LAPORAN KASUS KRONISHIPERTENSIDisusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Kedokteran Keluarga dan Komunitas di Puskesmas Kalijaga Kota Cirebon

Pembimbing :

dr. Aviesanandra Indukirana

Disusun Oleh :

Ria Ramadhanti

109170024

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

PUSKESMAS KALIJAGA CIREBON

2015

A. Identitas Pasien

Nama

: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUsia

: 48 tahun

Pekerjaan

: Tukang Odong-odongPendidikan: SMPAgama

: Islam

Alamat

: Taman Kalijaga Permai blok C1 no. 113Tanggal Berobat: 30 Juni 2015B. Anamnesa1. Keluhan Utama: Sakit kepala2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak dua hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan berdenyut pada semua bagian kepala, dirasakan hilang timbul, dan disertai kaku dan tegang pada tengkuknya. Keluhan kadang disertai dengan mata berkunang-kunang. Keluhan dirasakan memberat jika pasien melakukan aktifitas dan berkurang bila istirahat, sehingga selama dua hari terakhir pasien hanya beristirahat dan tidak bekerja.Sakit kepala tidak disertai dengan penglihatan ganda, dan tidak disertai gangguan keseimbangan, karena keluhannya tersebut pasien mengeluh sulit tidur, sebelumnya pasien sering mengonsumsi obat darah tinggi yang di berikan oleh dokter yaitu (captopril) dan diminum tidak secara rutin, dan biasanya setelah minum obat tersebut keluhannya berkurang.3. Riwayat Penyakit Dahulu:Sebelumnya pasien mengeluh gejala tersebut sejak 2 tahun yang lalu dan pasien jarang kontrol dan berobat ke puskesmas, dan pasien tidak rutin minum obat hipertensi, tensi tertinggi mencapai 180/100. Riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal.4. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung di sangkal5. Riwayat Alergi: riwayat Alergi obat/makanan disangkal6. Riwayat Pribadi dan sosial: Pasien merupakan kepala keluarga. Pasien memiliki 1 orang istri dan 1 orang anak perempuan berusia 13 tahun. Pasien saat ini tinggal di rumah berempat dengan istri, anak serta ibu mertua. Rumah yang dihuni saat ini berada di komplek perumahan yang padat terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 dapur. Permanen, lantai keramik, dinding tembok, atap rumah berupa genteng, ventilasi cukup. Sumber air minum berasal dari PDAM, dan biasanya dimasak terlebih dahulu sebelum diminum. Pendapatan keluarga berasal dari penghasilan pasien sebagai tukang odong-odong yang bekerja dari pagi hingga siang kemudian istirahat dan dilanjutkan sore hari. Istri pasien bekerja sebagai pramuniaga di sebuah butik di PGC. Pasien mengakui sudah merokok sedari remaja. Dalam satu hari pasien mengkonsumsi 5-8 batang rokok pilitan dengan ukuran 2x besar rokok filter. Menurut pasien semenjak diketahui menderita tekanan darah tinggi, pasien mulai mengurangi rokok dan saat ini pasien sudah tidak merokok lagi. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi garam yang cukup tinggi seperti ikan asin. Semenjak diketahui menderita darah tinggi, pasien sudah meninggalkan kebiasaan tersebut. Pasien mengakui beberapa tahun terakhir sering mengalami susah tidur karena banyak pikiran. C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum :Tampak Lesu2. Vital sign:Kesadaran: Compos MentisTek.Darah: 160/90 mmHgFrek.Nadi: 84 x/menitFrek.Napas: 20 x/menitSuhu

: 36.5 c3. Status Gizi:

BB: 67 Kg

TB: 170 cm

IMT:BB(kg) .= 23,2 ( status gizi : normoweight)

TB2(m)Status GeneralisKepala

Konjungtiva

: Tidak tampak anemis

Sklera

: Tidak tampak ikterik

Pupil

: Reflek pupil +/+, bulat isokor

Hidung

: PCH (-), CN secret (-/-)

Mulut

:bibir sianosis (-) lidah kotor (-) tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

Tidak ada perbesaran KGB, retraksi suprasternal (-), peningkatan jvp (-)

Thorax

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-), spider nevi (-), tumor (-), kelainan kulit (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

PulmoInspeksi: Pernapasan thorakoabdominalPalpasi: Fremitus taktil simetris, ekspansi pernapasan simetris.Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.Auskultasi: crackles (-/-) slem (-/-) wheezing (-/-).

Cor

Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: teraba iktus kordis, irama regular, tidak ada thrill Perkusi: pekak (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang: lin.Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)Auskultasi: S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak ada suara tambahan, tidak ada murmur.AbdomenInspeksi: bentuk datar lembut , retraksi epigastrium (-), kelainan kulit Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi: timpani pada semua kuadranPalpasi: Tidak ada nyeri tekan, hepar, ginjal dan lien tidak teraba,Ekstremitas

Akrosianosis (-), Akral hangat, tidak ada edema, CRT< 2 detik, tidak ada petechie, purpura ataupun ekimosis.D. Usulan Pemeriksaan Penunjang : Cek EGC Cek Kolesterol, trigliserida, LDLE. Diagnosis Banding: Hipertensi Grade II Tenssion Headache HiperlipidemiaF. Diagnosis Kerja:

Hipertensi Grade IIG. Penatalaksanaan:

a. Non Medicamentosa Edukasi kepada pasien untuk merubah gaya hidup diantaranya untuk mengurangi rokok, jika perlu berhenti mengkonsumsi. Pasien juga dianjurkan untuk menghindari stres karena stres dapat memicu timbulnya hipertensi. Selain itu menganjurkan pasien untuk rutin kontrol dan segera ke pusat kesehatan terdekat jika obat habis.

Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari penyakit hipertensi

Menganjurkan pasien membatasi konsumsi garam dan makanan yang asin karena dapat memicu peningkatan tekanan darah.b. Medikamentosa:

HCT 1 x 25 mg/hari (pagi) Amlodipine 1 x 5 mg/ hari (malam) Paracetamol 3 x 500 mg/ hari Vitamin B complex 2 x 1/hari

Follow Up Kunjungan Rumah Pasien:

Tanggal 9 Juli 2015:

S: Saat Kunjungan Pasien masih mengeluh sakit kepala terutama pada pagi hari.

O: TD : 150/900 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,0 c

A: Hipertensi grade II

P: HCT 1 x 1, Amlodipine 1 x 1

H.Prognosis

1.Ad vitam: dubia ad malam

2.Ad sanationam: dubia ad malam

3.Ad fungsionam: dubia ad malam

40