8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)

1/7

LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT TNI AU Dr ESNAWAN ANTARIKSA

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK

Jl. Merpati No 2, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur – 13610

Nama : Devi Melissa Tanda Tangan

NIM : 11 – 2015 – 031 .............

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Asnominanda, Sp. THT-KL

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sutasmi

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Muslim

Alamat : Jakarta timur

ANAMNESIS

Diambil secara : Autoanamnesis

Pada tanggal : 5 November 2015 Jam: 10.30 WIB

Keluhan utama : Ingus berbau pada hidung sebelah kiri

Keluhan tambahan : Badan terasa lemas disertai demam dan nyeri pada bagian wajah

Riwayat penyakit sekarang (RPS) :

Seorang pasien datang ke poliklinik THT RS Pusat Angkatan Udara Dr. Esnawan

Antariksa dengan keluhan pilek disertai keluar ingus berwarna putih dan berbau kurang sedapdari hidung sebelah kiri, sedangkan hidung sebelah kanan tidak didapatkan gejala tersebut.

8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)

2/7

Jika sedang pilek disertai dengan rasa sakit kepala, demam, badan terasa lemah, dan sakit

pada daerah wajah. Dua minggu yang lalu pasien merasakan nyeri pada bagian wajah depan

dan keluar cairan dari hidung (pilek) berwarna putih kental dan berbau tidak enak. Setelah 4

hari keluhan berhenti. Namun sekitar 3 hari kemudian pilek muncul lagi disertai keluar ingusputih kental dan berbau kurang sedap, sama seperti sebelumnya, dan belum berhenti sampai

hari dimana pasien datang ke rumah sakit.

Ketika ditanyakan mengenai kesehatan gigi dan mulut, pasien mengaku giginya

berlubang pada gigi graham kiri atas yang berlangsung sudah sejak lama, dan tidak diobati,

maupun dicabut atau ditambal. Pasien tidak mengobati giginya karena giginya tidak terasa

sakit.

Selama mengalami keluhan seperti diatas, pasien mengaku belum pernah berkunjung

ke dokter dan belum mengkonsumsi obat-obatan untuk menguruangi keluhan tersebut.

Riwayat penyakit dahulu (RPD)

Pasien mengaku baru kali ini mengeluhkan sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ditanyakan

KEADAAN UMUM:

Keadaan umum : Sakit ringan Nadi : 80 x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Pernapasan : 18 x/menit

Tensi : 110/70 mmHg Suhu : 37,6 ᵒC

STATUS GENERALIS

Kepala : normosefal, rambut bewarna hitam (berkerudung), distribusi rata

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor

8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)

3/7

Telinga : lihat status lokalis

Hidung : lihat status lokalis

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor dan tidak tremor,

gigi palsu (-), gigi goyang (-), caries dentis M1 kiri atas (+)Ekstremitas (Tidak dilakukan)

Thorax (Tidak dilakukan)

Abdomen (Tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN FISIK

1. Telinga

Kanan Kiri

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Tumor/tanda peradangan

preaurikular/retroaurikular

Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Penarikan daun telinga Tidak ada Tidak ada

Tes fungsi tuba-valsava

-Thoinbee

- Positif 

- Positif 

-Positif 

-Positif 

Liang telinga CAE lapang, hiperemis (-)

serumen (-)

CAE lapang, hiperemis (-)

serumen (-)

Membran timpani Intak, bening mengkilat,

hiperemis (-), retraksi (-),

bulging (-), refleks cahaya

(+) jam 5

Intak, bening mengkilat,

hiperemis (-), retraksi (-),

bulging (-), refleks cahaya

(+) jam 7

Tes penala:

-Rinne

-Weber

-Swabach

Penala yang dipakai:512 Hz

- Positif 

- Tidak ada lateralisasi

- Tidak ada pemanjangan

- Positif 

- tidak ada lateralisasi

- Tidak ada pemanjangan

8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)

4/7

Kesan : tidak ada gangguan pada telinga luar , tengah , dan dalam

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Tenang Mukosa Tenang

(-) Sekret (+)

Hipertrofi Konka inferior Hipertrofi

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

(-) Massa (-)

(+) Passase udara (+)

a. Sinus paranasal

1. Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), bagian

bawah mata (-), daerah diatas mata(-)

2. Palpasi : nyeri tekan pada pipi kanan (-) pipi kiri

(+), nyeri terkan pada daerah atas mata

3. Pemeriksaan Tenggorok

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)

Konka superior Tidak dilakukan

Torus tubarius Tidak dilakukan

Fossa  Rossenmuller  Tidak dilakukan

Plika salfingofaringeal Tidak dilakukan

Dekstra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut

Tenang Mukosa mulut Tenang

Bersih, basah Lidah Bersih, basah

Tenang Palatum molle Tenang

Karies (-) Gigi Karies (+) M1 kiri atas

Simetris Uvula Simetris

TonsilHiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)

5/7

T1 T1

Melebar (-) Kripta Melebar (-)(-) Detritus (-)

(-) Perlengketan (-)

Faring

Tenang Mukosa Tenang

(-) Granula (-)

(-)  Post nasal drip (-)

Laringofaring (Laringoskopi indirect)Epiglotis Tidak dilakukan

Plika ariepiglotika Tidak dilakukan

Plika ventrikularis Tidak dilakukan

Plika vokalis Tidak dilakukan

Rima glotis Tidak dilakukan

4. Leher

o Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba adanya pembesaran KGB

o Kelenjar limfe servikal : tidak teraba adanya pembesaran KGB

5. Maksilo-Fasial

Tidak Dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen sinus paranasal (posisi Water’s)

RESUME

Dari anamnesa didapatkan:

Ny Sutasmi, usia 34 tahun, datang dengan keluhan ingus putih kental berbau tidak 

enak pada hidung sebelah kiri. Pasien juga merasakan nyeri pada wajah bagian depan.

8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)

6/7

Pemeriksaan fisik didapatkan pasien subfebris. Pada pemeriksaan status lokalis

hidung (rinoskopi anterior) ditemukan konka inferior kanan dan kiri hipertrofi(+), sekret (+)

pada hidung sebelah kiri, palpasi sinus paranasal (maksilaris) (nyeri +), pemeriksaan gigi

karies M1 kiri atas (+).

Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu foto

Rontgen posisi Water’s didapatkan kesan perselubungan homogen pada sinus maksilaris kiri.

Kesan sinusitis sinus maksikaris kiri.

DIAGNOSIS KERJA

Sinusitis Maksilaris Sinistra Dentogen

DIAGNOSIS BANDING

1. Keganasan tulang maksila

2. Corpus alienum

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak diusulkan

PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa

• Konsul ke dokter gigi

2. Medikamentosa

• Ciprofloxacine (antibiotik)

Tab 500 mg 2x1

• Dexametason (antiinflamasi)

Tab 4 mg 3x1

3. Edukasi Jaga kebersihan gigi dan mulut

8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)

7/7

Kontrol ke spesialis THT jika ada keluhan atau obat habis

Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad Bonam