Kasus IFRAKTUR

Step 7

EtiologiFraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem (Smeltzer, 2002). Umumnya fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur cenderung terjadi pada laki-laki, biasanya fraktur terjadi pada umur di bawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan, atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause (Reeves, 2001).

PenatalaksanaanPenatalaksanaan KedaruratanBila dicurigai adanya fraktur, penting untuk melakukan imobilisasi bagian tubuh segera sebelum klien dipindahkan. Bila klien mengalami cedera, sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga di atas sampai di bawah tempat patahan untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Pembidaian sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang.

Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri, kerusakan jaringan lunak, dan pendarahan lebih lanjut. Nyeri yang terjadi karena fraktur yang sangat berat dapat dikurangi dengan menghindari fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, dan kemudian dibebat dengan kencang namun tetap harus memperhatikan nadi perifer. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ekstremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera.

Luka ditutup dengan pembalut steril (bersih) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam pada luka terbuka. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka/menembus kulit. Evaluasi klien dengan lengkap. Pakaian dilepas dengan lembut, diawali dari bagian tubuh yang sehat dan dilanjutkan pada sisi yang cedera. Pakaian mungkin harus dipotong pada sisi yang cedera. Ekstremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut.

Pertolongan pertama pada penderita patah tulang di luar rumah sakit adalah sebagai berikut.a. Jalan napas.

Bila penderita tak sadar, jalan napas dapat tersumbat karena lidahnya sendiri yang jatuh ke dalam faring, sehingga menutup jalan napas atau adanya sumbatan oleh lendir, darah, muntahan atau benda asing. Untuk mengatasi keadaan ini, penderita dimiringkan sampai tengkurap. Rahang dan lidah ditarik ke depan dan bersihkan faring dengan jari-jari.

b. Perdarahan pada luka.Cara yang paling efektif dan paling aman adalah dengan meletakkan kain yang bersih (kalau bisa steril) yang cukup tebal dan dilakukan penekanan dengan tangan atau dibalut dengan verban yang cukup menekan. Torniket sendiri mempunyai kelemahan dan bahaya. Kalau dipasang terlalu kendur menyebabkan perdarahan vena berlebihan. Kalau dipasang terlalu kuat dan terlalu lama dapat menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Dalam melakukan penekanan atau pembebatan pada daerah yang mengalami perdarahan, harus diperhatikan denyut nadi perifer, serta pengisian kapiler untuk mencegah terjadinya kematian jaringan.

c. Syok.Pada suatu kecelakaan kebanyakan syok yang terjadi adalah syok hemoragik. Syok bisa terjadi bila orang kehilangan darahnya ±30% dari volume darahnya. Pada fraktur femur tertutup orang dapat kehilangan darah 1000-1500 cc.

Empat tanda syok yang dapat terjadi setelah trauma adalah sebagai berikut.1. Denyut nadi lebih dari 100x/menit.2. Tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg.3. Wajah dan kuku menjadi pucat dan sianotik.4. Kulit tangan dan kaki dingin.Gejala-gejala lain dapat berupa sakit (bukan gejala yang dominan), otot-otot menjadi

lunak, timbul rasa haus, pernapasan menjadi cepat dan dalam, serta kesadaran normal, apatis atau koma.

Paling baik untuk mengatasi syok karena perdarahan adalah diberikan darah (transfusi darah), sedangkan cairan lainnya seperti plasma, dextran, dan lain-lain kurang tepat karena tidak dapat menunjang perbaikan karena tidak ada sel darah yang sangat diperlukan untuk transportasi oksigen.

d. Fraktur dan dislokasi.Fraktur dan dislokasi dari anggota gerak harus dilakukan imobilisasi sebelum penderita dibawa ke rumah sakit. Guna bidai selain untuk imobilisasi atau mengurangi sakit, juga untuk mencegah kerusakan jaringan lunak yang lebih parah. Pada fraktur/dislokasi servikal dapat dipergunakan gulungan kain tebal atau bantalan pasir yang diletakkan di sebelah kiri dan kanan kepala. Pada tulang belakang cukup diletakkan di alas keras. Fraktur/dislokasi di daerah bahu atau lengan atas cukup diberikan sling (mitella). Untuk lengan bawah dapat dipakai papan dan bantalan kapas. Fraktur femur atau dislokasi sendi panggul dapat dipakai Thomas splint atau papan panjang dipasang yang dari aksila sampai pedis dan difiksasi dengan tungkai sebelah yang normal. Fraktur tungkai bawah dan lutut dapat dipakai papan ditambah bantalan kapas dari pangkal paha sampai pedis. Untuk trauma di daerah pedis dapat dipakai bantalan pedis.

Prinsip Penanganan FrakturPrinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi (Smeltzer, 2002). Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka. Metode yang dipilih untuk mereduksi fraktur bergantung pada sifat frakturnya.

Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisi-posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Selanjtunya, traksi dapat dilakukan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang solid terjadi.

Tahapan selanjutnya setelah fraktur direduksi adalah mengimobilisasi dan mempertahankan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi interna atau eksterna. Metode fiksasi interna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips. Sedangkan implant logam digunakan untuk fiksasi interna.

Mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang, dapat dilakukan dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi. Pantau status neurovascular, latihan isometrik, dan memotivasi klien untuk berpartisipasi dalam memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.Empat R Pada FrakturIstilah empat R pada fraktur disampaikan oleh Price (1995), yaitu rekognisi, reduksi, retensi dan rehabilitasi. Rekognisi menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadian dan kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, jenis kekuatan yang berperan, dan deskripsi tentang peristiwa yang terjadi oleh penderita sendiri, menentukan apakah ada kemungkinan fraktur dan apakah perlu dilakukan pemeriksaan spesifik untuk mencari adanya fraktur.

Reduksi adalah usaha dan tindakan memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya. Fraktur tertutup pada tulang panjang sering ditangani dengan reduksi tertutup. Untuk evaluasi awal biasanya dapat dilakukan pemasangan bidai-gips dan untuk mengurangi nyeri selama tindakan, klien dapat diberi narkotika intravena, sedatif atau blok saraf lokal. Retensi,sebagai aturan umum, maka gips yang dipasang untuk mempertahankan reduksi harus melewati sendi di atas fraktur dan di bawah fraktur. Bila kedua sendi posisinya membentuk sudut dengan sumbu longitudinal tulang patah, maka koreksi angulasi dan oposisi dapat dipertahankan, sekaligus mencegah perubahan letak rotasional.Penatalaksanaan Fraktur TerbukaPatah tulang terbuka memerlukan pertolongan segera. Penundaan waktu dalam memberikan pertolongan akan mengakibatkan komplikasi infeksi karena adanya pemaparan dari lingkungan luar. Waktu yang optimal untuk melaksanakan tindakan sebelum 6-7 jam sejak kecelakaan, disebut golden period.

Secara klinis patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat (Pusponegoro A.D., 2007), yaitu:Derajat I : Terdapat luka tembus kecil seujung jarum, luka ini didapat dari tusukan fragmen-fragmen tulang dari dalam.Derajat II : Luka lebih besar disertai dengan kerusakan kulit subkutis. Kadang-kadang ditemukan adanya benda asing di sekitar luka.Derajat III : Luka lebih besar dibandingkan dengan luka pada derajat II. Kerusakan lebih hebat karena sampai mengenai tendon dan otot-otot saraf tepi.

Pada luka derajat I biasanya tidak mengalami kerusakan kulit, sehingga penutupan kulit dapat ditutup secara primer. Namun pada derajat II, luka lebih besar dan bila dipaksakan menutup luka secara primer akan terjadi tegangan kulit. Hal ini akan mengganggu sirkulasi bagian distal. Sebaiknya luka dibiarkan terbuka dan luka ditutup setelah 5-6 hari (delayed primary suture). Untuk fiksasi tulang pada derajat II dan III paling baik menggunakan fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna yang sering dipakai adalah Judet, Roger Anderson, dan Methyl Methacrylate. Pemakaian gips masih dapat diterima, bila peralatan tidak ada. Namun kelemahan pemakaian gips adalah perawatan yang lebih sulit.

Salah satu tindakan untuk fraktur terbuka yaitu dilakukan debridemen. Debridemen bertujuan untuk membuat keadaan luka yang kotor menjadi bersih, sehingga secara teoritis fraktur tersebut dapat dianggap fraktur tertutup. Namun secara praktis, hal tersebut tidak pernah tercapai. Tindakan debridemen dilakukan dalam anestesi umum dan selalu harus disertai dengan pencucian luka dengan air yang steril/NaCl yang mengalir. Pencucian ini memegang peranan penting untuk membersihkan kotoran-kotoran yang menempel pada tulang.

Pada fraktur terbuka tidak boleh dipasang torniket, hal ini penting untuk menentukan batas jaringan yang vital dan nekrotik. Daerah luka dicukur rambutnya, dicuci dengan detergen yang lunak (missal Physohex), sabun biasa dengan sikat lamanya kira-kira 10 menit, dan dicuci dengan air mengalir. Dengan siraman air mengalir diharapkan kotoran-kotoran dapat terangkat mengikuti aliran air.

Tindakan pembedahan berupa eksisi pinggir luka, kulit, subkutis, fasia, dan pada otot-otot nekrosis yang kotor. Fragmen tulang yang kecil dan tidak mempengaruhi stabilitas tulang dibuang. Fragmen yang cukup besar tetap dipertahankan.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma, dan jenis fraktur.2. Scan tulang, tomogram, CT scan/MRI : memperlihatkan tingkat keparahan fraktur, juga dapat

untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.3. Arteriogram : dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vascular.4. Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan

bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada multipel trauma). Peningkatan jumlah SDP adalah proses stress normal setelah trauma.

5. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel atau

cedera hati.

KomplikasiKomplikasi awal setelah fraktur adalah syok yang berakibat fatal dalam beberapa jam setelah

cedera, emboli lemak, yang dapat terjadi dalam 48 jam atau lebih, dan sindrom kompartemen, yang berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanen jika tidak ditangani segera. Komplikasi lainnya adalah infeksi, tromboemboli yang dapat menyebabkan kematian beberapa minggu setelah cedera dan koagulopati intravaskuler diseminata (KID).

Syok hipovolemik atau traumatik akibat perdarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun tidak kelihatan) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak dapat terjadi pada fraktur ekstremitas, toraks, pelvis dan vertebra karena tulang merupakan organ yang sangat vaskuler, maka dapat terjadi kehilangan darah dalam jumlah yang besar sebagai akibat terjadinya trauma terutama pada fraktur femur pelvis.

Penanganan meliputi mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang diderita pasien, memasang pembebatan yang memadai, dan melindungi pasien dari cedera lebih lanjut.

Sindrom emboli lemak. Setelah terjadi fraktur panjang atau pelvis, fraktur multipel, atau cedera remuk dapat terjadi emboli lemak, khususnya pada dewasa muda 20-30 tahun. Pria pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat termasuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karma kotikokolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli, yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok otak, paru, ginjal, dan organ lain. Gejalanya, yang sangat cepat dapat terjadi dalam beberapa jam sampai satu minggu setelah cedera gambaran khasnya berupa hipoksia, takipnea, takikardia, dan pireksia.

Penyebab fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri, bisa juga akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.

Anatomi FisiologiStruktur tulang dan jaringan ikat menyusun kurang lebih 25% dari berat badan, dan otot menyusun kurang lebih 50%. Kesehatan baiknya fungsi sistem muskuloskeletal sangat tergantung pada sistem tubuh yang lain. Struktur tulang-tulang member perlindungan terhadap organ-organ vital termasuk otak, jantung dan paru. Kerangka tulang merupakan kerangka yang kuat untuk menyangga struktur tubuh otot yang melekat ke tulang memungkinkan tubuh bergerak metrik. Tulang menyimpan kalsium, fosofor, magnesium, fluor. Tulang dalam tubuh manusia yang terbagi atas empat kategori : tulang panjang (missal femur tulang kumat), tulang pendek (missal tulang tarsalia), tulang pipih (sternum) dan tulang tak beraturan (vertebra). Tulang tersusun atas jaringan tulang konselus (trabekular atau spongius). Tulang tersusun atas sel matrik protein, deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matrik merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak ostion. Osteoklas adalah sel multi nuclear yang berperan dalam penghancuran resorpsi dan remodeling tulang. Tulang diselimuti oleh mebran fibrus padat dinamakan periosteum mengandung saraf, pembuluh darah dan limfatik. Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Sumsum tulang merupakan jaringan vaskuler dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam pipih. Sumsum tulang merah yang terletak di sternum, ilium, vertebra, dan rusuk pada orang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah dan putih. Pembentukan tulang. Tulang mulai terbentuk lama sebelum kelahiran. (Mansjoer 2000:347)

Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang

Fiksasi eksternal :

Gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah

Proses Penyembuhan FrakturInflamasi

Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama bila ada cedera di tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri.Poliferasi SelDalam sekitar 5 hari, hematoma akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin. Membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast.Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endostel dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

Pembentukan KalusPertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis, fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.OsifikasiPembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu setelah patah tulang melalui proses penulangan endodokral. Mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah

bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. Pada patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu 3-4 bulan.RemodelingTahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susuna structural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus, stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif.

Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur- Imobilisasi fragmen tulang.- Kontak fragmen tulang minimal.- Asupan darah yang memadai.- Nutrisi yang baik.- Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang.- Hormon-hormon pertumbuhan tiroid, kalsitonin, vitamin D, steroid anabolik.- Potensial listrik pada patahan tulang.