminoleban Oral

mengandung AARC kadar tinggi serta diperkaya dengan asam amino penting lain

seperti arginin, histidin, vitamin, dan mineral. Nutrisi khusus hati ini akan

menjaga kecukupan kebutuhan protein dan mempertahankan kadar albumin darah

tanpa meningkatkan risiko terjadinya hiperamonia. Pada penderita sirosis hati

yang dirawat di rumah sakit, pemberian nutrisi khusus ini terbukti mempercepat

masa perawatan dan mengurangi frekuensi perawatan.

Dengan nutrisi khusus ini diharapkan status nutrisi penderita akan terjaga,

mencegah memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati

hepatik sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik.

Anemia

Untuk anemia defisiensi besi dapat diberikan sulfa ferrosus, 0,3 g tablet, 1

kali sehari sesudah makan. Pemberian asam folat 1 mg/hari, diindikasikan pada

pengobatan anemia makrositik yang berhubungan dengan alkoholisme. Transfusi

sel darah merah beku (packed red cell) dapat diberikan untuk mengganti

kehilangan darah.

Pemberian obat-obatan (hepatotoksik) harus dilakukan dengan sangat hati-

hati. Penderita harus melakukan diet seimbang, cukup kalori, dan mencegah

konstipasi. Pada keadaan tertentu, misalnya, asites perlu diet rendah protein dan

rendah garam.

Beberapa terapi yang mungkin diberikan antara lain: asupan nutrisi dan

kalori yang cukup, zinc (akibat kekurangan zat tersebut), cholestyramine (apabila

timbul gatal-gatal), suplementasi kalsium dan vitamin D (untuk pasien dengan

risiko tinggi osteoporosis), infus albumin (untuk tatalaksana asites/perut bengkak),

endoskopi (pada pasien yang mengalami pecah pembuluh darah di kerongkongan 

(varises esofagus), dsb