Tn. S berusia 50 tahun masuk pada tanggal 05 Oktober 2015 dan dirawat di Ruang H (Penyakit Infeksi)

R.S.U.D. dr. Soedarso Pontianak dengan keluhan demam (febris) dan diare. Klien merupakan pasien

rujukan dari R.S.U. Anton Soedjarwo Pontianak. Klien mengeluhkan panas tinggi dan tidak kunjung turun

sejak 1 minggu yang lalu dan mengalami penurunan nafsu makan serta diare 10x/hari dengan feses cair

tidak berampas. Klien sudah berobat ke klinik namun belum juga sembuh, panas semakin tinggi 40 o C.

Tn. S mengatakan nyeri perut dan sesak nafas kalau badan lagi panas tinggi. Saat dikaji terdapat lesi

diujung kanan dan kiri mulut, lidah sariawan dan ada bercak putih. Klien mendapatkan transfusi darah

sebanyak 2 kolf. Dan dari pemeriksaan foro thorax dan test BTA didapatkan hasil klien positif

tuberculosis.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Melayu / Indonesia

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Status Pernikahan : Menikah

Alamat Asal : Jl. Perintis Kemerdekaan, Siantan Hulu

Tanggal Masuk : 05 Oktober 2015

Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2015

Diagnosa Medis : Obs. Febris + Gastroentritis + Susp. Tuberculosis

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan pernah mengidap penyakit diare, sekitar 15 hari baru sembuh. BAB

cair 8x/hari. Panas tinggi namun dihari ke 4 panas sudah turun. Dan pernah sakit di

KETERANGAN= Perempuan= Laki-laki= Klien= Tinggal Serumah= Meninggal

bagian tenggorokan sehingga sulit untuk menelan makanan dikarenakan sakit. Sekitar 6

hari baru sembuh setelah dibawa ke klinik didekat rumah.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Alasan masuk RS

Klien mengeluhkan panas tinggi dan tidak kunjung turun sejak 1 minggu yang lalu

dan mengalami penurunan nafsu makan serta diare 10x/hari dengan feses cair tidak

berampas. Klien sudah berobat ke klinik namun belum juga sembuh, panas semakin

tinggi 39o C. Tn. S mengatakan nyeri perut, menggigil dan sesak nafas jika suhu

badan tinggi.

2) Keluhan saat ini (saat didata)

Klien mengatakan sesak nafas, dada nyeri kalau batuk, sakit di daerah mulut karena

banyak sariawan dan ada luka di pinggiran mulut. Nyeri perut masih terasa, BAB

masih cair. Sampai sekarang, BAB sudah yang ke 5.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan anggota keluarga ada yang mengidap sakit batuk-batuk ± 8 bulan dan

tidak kunjung sembuh. Sudah dibawa kerumah sakit dan sempat sembuh, namun sekitar 3

bulan kemudian, batuknya kambuh lagi.

4. Struktur Keluarga (Genogram)

5. Data Biologisa. Pola Nutrisi

1) Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit makan terasa enak, biasanya 2-3 kali perhari. Makan biasanya terdiri dari nasi dan lauk pauk berupa sayur, ikan atau daging serta kerupuk.

2) Saat sakitKlien mengatakan nafsu makan menurun, setiap makan tidak ada rasa di lidah. Dan saat mau makan, lidah musti dibersihkan dahulu dengan sendok untuk mengangkat bercak putih di lidah supaya makan menjadi enak. Makan Cuma 1-2x/hari

b. Pola Minum1) Sebelum sakit

Klien minum 7-8 gelas perhari (1,5 – 2 liter air putih)2) Saat sakit

Klien hanya minum ± 3 gelas perhari dengan takaran air mineral 240cc/ gelas.c. Pola Eliminasi

1) Sebelum SakitKlien BAB 1 kali perhari, dan BAK 5-7 kali perhari. Karakteristik feses padat berwarna kuning dan berampas, sedangkan urine berwana kuning cerah dan terkadang berwarna putih

2) Saat SakitKlien BAB 10 kali perhari dan BAK 8 kali perhari. Karakteristik feses cair tidak berampas, berwarna kuning. Sedangka urin berwarna kuning pekat

d. Pola Istirahat dan Tidur1) Sebelum Sakit

Klien jarang istirahat, malam karena sering keluar malam mencari hiburan. Dan tidur pada siang hari selama ± 6 jam

2) Saat SakitKlien bedrest total, kurang bisa tidur karena kondiri fisik tidak baik. Tidur biasanya 3-4 jam perhari. Dan disaat tidur terkadang sering terbangun sendiri karena badan masih panas.

e. Pola Kebersihan1) Sebelum Sakit

Klien mandi 2-3 kali perhari sekaligus menyikat gigi dan mencuci rambut.2) Saat Sakit

Klien jarang mandi, saat masuk hingga sekarang mandi baru 1 kali. Klien tidak dimandikan karena suhu badan masih tinggi.

f. Pola Aktifitas1) Sebelum Sakit

Macam – macam Aktifitas 0 1 2 3 4Mandi √Berpakaian √Eliminasi √Mobilisasi di tempat tidur √Makan dan minum √

2) Saat Sakit

Macam – macam Aktifitas 0 1 2 3 4Mandi √Berpakaian √Eliminasi √Mobilisasi di tempat tidur √Makan dan minum √

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Dibantu sebagian

2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain dan alat

4 = Tergantung pada orang lain secara total

6. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : Lemah, menggigil, badan panas.b. Kesadaran : E4 M6 V5 (GCS = 15)

Compos Mentisc. Tanda-tanda Vital : TD = 110/80 mmHg

RR = 30x/menit N = 97x/menit S : 40o C

d. Berat Badan 1) Sebelum sakit = 65 kg ± 2 bulan yang lalu2) Saat sakit = 47 kg3) Tinggi Badan = 168 cm

IMT = BB

(TB)2 =

47(1,68 )2

=¿ 16,65

Keterangan : Nilai Normal 18,5 – 24,5 kg/m2

e. Kepala, leher, axillaInspeksi : bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut kurang merata,

rambut hitam lurus, kulit kepala kering, ada sedikit ketombe. Leher tidak terhadap lesi, tidak ada massa yang tampak. Axilla terdapat bercak hitam bekas luka.

Palpasi : kepala tidak terdapat massa yang abnormal dan tidak ada nyeri tekan. Leher tidak terdapat massa, namun ada nyeri saat klien diminta untuk menelan air liur. Axilla tidak terdapat massa yang abnormal dan tidak ada nyeri tekan.

f. Mata Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata simetris,

konjungtiva merah muda, ada reaksi terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu penglihatan, fungsi penglihatan normal, pupil isokor.

Palpasi : mata teraba kenyal saat dipalpasi ringan dan tidak ada nyeri tekan

g. Telinga Inspeksi : bentuk kedua telingan kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan

yang abnormal, tidak ada lesi, dan hiperserumen pada telinga bagian kanan, sedangkan pada bagian kiri serumen ada.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau massa yang abnormal di kedua teliga klien

h. Hidung Inspeksi : tidak terdapat massa (polip) di dalam hidung, mukosa lembab,

terdapat mukus, septum normalPalpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan

i. Mulut dan FaringInspeksi : terdapat lesi di ujung kanan dan kiri pada mulut klien, lidah

banyak bercak putih, terdapat sariawan di gusi dan lidah. Terjadi peradangan pada tonsil kanan dan kiri.

j. ThoraxInspeksi : dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 30 kali dalam satu menit,

terdapat retraksi dadaPalpasi : tidak ada nyeri tekan, lapang paru simetris

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

Perkusi : batas paru-paru normalAuskultasi : bunyi napas ronkhi

k. Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak terdapat massa yang abormal atau lesi

pada bagian dada didaerah jantungPalpasi : ictus cordis terabaPerkusi : batas jantung normal, suara jantung dalnes saat diperkusiAuskultasi : terdengar suara S1 dan S1 ( Lub Dup)

l. AbdomenInspeksi : perut tampak kurus, klien sudah 3 hari tidak makan dengan lahap,

tidak terdapat lesi atau massa yang abnormalAsukultasi : bising usus 18x permenitPalpasi : ada nyeri tekan pada abdomen kuadran 3 (kolon desenden dan

sigmoid)Perkusi : suara abdomen timpani

m. Genitalia dan Rektum(klien menolak untuk dikaji karena menyangkut privasi klien)

n. Ekstremitas

Kanan Kiri

Terpasang infus di tangan kiri (RL 20 TPM).

0 : Tidak mampu bergerak sama sekali1 : Hanya mampu menggerakkan ujung ektremitas.2 : Hanya mampu menggerser sedikit.3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan di lepaskan tangan ikut

jatuh.4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi sesaatlalu jatuh.5 : Kekuatan otot utuh mampu melwan gravitasi

7. Pemeriksaan LaboratoriumGologan Darah : AB+Foto rongent dada : Tuberkulosis (+)BTA : +

HIV : R/Reaktif

LABORATOTIUM (08 Oktober 2015)PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Leukosit 2,69 10ᶺ3/uL 4,5 – 11Eritrosit 2,71 10ᶺ6/uL M : 4,6-6,0 F : 4,6-6,0Hemoglobin 8,2 g/dL M : 14-18 F : 12-16Hematokrit 25,9 % M : 36-54 F : 36-54MCV 95,6 fL 82 – 92MCH 30,3 pg 27,0 – 31,0MCHC 31,7 g/dL 32,0 – 37,0Trombosit 226 10ᶺ3/uL 150 – 440RDW-CV 13,8 % 11,5 – 14,5RDW-SD 45,1 fL 35 – 47PDW 10,4 fL 9,0 – 13,0MPV 9,6 fL 7,2 – 11,1P-LCR 21,6 % 15,0 – 25,0Gula Darah Sewaktu 97 mg/dL 70 - 150Ureum 56,0 mg/dL 10 – 50Kreatinin 1,0 mg/dL 0,6 – 1,4Bilirubin Total 1,3 mg/dL s/d 1,1Bilirubin Direx 0,9 mg/dL s/d 0,3SGOT / AST 56,9 U/I Lk: s/d 38, Pr: s/d 32 (37o C)SGPT / ALT 44,7 U/I Lk: s/d 41, Pr: s/d 31 (37o C)

8. Pengobatana. Inj. Ceftriaxone 2 x 1grb. Inj. Antrain 3 x 1 ampc. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

B. ANALISA DATA

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH1 DS :

- Klien mengatakan haus

- Klien mengatakan BAB hari

ini sudah 10x

- Klien mengatakan lemah

DO :

- Klien tampak lemah

- Karakteristik feses cair, tidak

berampas, warna kuning

- TTV

TD : 110/80 mmHg

S : 40o C

N : 97 x/menis (Takikardi)

RR : 30 x/menit (Takipnea)

- Intake (3 x 240mL = 720 mL)

- Output ± 150 cc / BAB

BAB : 10 x/hari (8 Okt. 2015)

Output = 10 x 150 = 1500 cc

- IWL = 15x BB24 jam

¿ 15x 4724 jam

= 70524 jam

¿29,38cc / jam

- IWL = CM – CK (IWL + CK)

- IWL = 720 – (1500 + 750)

- IWL = - 1530 mL

Virus HIV menyerang saluran pencernaan

Meningkatkan peristaltik usus

Bising usus meingkat

Diare

BAB cair lebih dari 10 x dalam satu hari

Kekurangan cairan aktif

Tubuh berespon untuk menyeimbangkan volume

cairan didalam tubuh

Respon fisiologi (panas tinggi)

Nadi cepat

Dehidrasi

2 Ketidakefektifan pola nafas

3 Ansietas