LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAPAS DIARE

Pembimbing:dr. Rahmi Dewi, Sp.PD

Disusun oleh:Deasy Silvia Lestari H2A011014

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

LAPORAN KASUSSEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAPAS DIARE

IDENTITAS PENDERITANama: Tn. Mulyono Usia: 32 tahunAlamat: Kandangan Kaliwungu KendalPekerjaan: Supir Bus Status: MenikahAgama: IslamTanggal masuk: 13 Maret 2016No. CM: 130516

Anamnesis Keluhan Utama : sesak Napas Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS pasein mengeluh batuk. Batuk yang dirasa terus menerus. Batuk disertai dahak yang sulit keluar. Selain batuk, pasien juga mengalami mual dan badan terasa lemas. BAB (+) 1x sehari, BAK (+) normal. HMRS pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan sesak napas. Menurut pasien, sesak yang dirasa terus menerus dan semakin berat. Sesak sampai menganggu aktifitas sehari-hari. Sesak yang dirasa tidak membaik dengan perubahan posisi. Selain sesak pasien juga mengeluh batuk berdahak dengan dahak yang sulit keluar. Dahak berwarna putih kental. Batuk darah (-), keringat malam (-). Pasien mengeluh sariawan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga merasa pusing, nyeri ulu hati, mual dan muntah lebih dari 5 kali. Muntah setiap habis makan atau minum. Muntah berupa makanan yang baru saja dimakanan oleh pasien. Pasien merasa semakin hari badannya semakin lemas. Nafsu makan pasien juga berkurang dan berat badan pasien semakin lama semakin berkurang. Pasien mengalami penurunan berat badan 10 kg dalam waktu 2 bulan. BAB (+) 2 kali sehari, BAK (+) normal, nyeri (-), anyang-anyangan (-). RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat keluhan sama sebelumnya: diakui, pasien pernah dirawat karena sesak napas dan diare Riwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Jantung: DisangkalRiwayat alergi: DisangkalRiwayat HIV: Diakui, sejak 6 tahun lalu pasien didiagnosa HIV namun pasien 1 tahun belakangan ini tidak minum obat secara teraturRiwayat Hepatitis B: DisangkalRiwayat batuk lama: Diakui

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Jantung: DisangkalRiwayat alergi: DisangkalRiwayat HIV: Disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien mengaku pernah berhubungan sex bebas sebelum minikah. Pasien juga pernah beberapa kali berhubungan sexual dengan wanita lain selain istri pasien. Pasien bekerja sebagai supir bus. Pasien sudah menikah selama 8 tahun dengan istrinya. Istri pasien tidak diketahui apakah mengalami penyakit yang sama dengan pasien karena pasien menyembunyikan penyakitnya kepada keluarganya. Pasien hanya bercerita tentang penyakitnya dengan ayah kandung pasien dan pasien minta untuk dirahasiakan kepada siapapun tentang penyakitnya. Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya. Dulunya pasien seorang perokok, namun 1 tahun terakhir pasien sudah berhenti merokok. Riwayat konsumsi alkohol (+) selama 5 tahun, riwayat penggunaan obat-obatan narkotika (-), riwayat penggunaan jarum suntik bersama (-). Pembiayaan kesehatan pasien menggunakan jamkesmas. Kesan ekonomi cukup.

Anamnesis sistemik

KEPALAPusing (+), nyeri kepala (-)MATAPenglihatan kabur (-)

TELINGAPendengaran berkurang (-), berdenging (-)

HIDUNGPilek (-),bersin (-)KULITKulit kuning (-), sianosis (-)MULUTSariawan (+), bibir kering (-).Thorak Batuk berdahakk (+), dahak warna putih, sesak napas (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Pencernaan : Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) > 5x, BAB (+), nafsu makan berkurang Perkemihan : BAK (+) normal 8PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak lemasKesadaran: Compos mentisTanda vital: TD`: 98/60 mmHgNadi: 82 x/menitRR: 29 x/menitSuhu: 37,2 CBerat badan : 40 kgTinggi badan: 170 cmStatus gizi IMT = 13,8 kg/m2 ( kurang )

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin 13 Maret 2016

PemeriksaanHasilSatuan Nilai NormalLeukosit 3,5010^3/ul3,8 10,6EritrositL 1,9510^3/ul4,4 5,9HemoglobinL 5,90g/dl13,2 17,3Hematokrit19,30%40 52MCV99,0Fl80 100MCH 30.30Pg26 34MCHC30,60g/dl32 36Trombosit 30910^3/ul150 440RDWH 14,50%11,5 14,5 Kimia Klinik 3 Maret 2016

PemeriksaanHasilSatuan Nilai NormalGDS69Mg/dL50 %, dapat disertai gagal ginjal jantung kanan.

Initial planDiagnosa : X-foto thorak posisi AP Pemeriksaan mikrobiologis Biasan bronkus atau sputum Darah rutin Terapi : Oksigenasi dengan nasal kanul Infus RL + drip aminofilin 20 tpm Nebulizer (combivent + pulmicort dengan perbandingan 1:1)OBH sirup 3x1 Monitoring : Keadaan Umum Tanda vital Keluhan sesak napas Edukasi : Anjurkan pasien berbaring dengan bantal tinggi. Berhenti merokok Minum obat teratur

4. Gastritis AssesmentEtiologi : Bakteri : E.coli, salmonella typhi, salmonella Paratyphi A,B,C, shigella dysentri, shigella flexneri, dll Parasit: entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas hominis isospora, ascaris lumbricoides, necator americanus, dllVirus : rotavirus Faktori risiko : Konsumsi alkohol Konsumsi obat NSAID Infeksi Komplikasi : Dehidrasi (ringan, sedang, bera)Renjatan hipovolemik HipokalemiaIntoleransi laktosa sekunder Malnutrisi energi protein Initial DiagnostikDiagnosis : EndoskopiPemeriksaan feses Biopsi Terapi : Injeksi omeprazole 40 mg 2x1Injeksi sotatic 10 mg 3x1 Ulsfat syr 3x1cMonitoring : Keadaan umum Tanda vital Keluhan gastrointestinal Edukasi : Hindari makan makanan yang bersifat iritatif seperti pedas, asam, santanMakan teratur Perbanyak minum air putih

Tanggal15 Mei 2016 SO APLemas (+), tidak nafsu makan, sesak nafas (+) berkurang, mual (+), muntah (-)Kesadaran : CMTD 100/89 mmHgHR : 79 x/menitRR : 22 x/menitT : 36,2 oCKepala : turgor kulit < 2 dtk Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)Thorak : Cor BJ I-II regular, Pulmo SDV +/+, ronki (+/+)Abdomen : BU (+)NLaboratorium : Leukosit : 4.15 Hemoglobin : 11.00 (post transfusi)HIV dengan bronkitis dan gastritis PRC 1 kolf Inf. RL 20 tpmInj. Omeprazol 40 mg 2x1 Inj. Sotatic 10 mg 3x1 Ink. Ceftriaxon 1 gr 2x1 Tenofovir 1X300mgLamivudin 150 mg 2X1Nevirapine 200mg 2x1 Cetirizine 1x1Azytromicin 500 mg 1x1 OBH syr 3x1 Hexadol gargle 3x1 Candistatin drp 3x1 Curcuma 3x1 Tanggal16 Maret 2016 SO APLemas (+), sesak nafas (-), tidak nafsu makan, mual (+), muntah (-), Kesadaran : CM TD 105/76 mmHgHR : 78 x/menitRR : 22 x/menitT : 36,5 oCKepala : turgor kulit < 2 detik Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Thorak : Cor BJ I-II regular, Pulmo SDV +/+, ronki (+/+) Abdomen : BU (+)NHIV dengan bronkitis dan gastritis Inf. RL 20 tpmInj. Omeprazol 40 mg 2x1 Inj. Sotatic 10 mg 3x1 Ink. Ceftriaxon 1 gr 2x1 Tenofovir 1X300mgLamivudin 150 mg 2X1Nevirapine 200mg 2x1 Cetirizine 1x1Azytromicin 500 mg 1x1 OBH syr 3x1Hexadol gargle 3x1Candistatin drop 3x1 Curcuma 3x1PATOFISIOLOGI

TERIMA KASIH