Laporan Kasus Besar

Meniere’s Disease

Pembimbing :

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT – KL

dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh :

Lili Susanti

11-2014-250

KEPANITERAN KLINIK

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 3 AGUSTUS 2015 – 5 SEPTEMBER 2015

1

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

________________________________________________________________________

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SN

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SD

Alamat : Gedongmulyo Rembang

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

No RM : 354232

Tanggal pemeriksaan : 18 Agustus 2015

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Dilakukan secara auto anamnesis pada hari Selasa, 18 Agustus 2015 pukul 13.30 WIB

Keluhan Utama: Pusing berputar.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar disertai dengan telinga berdengung dan

penurunan pendengaran dimana telinga kiri lebih berat daripada kanan. Pusing berputar ini sudah

1 minggu dan berulang sebanyak 3 kali dan serangan pertama dirasakan lebih berat daripada

serangan berikutnya. Pusing berputar disertai mual dan muntah. Tidak ada riwayat benturan

kepala, operasi kepala, ataupun dinyatakan dokter mengidap tumor kepala sebelum ini. Pasien

juga mengeluh rasa penuh di telinga dan merasa tidak nyaman ketika berada di keramaian

terutama di telinga sebelah kiri. Pasien juga sulit mendengar ketika diajak berbicara namun juga

sering merasa dibentak oleh orang yang diajak bicara. Pasien menyangkal adanya riwayat cairan

yang keluar dari telinga ataupun nyeri telinga.

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit telinga disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat ISPA disangkal

o Riwayat asma disangkal

o Riwayat alergi disangkal

o Riwayat hipertensi disangkal

o Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pedagang ikan, biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan ekonomi : Cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Baik

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Suhu : 36,6 oC

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal

Wajah : Simetris

Leher Anterior : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB

Leher Posterior : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB

3

Status Lokalis

1. Telinga

Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tarik (-)

Bentuk Normal, benjolan (-),

nyeri tarik (-)

Preauricula Tragus pain (-), Fistula (-),

abses (-)

Tragus pain (-), Fistula (-),

abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), udem (-) Nyeri tekan (-), udem (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), udem (-) Nyeri tekan (-), udem (-)

CAE discharge (-), Serumen (-),

hiperemis (-)

discharge (-), Serumen (-),

hiperemis (-)

Membran Timpani

o Perforasi

o Cone of light

o Warna

o Bentuk

Intak

(+) arah jam 5

Putih keabu – abuan seperti

mutiara

Cekung

Intak

(+) arah jam 7

Putih keabu – abuan seperti

mutiara

Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga :

1. Test penala

a. Rinne

AD ( + ) : AC > BC

AS ( + ) : AC > BC

Kesan: SNHL ADS

b. Webber : tidak ada lateralisasi

c. Schwabach

AD: memendek (+)

AS: memendek (+)

Kesan: SNHL ADS

4

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan rutin umum hidung

Hidung Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa

Konka Media

Konka Inferior

Merah muda

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (-)

Meatus Media

Meatus Inferior

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Septum Deviasi (-) (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

3. Tenggorok

Pemeriksaan rutin umum tenggorok

- Oral : Dapat membuka mulut dengan baik

- Mukosa buccal : Warna merah muda

- Ginggiva : Warna merah muda

- Gigi geligi : Dalam batas normal, lengkap, caries (-), gangren (-)

- Palatum durum dan mole : Warna merah muda

- Lidah 2/3 anterior : Dalam batas normal, merah muda

- Arkus faring : Simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)

- Dinding posterior orofaring : Granulasi (-), hiperemis (-)

5

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta tonsil Tidak Melebar Tidak Melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus ( - ) ( - )

Fixative ( + ) ( + )

Peritonsil Abses ( - ) Abses ( - )

Pilar anterior Merah muda Merah muda

Orofaring

Arkus faring : simetris, warna merah muda

Mukosa : warna merah muda

Dinding posterior orofaring : warna merah muda, granulasi (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Rutin Khusus Keseimbangan

Tes provokasi nistagmus : Nistagmus (+)

Uji Romberg : Menunjukkan instabilitas

Dix-Hallpike Maneuver : Otolith (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan audiometri (bila perlu)

- Pemeriksaan elektronistagmografi (bila perlu)

- Pemeriksaan elektrokokleografi (bila perlu)

- Pemeriksaan CT Scan/MRI (bila perlu)

V. RESUME

1. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

o Keluhan utama : Vertigo

6

o Riwayat Penyakit Sekarang :

Vertigo 1 minggu berulang 3 kali, serangan pertama lebih berat daripada serangan

berikutnya, disertai tinnitus dan hearing loss.

Nausea(+), vomitus (+)

Head injury (-), tumor kepala (-)

Otorrhea(-), otalgia(-)

o Riwayat Penyakit Dahulu :

o ISPA (-), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (-), hipertensi(-), diabetes mellitus(-)

o Riwayat Penyakit Keluarga :

o ISPA (-), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (-), hipertensi(-), diabetes mellitus(-)

o Riwayat Sosial Ekonomi : kesan ekonomi cukup.

2. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Lokalis

1. Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan leher : dalam batas normal

2. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga : dalam batas normal

3. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : uji penala - SNHL ADS

4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : dalam batas normal

5. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok : dalam batas normal

6. Pemeriksaan Rutin Khusus Keseimbangan :

- Tes Provokasi Nistagmus : Nistagmus (+)

- Uji Romberg : Instabilitas (+)

- Dix-Hallpike Maneuver : Otolith (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

Meniere’s Disease

Benign Paroxysmal Position Vertigo: - BPPV Posterior

- BPPV Anterior

Neuronitis Vestibuler

Acoustic Neuroma

7

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Meniere’s Disease

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa:

a. Antivertigo

b. Sedatif

c. Vasodilator perifer

d. Diuretik

e. Neurotonik

2. Suportif:

- Diet rendah garam

- Pola hidup sehat

- Olahraga teratur

- Rehabilitasi

3. Terapi operatif: Dekompresi sakus endolimfatikus

4. KOMPLIKASI

Neuronitis Vestibularis

Labirinitis

Total Hearing Loss

Vertigoservical

8