LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 31 TAHUN DENGAN AZOTEMIA, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK, ABDOMINAL DISCOMFORT, VESICOLITHIASIS, NEFROLITHIASIS, PARAPLEGI INFERIOR, HIPOALBUMIN DAN HIPERURISEMIA

Oleh : Sisilia Fitria Purnaningrum G0007158 Residen Pembimbing

dr. Widhy

dr. Wachid Putranto, Sp PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

1

DAFTAR MASALAH No Masalah aktif 1. Azotemia 2. Anemia hipokromik 3 4 5 6. 7. 8. 9. mikrositik Abdominal discomfort Vesicolithiasis Nefrolithiasis Paraplegi Inferior Hipoalbumin Hiperurisemia Inkontinensia uri et alvi Masalah inaktif Tanggal 23/9/2011 23/9/2011 23/9/2011 23/9/2011 23/9/2011 23/9/2011 23/9/2011 23/9/2011 23/9/2011 Keterangan

2

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Identitas Pasien : Tn. N : 31 tahun : Laki-Laki : Turi 2/7 , Cemani, Grogol, Sukoharjo : Jawa : Islam : Menikah : Buruh : 01083805 : 8 September 2011

Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2011 B. Muntah Keluhan Utama:

3

C.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah. Pasien

datang ke RSDM dengan keluhan muntah sejak 6 hari SMRS. Pasien mengeluhkan muntah 3-4x perhari setiap kali makan, didahului mual (+), muntahan berwarna sesuai makanan, sebanyak makanan yang ditelan, muntah darah (-). Muntah memberat terutama jika pasien memakan nasi, membaik jika pasien sudah memuntahkan makanannya, sehingga nafsu makan pasien menurun. Perut mbeseseg (+) dan terasa penuh. Pasien juga mengeluhkan badan menjadi lemas, lemas dirasakan memberat sejak 3 minggu SMRS. Keluhan lemas dirasakan seluruh tubuh, terus menerus, hingga pasien tidak dapat beraktivitas. Lemas disertai disertai nggliyer dan pandangan berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi, pendengaran juga berdenging. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makanan dan istirahat. Lemas juga disertai dengan badan merasa panas, diikuti menggigil dan keluar keringat dingin. Pasien merasa badannya lebih baik jika sudah muncul keringat dingin. Badan terasa panas membaik dengan minum banyak air putih, 6-8 gelas belimbing perhari. Pasien mengeluhkan sulit BAK, BAK keluar hanya sedikit-sedikit, ditampung dengan kondom , 1-2 gelas belimbing sehari, karena pasien tidak dapat mengendalikan keluarnya urine. Pasien juga tidak dapat mengendalikan BAB. BAB cair (+) lebih dari 3 kali sehari , - 1 gelas belimbing setiap kali BAB. 3 tahun SMRS kedua tungkai tidak dapat digerakkan, tidak ada riwayat trauma maupun kecelakaan. BAK tidak dapat dikendalikan secara sadar. BAK berkurang warna kuning, 3-4 kali perhari @ - gelas belimbing. Nyeri saat BAK(-), panas saat BAK(-), anyang-anyangan (-). BAK sering berhenti tiba-tiba(+) kemudian memancar lagi. BAB tidak lancar karena penyakit saraf ditulang belakangnya. BAB warna kuning kecoklatan, 1x perhari @ - 1 gelas belimbing. Konsistensi lunak, lendir(-), darah(-). Penderita tidak merasakan sakit saat BAB. 6 tahun SMRS, pasien mengeluhkan kesemutan pada kedua tungkainya, dimulai dari tungkai kiri, semakin lama kedua tungkai tidak

4

dapat digerakkan. Pasien juga pernah dirawat di RSDM dengan batu ginjal, dipasang kateter , nyeri punggung (+) dan BAK berpasir (+). D. Riwayat Penyakit Dahulu 1.Riwayat sakit serupa 2.Riwayat darah tinggi 3.Riwayat sakit kencing manis 4.Riwayat jantung 5.Riwayat alergi obat dan makanan 6.Riwayat asma 7.Riwayat sakit kuning 8.Riwayat mondok di RSDM E. Riwayat Penyakit Keluarga 1.Riwayat penyakit serupa 2.Riwayat darah tinggi 3.Riwayat sakit jantung 4.Riwayat sakit gula 5.Riwayat sakit kuning F. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum obat-obatan bebas Riwayat minum jamu Riwayat minum alkohol Riwayat minum soda Riwayat merokok Riwayat OR teratur : (+) dolodon dan reumacin : disangkal : (+) : (+) : (+) bungkus perhari : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) batu ginjal tahun 2005

5

G.

Riwayat Gizi Pasien makan 2-3 kali sehari. Porsinya sedang dengan nasi lauk pauk

tempe, tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu. H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang buruh diwarung makan berusia 31 tahun. Pasien telah menikah dan mempunyai seorang anak. Saat ini tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien berobat dengan jamkesmas.

I.

Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata : muntah : kaku tengkuk (-), pusing (-), nggliyer terutama saat perubahan posisi (+). : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang kunang terutama saat perubahan posisi (+). Hidung Telinga Mulut : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (+), keluar cairan (-), darah (-). : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-). Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

6

Sistem Respirasi

: sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Cardiovaskuler :

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-), mual (+), muntah (+), perut mbeseseg (+), muntah darah (-) , nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-), perut sebah (-) , BAB warna hitam (-), BAB tidak dapat dikendalikan secara sadar (+) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), badan lemas (+), kejang (-) Sistem Genitourinaria : BAK 3-4x perhari @ - gelas belimbing warna kuning, anyang-anyangan (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), kencing berpasir (+), BAK tidak dapat dikendalikan secara sadar (+) Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), lemah (+/+). Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum

7

Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital Tensi Nadi Suhu 3. Status Gizi BB = 72 kg TB = 180 cm Lingkar Pinggang = 80 cm BMI = 22,2 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan 4. Kulit Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-), hiperpigmentasi (-) 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut hitam, lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-). 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-) : normoweight : 120/80 mmHg : 90 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. : 36,8 C per axiler

Frekuensi nafas : 20 x/menit

8

8. Telinga sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik (+) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-) 11. Leher JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-)

12. Limfonodi Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servicalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar. 13. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-) Jantung : Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1cm medial Linea Perkusi batas jantung kiri atas batas jantung Medioclavicularis Sinistra : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra kiri : spatium intercostale V, 2 cm

9

bawah

medial linea medio clavicularis

sinistra batas jantung kanan : spatium intercostale II, linea atas parasternalis dextra batas jantung kanan : spatium intercostale V, linea bawah parasternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 90 x/menit, bising (-) sistolik, gallop (-).

: Pulmo : Depan Inspeksi Statis dinamis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), Palpasi Statis dinamis retraksi supraklavikula (-). : Simetris : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = kanan : Sonor : Sonor : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) didaerah basal, wheezing (-) kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) didaerah basal, wheezing (-)

Perkusi

kanan kiri Auskultasi Kanan

10

Belakang Inspeksi

Statis

: normochest,

simetris,

sela

iga

tidak

melebar, retraksi (-) Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga Palpasi tidak melebar, retraksi intercostalis (-) Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-) Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = Kanan kanan : sonor sonor : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-) Kiri : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-)

Perkusi

Kiri Auskultasi Kanan

14. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-) 15. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-) : peristaltik (+) normal. : tympani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-), liver span 12 cm : supel (-), nyeri tekan (-), Ballotement (-), hepar lien tidak teraba 16. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)

11

17. Ekstremitas Extremitas superior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 Extremitas inferior Dextra Sinistra 0 0 0 0 0 0 -

Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Kaku Ikterik Petekie Spoon nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Palmar eritema Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

12

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium DarahPemeriksaan Hb Hct AL AT AE Gol. Darah MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit PT APTT SGOT SGPT Gamma GT Alkali Fosfatase Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam Urat Kolesterol total 9/9 11 33 12.1 435 4.21 AB 78 26.2 33.5 16 3.1 5.9 49 3 0.30 72.4 12.8 11.5 14/9 17/9 10.5 32 12.2 506 3.85 22/9 10.9 32 9.9 552 4.38 Satuan g/dl % ribu/uI ribu/uI juta/uI Rujukan 12,3-15,3 33-45 4,5-14,5 150-450 4,1-5,1 80-96 28-33 33-36 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0-4 0-2 55-80 22-44 0-7 10-15 20-40 0-35 0-45