Kasus Riri

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. T

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 13 tahun

Alamat : Jl.H.Mustafa Kampung Walang No.13

RT/RW 02/03. Kecamatan Koja

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Status Perkawinan : Belum menikah

Tanggal Berobat : 7 November 2013

No. Rekam Medis : 13002379

Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Koja

BERKAS PASIEN

A. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 7

November 2013.

1. Keluhan Utama

Tampak Pucat

2. Keluhan Tambahan

Pasien mengeluh sering pusing, lemas dan mudah lelah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien berusia 13 tahun datang berobat ke puskesmas

Kecamatan Koja bersama ibunya. Pasien datang atas kemauan sendiri dan

atas dorongan orang tuanya. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tampak

pucat sejak 2 minggu terakhir, selain itu pasien juga mengeluh sering

pusing, lemas dan mudah lelah. Pasien juga tidak bersemangat untuk

1

melalukan aktivitas sehari-hari dan malas untuk belajar. Ibu pasien

mengatakan bahwa sebelumnya pasien termasuk anak yang aktif, rajin

belajar, suka membantu orang tua dan suka berolahraga. Tetapi akhir-akhir

ini pasien menjadi cepat lelah dan hanya tidur-tiduran saja. Pasien

mengaku tidak ada permasalahan yang sedang dihadapinya, baik itu

masalah di sekolah ataupun masalah di rumah.

Pasien juga mengaku nafsu makan berkurang dan jarang

mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien juga jarang mengkonsumsi daging

serta jarang minum susu. Adanya keluhan demam disangkal oleh pasien,

keluhan adanya perdarahan saat BAB disangkal oleh pasien, keluhan BAB

hitam disangkal oleh pasien.

Ibu pasien sangat khawatir terhadap keadaan pasien, ibu pasien

ingin anaknya segera sembuh agar semangat lagi untuk melakukan

aktivitas sehari-hari.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah sering mengalami keluhan serupa, yaitu lemas dan mudah

lelah.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Saat ini

pasien berobat dengan menggunkan kartu jakarta sehat (KJS). Pasien

berasal dari sosial ekonomi menengah. Pasien tinggal bersama ayah dan

ibu serta satu orang adik perempuan yang berusia tujuh tahun. Saat ini

pasien duduk di bangku sekolah menengah pertama.

Ayah pasien merupakan seorang buruh bangunan yang

berpenghasilan Rp.2.500.000,- per bulan. Ibu pasien merupakan ibu

rumah tangga. Pasien diberi uang jajan sebanyak Rp.5000 per hari.

2

7. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur dan suka membeli

makanan di warung. Pasien lebih suka makan mie instan dan jajanan kecil

lainnya. pasien jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan. Pasien suka

membantu ibunya di rumah dan suka berolah raga, yaitu bermain bola.

Tetapi akhir-akhir ini pasien tampak tidak bersemangat untuk melakukan

aktivitas apapun.

B. Pemeriksaan Fisik

(7 November 2013)

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

2. Vital Sign

- Tekanan darah : 100/60 mmHg

- Respirasi : 20 x/menit

- Nadi : 60 x/menit

- Suhu : 36.7 oC

- Berat badan : 40 kg

- Tinggi badan : 140 cm

- 20,40 (Gizi normal)

3. Status Generalis

a. Kepala

- Bentuk : Normocephal

- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

: pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

- Telinga : Bentuk normal, tidak hiperemis, tidak terdapat

serumen, tidak terdapat nyeri tekan.

- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

- Tenggorokan : Tidak hiperemis

3

- Mulut : Bibir tampak pucat, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1

b. Leher

- Trakea di tengah

- Pembesaran kelenjar getah bening (-)

- Massa (-)

c. Thorak

Paru:

- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

- Perkusi : Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)

- Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

-

Jantung:

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula

Sinistra

- Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran

Jantung

- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat

murmur

d. Abdomen

- Inspeksi : Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran

vena (-)

- Auskultasi : Bising usus normal

- Palpasi : Nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-)

- Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

e. Genitalia : Tidak diperiksa

f. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-),

Telapak tangan tampak pucat.

4

C. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

Hb : 8,9 mg/dl

Leukosit : 11.400/mm3

Trombosit : 326.000/mm3

Hematokrit : 29 %

Eritrosit : 4,40 juta/µl

Berkas Keluarga

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama : Tn. S

Usia : 38 Tahun

b. Identitas Pasangan

Nama : Ny. A

Usia : 35 tahun

c. Struktur Komposisi Keluarga: The nuclear family

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No. Nama

Kedudukan

dalam

keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1. Tn. S Ayah L 38 tahun SMP Buruh

2. Ny.A Ibu P 35tahun SMPIbu Rumah

Tangga

3. An. T Anak IL

13tahunSMP Pelajar Pasien

5

4 An S Anak II P 7 tahun SD Pelajar

6

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : Bukan milik Sendiri ( kontrakan )

Daerah perumahan : Padat kumuh

Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 6 x 5 m² Total penghuni di rumah tersebut

sebanyak 4 orang. Ventilasi dan

penerangan kurang baik, terdapat

jamban keluarga, tempat

pembuangan sampah tidak ada

dan air bersih tersedia yaitu

menggunakan air pam. Kondisi

lingkungan tempat tinggal pasien

cukup padat penduduk.

Kesan:

Kesehatan lingkungan tempat

tinggal pasien kurang baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang

Luas halaman : Tidak ada

Bertingkat/tidak bertingkat : Tidak bertingkat

Lantai rumah dari : semen

Dinding rumah dari : Tembok

Jamban keluarga : Ada

Tempat bermain : Tidak ada

Penerangan listrik : 900 Watt

Ketersediaan air bersih : Ada

Tempat pembuangan sampah : tidak ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga

Keluarga An.T . Keluarga ini memiliki barang - barang elektronik

antara lain 1 buah motor, 1 buah televisi, 1 buah kipas angin, 1 buah

setrika, dan 1 buah kompor gas ( tabung 3 kg)

7

c. Denah rumah

Gambar 1. Denah rumah

6 m

5 m

Depan

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat : Puskesmas

b. Balita : KMS (-)

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : KJS (Kartu Jakarta Sehat)

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehaatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai

pusat pelayanan

kesehatan

Dengan kendaraan

umum (angkot)

Pasien berobat ke

Puskesmas

Kecamatan Koja

dengan menggunakan

angkutan umum yang

diantar oleh ibunya.

Pasien merasa

pelayanan kesehatan

di Puskesmas cukup

memuaskan

Tarif pelayanan

kesehatan

Murah

Kualitas pelayanan

kesehatan

Cukup Memuaskan

8

U

KAMAR MANDIDAPUR

RUANG TAMU

KAMAR 1

KAMAR 2

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan

Pasien jarang makan makanan yang dibuat oleh ibunya, pasien

lebih suka jajan di luar rumah, seperti makan mie instan, siomay dan

bakso. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran.

Pasien mempunyai pola makan yang tidak teratur, pasien makan

sebanyak 2 kali sehari dan terkadang 3 kali sehari.

Pola makan pasien dua hari terakhir ialah:

Tanggal : 5 November 2013

Pagi : 320 kalori

Menu Kalori Protein Karbohidrat Lemak

Mie instan 1

bungkus

320 kkal 8 gr 47 gr 12 gr

Siang: 153 kalori


Siomay 3 potong 153 kkal 13,62 gr 18,09 gr 2,55 gr

Malam: 526 kalori


Nasi putih 1 piring 204 kkal 4,2gr 44 gr 0,44 gr

Telur 160 kkal 18,3 gr 12,7 gr 4 gr

Tempe goreng 1

potong

162 kkal 18,3 gr 12,7 gr 9,0 gr

Total kalori : 999 kalori

9

Tanggal 6 November 2013

Pagi: 320 kalori


Mie instan 1

bungkus

320 kkal 8 gr 47 gr 12 gr

Siang: 284 kalori


Bakso 1 mangkok 284 kkal 30,24 gr 11,52 gr 12,96 gr

Malam: 333 kalori


Nasi goreng 1 piring 333 kkal 12,47 gr 41,7 gr 12,34 gr

Total kalori : 937 kalori

Cara untuk menghitung berat badan ideal (BBI) menurut Broca adalah:

BBI = (TB-100) – 10% (TB – 100)

= (140-100) - 10% (140-100)

= 40 - 4

= 36 kg

Indeks massa tubuh (IMT)

IMT = BB/ (TB)2

= 40/ (1,4)2

= 20,40 (Gizi normal)

10

Tabel 5. Klasifikasi Berat Badan Berdasarkan IMT Menurut Kriteria Asia Pasifik

(WHO, 2010)

Klasifikasi Obesitas

Klasifikasi IMT

Berat badan kurang

Kisaran normal

Berat badan lebih

Beresiko

Obese I

Obese II

< 18,5

18,5-22,9

>23,0

23,0-24,9

25,0-29,9

>30,0

Kebutuhan Kalori Basal/ Basal Energy Expenditure (BEE) berdasarkan

rumusan Harris Bennedict adalah:

BBE = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – 6,8 U

BBE = 66 + (13,7 x 40) + (5 x 140) – 6,8 x 13

BBE = 66 + 548 + 700 – 88,4

BBE = 1402,4 kalori

Kebutuhan Zat Gizi :

a . Protein 10% dari total kalori

= ( 10% x 1402,4) : 4 = 35,06 gr

b. Lemak 20% dari total kalori

= ( 20% x 1402,4) : 9 = 31,16 gr

c. Karbohidrat

= ( 70% x 1402,4) : 4 = 245,42 gr

Kesimpulan :

Setelah menghitung jumlah BBE, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat

gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 hari

sebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya

menu makan pasien belum memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkan

setiap harinya.

11

b. Menerapkan pola gizi seimbang

Pola makan pasien setiap harinya tidak teratur. Pasien lebih suka

makan jajanan di warung. Menu makanan pasien setiap harinya juga tidak

memenuhi kebutuhan kalori. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan

sayur. Pasien juga tidak suka minum susu. Pola gizi seimbang belum

diterapkan pada pasien.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga

Pasien menyadari memiliki masalah kesehatan sehingga pasien

memiliki kemauan untuk berobat. Ibu pasien juga mempunyai keinginan

agar anaknya sembuh dan menemani anaknya berobat ke puskesmas.

Ayah pasien tidak sempat mengantarkan ke puskesmas karena harus pergi

bekerja.

Biaya pelayanan kesehatan berasal dari asuransi kesehatan, yaitu

kartu Jakarta sehat (KJS) sehingga pasien dapat berobat tanpa khawatir

akan biaya pengobatannya.

b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga

Karena pasien seorang anak laki-laki yang baru tumbuh

berkembang seperti layaknya remaja seusianya, maka terkadang sulit

untuk diingatkan dalam hal minum obat.

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga

Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari

ayah (Tn. S), ibu (Ny. A), anak pertama (An.T) dan anak kedua (An.S ) yang

tinggal dalam satu rumah.

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut Duvall (1967), keluarga Tn.S berada pada tahapan siklus keluarga

yang kelima, yaitu tahap keluarga dengan anak remaja. Tahap ini dimulai

saat anak pertama berusia 13 tahun dan anak kedua berusai 7 tahun.

12

3. Family Map

Tn.B Ny.N Tn.J Ny.A

Ny. R Tn.R Ny.A Tn.S Tn.M

40 th 37th 35 th 38 th 35 th

An.T An.S

13 th 7th

(Anemia)

Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Meninggal :

Menikah :

Keturunan :

Tinggal serumah :

13

C. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga

Permasalahan yang didapat pada keluarga adalah kurangnya perhatian

orang tua terhadap pola makan anak dan kurangnya pengetahuan orang tua tentang

gizi seimbang, sehingga pola makan anak menjadi tidak teratur dan gizi pada anak

tidak tercukupi.

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal (Alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri dan

dorongan dari orang tua. Ibu pasien mencemaskan keadaan anaknya yang

tampak pucat. Pasien juga mengkhawatirkan kondisi tubuhnya yang cepat

lelah, pusing dan sering merasa lemas. Dengan datangnya pasien ke

puskesmas, ibu pasien dan pasien berharap mengetahui kondisi tubuh pasien

yang sebenarnya dan berharap pasien segera sembuh.

2. Aspek Klinik (Diagnosis kerja, diagnosis banding)

Berdasarkan hasil anamnesa, pasien datang dengan keluhan tampak pucat,

sering merasa pusing, cepat lelah dan merasa lemas. Sedangkan dari

pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva terlihat anemis, bibir dan telapak

tangan tampak puca. Dari hasil laboratorium, didapatkan kadar Hb yang

rendah, (dibawah normal) yaitu 8,9 mg/dl. Sehingga dari hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa :

- Diagnosis Kerja : Anemia

- Diagnosis Banding : -

3. Aspek Risiko Internal (Faktor – faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Penyakit Anemia pada remaja dapat dipengaruhi oleh faktor internal

antara lain adalah pola makan pasien yang tidak teratur dan gizi yang tidak

tercukupi. Pada pasien ini pasien makan tidak teratur dan jarang

mengkonsumsi daging, susu, sayur-sayuran dan buah-buahan.

14

4. Aspek Psikososial Keluarga (Faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

Faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya usaha

dari pasien dan keluarga untuk kesembuhan pasien yaitu dengan membawa

pasien berobat ke puskesmas. Orang tua pasien juga tidak ingin keluhan

seperti ini muncul kembali. Namun, orang tua pasien belum mampu

membantu pasien dalam mengubah pola makan agar pola makan pasien

menjadi teratur dan agar pasien lebih suka makan makanan di rumah.

5. Aspek Fungsional (Tingkat Kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari)

Sebelum sakit pasien merupakan anak yang rajin, suka membantu orang

tua dan rajin berolahraga. Setelah adanya gejala anemia pasien menjadi sering

lemas dan cepat lelah sehingga tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas,

dan juga menjadi malas berolahraga. Menurut skor ECOG Pasien mempunyai

aspek fungsional dengan skala penilaian 4.

E. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran WaktuHasil yang

diharapkanBiaya Ket

Aspek

Personal

Memberitahukan

kepada pasien dan

ibu pasien untuk

tidak terlalu

mengkhawatirkan

keadaan pasien

Menjelaskan

kepada pasien dan

Pasien

dan

orangtua

Saat

berobat ke

puskesmas

dan pada

saat

kunjungan

ke rumah

Pasien dan ibu

pasien tidak

khawatir lagi

terhadap kondisi

pasien.

Pasien dapat

mengikuti saran

dokter, yaitu

- Pasien

bersedia

15

ibu pasien bahwa

gejala yang ada

pada pasien yaitu

pucat, lemas dan

cepat lelah

merupakan gejala

yang dapat

ditimbulkan karena

pola makan pasien

yang tidak teratur,

sehingga pasien

dianjurkan agar

makan teratur setiap

harinya, yaitu 3 kali

sehari.

mengikuti pola

makan yang baik.

Makan 3 kali sehari.

Gejala pada pasien

dapat berkurang dan

pasien dapat sehat

kembali

Aspek

Klinik

Pemberian

suplemen zat besi

sebanyak 1 tablet

perhari selama 1

bulan.

Mengedukasi orang

tua agar mencukupi

kebutuhan gizi

pasien / kalori.

Ibu dapat memasak

makanan yang

disukai oleh pasien,

agar pasien mau

makan dan lebih

suka makan di

Pasien

dan

orangtua

Saat

berobat ke

puskesmas

.

Pasien minum

suplemen zat besi

dengan teratur

sebanyak 1 tablet

setiap harinya

selama1 bulan.

Ibu memasak

makanan yang

disukai pasien,

memasak sayuran dan

lauk yang bervariasi

setiap harinya.

Kebutuhan gizi

pasien tercukupi.,

yaitu sesuai dengan

kebutuhan kalori

pasien perhari :

- Pasien

dan

orangtua

bersedia

16

rumah.

Memberi daftar

makanan dan

jumlah kalorinya

kepada ibu,

sehingga

kebutuhan kalori

pasien tercukupi.

Contohnya.

Makan pagi :

Roti tawar 1

potong 66 kkal

(lemak 0,82 gr ;

karb 12,65 gr ;

prot 1,91 gr)

Susu 1 gelas : 122

kkal (lemak 4,88gr ;

karb 11,49 gr ; prot

8,03 gr)

Pisang 1 buah: 105

kkal (lemak 0,39gr ;

karb 26,95gr ; prot

1,29gr.

Makan Siang :

Nasi putih 1

piring : 240 kkal

(lemak 0,44 gr ;

karb 44 gr, prot 4,2

gr)

Sayur bayam 1

mangkok: 7 kkal

(lemak 0,12gr ;

1402,4 kalori.

Protein 35,06gr ;

lemak 31,16gr ;

karbohidrat 245,42gr

17

karb 1,09gr ;

prot0,86 gr)

Ikan goreng 1 ekor

: 84 kkal (lemak

0,92gr ; karb 0gr ;

prot 17,76 gr)

Tempe goreng 1

potong : 162 kkal.

(lemak 9gr ; karb

12,7gr ; prot 18,3

gr)

Kentang : 68 kkal

(lemak 0,08gr ;

karb 15,07 gr ; prot

1,46 gr)

Pisang 1 buah:

105 kkal (lemak

0,39gr ; karb

26,95gr ; prot

1,29gr.

Makan malam :

Nasi putih 1 piring

240 kkal (lemak

0,44 gr ; karb 44

gr, prot 4,2 gr)

Telur 1 butir 160

kkal ( lemak 4gr ;

karb 12,7gr ; prot

18,3 gr.

Sayur tumis

kangkung 1

18

mangkok 211 kkal

(lemak 18,72 gr ;

karb 8,58 gr ; prot

5,5 gr)

Pisang 1 buah:

105 kkal (lemak

0,39gr ; karb

26,95gr ; prot

1,29gr.

Total kalori

makanan 1

hari :1675 kkal

(Lemak 39,81 gr ;

karb 200gr ; prot

80gr)

Aspek

Risiko

Internal

Pasien dapat

mengubah pola

makannya dengan

lebih teratur, yaitu

dengan makan 3

kali sehari. Pagi,

siang dan malam.

Memberi tahu

pasien agar Makan

sayur, buah dan

minum susu

Pasien

dan

orangtua

Saat pasien

berobat ke

puskesmas

dan saat

kunjungan

ke rumah

Pasien makan dengan

teratur, yaitu 3 kali

sehari.

Pasien makan sayur,

buah dan minum susu

Pasien dapat menjaga

kesehatan dirinya.

- Pasien

dan

orang

tua

bersedia

Aspek

Psikososial

Keluarga

Mengedukasi

orangtua pasien

agar dapat selalu

memperhatikan

Orang

tua

pasien

Pada saat

kunjungan

ke rumah

Orangtua memberi

perhatian lebih

kepada pasien,

terutama dalam

- Orang

tua

pasien

bersedia

19

pasien dan

memantau jadwal

makan

pasien,makan 3 kali

sehari dan

tercukupinya

kebutuhan gizi.

memperhatikan

jadwal makan pasien

Ibu memasak

makanan sesuai

anjuran dokter, agar

tercapai kebutuhan

kalori. (sama seperti

aspek klinis)

Tercapainya pola

makan 3 kali sehari

pada pasien

Aspek

Fungsional

Pasien melakukan

aktivitas seperti

biasanya, namun

tetap menjaga

kondisi dan jangan

terlalu lelah.

Pasien berolahraga

untuk menjaga

kebugarannya

Mengingatkan

pasien agar

istirahat yang cukup

setiap harinya.

Pasien Saat

berobat ke

puskesmas

dan saat

kunjungan

ke rumah

Aktivitas tetap

dilakukan dengan

tetap memperhatikan

kesehatan.

Pasien mau

berolahraga,

contohnya : bermain

bola.

Pasien beristirahat

dengan cukup setiap

harinya.

-

Pasien

bersedia

F. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam

2. Ad sanasionam : ad bonam

20

3. Ad fungsionam : ad bonam

21

Kasus Riri

Documents

Transcript of Kasus Riri