PRESENTASI CASE KECIL

Dokter Pembimbing : Dr. Djoko Heru, Sp.M

Nama mahasiswa :Yani Puji M.S. - 112011082

Identitas Pasien

Nama : Sdr. GAUmur : 14 tahunAlamat :

BulungcangkringPekerjaan : PelajarMasuk RS : 15 Nov 2012Dikasuskan: 15 Nov

2012

Autoanamnesis : Tanggal 13 November 2012 jam 17.00 WIB.

Keluhan Utama

Terdapat benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirawat di RS Mardi Rahayu dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan dirasakan tidak sakit, tidak merah, dan tidak nyeri saat ditekan. Benjolan dirasakan mengganjal. Awalnya benjolan tersebut kecil kemudian membesar. Mata tidak merah. Pasien juga mengaku tidak gangguan pada pandangannya.

Riwayat penyakit dahulu Pasien menyangkal memiliki darah

tinggi, kencing manis, asma, dan alergi. Pasien tidak pernah mengalami keluhan

yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki

penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentisTanda Vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78 kali / menitNafas : 20 kali / menitSuhu aksila : 36o

C

Pemeriksaan FisikKepala : Normocepali, rambut hitam,

distribusi merataTelinga : Normotia, serumen (-), secret (-)Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)Tenggorokkan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Thoraks

Jantung: BJ I-II regular, murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 6x/menit, supel.Ekstremitas: Akral hangat, udem -/-

STATUS OPHTHALMOLOGIS

ODOS

Benjolan dengan ukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-),Merah (-), konsistensi agak keras

OD PEMERIKSAAN OS

>3/60 Visus >3/60

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata

normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus OculiGerak bola mata

normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Benjolan pada palpebra superior (+)

berukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-),

hiperemis (-), mobile, konsistensi agak keras,

letak pada 1/3 lateral dari temporal

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

PalpebraNyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Hiperemis (+) pada konjungtiva tarsal

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

ConjuctivaEdem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Hiperemis (+) pada

konjungtiva tarsal

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

ConjuctivaEdem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

KorneaBulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi

Anterior

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (+)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

IrisKripta (+)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral, tampak

jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL :

(+/+)

PupilReguler

Letak sentral, tampak

jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL :

(+/+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreus Jernih

Positif, cermelang Fundus Refleks Positif, cermelang

C/D ratio 0,3.

Eksudasi - , arteri :

vena = 2:3,

perdarahan - ,

neovaskularisasi - ,

eksudasi -

Retina C/D ratio 0,3.

Eksudasi - , arteri :

vena = 2:3,

perdarahan - ,

neovaskularisasi - ,

eksudasi -

Normal Tekanan Intra Okuler Normal

Normal Sistem Lakrimasi Normal

Pemeriksaan PenunjangTidak ada

Resume

SubjektifPasien remaja laki - laki usia 14 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan dirasakan tidak sakit, tidak merah, dan tidak nyeri saat ditekan. Benjolan dirasakan mengganjal. Awalnya benjolan tersebut kecil kemudian membesar. Mata tidak merah. Pasien juga mengaku tidak gangguan pada pandangannya. Pasien menyangkal memiliki darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi. Pasien juga belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada keluarga yang memilki penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.

Objektif

Pada pemeriksaan fisik generalis didapatkan semua dalam batas normal

Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati :OD

Visus: > 3/60Palpebra : Benjolan pada palpebra superior (+) berukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-), hiperemis (-), mobile, konsistensi agak keras, letak pada 1/3 lateral dari temporalKonjungtiva : Hiperemis (+) pada konjungtiva tarsalKornea, iris, pupil, retina dalam batas normal

OSPalpebra, konjungtiva, kornea, iris, pupil, dan retina dalam batas normal

Diagnosis Banding

Kalazion Hordeolum

Diagnosis Kerja

KalazionDasar Diagnosis: Anamnesis:

• Adanya benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu

• Benjolan dirasakan tidak sakit, tidak merah, dan tidak nyeri saat ditekan

• Tidak gangguan pada pandangannya

Pemeriksaan status ophtalmikusOD:• Visus: > 3/60• Palpebra : Benjolan pada palpebra

superior (+) berukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-), hiperemis (-), mobile, konsistensi agak keras, letak pada 1/3 lateral dari temporal

• Konjungtiva : Hiperemis (+) pada konjungtiva tarsal

Penatalaksanaan

Prognosis

OD

Ad Functionam Ad bonam

Ad Sanationam Ad bonam

Ad Cosmetikum Ad bonam

Ad Vitam Ad bonam

Usul : Tes visus dengan snellen chart Pin hole

Saran : Menggunakan obat yang benar dan

teratur Menjaga kebersihan mata