IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. I• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 22 tahun• Alamat : Margahayu• Pekerjaan : Mahasiswa• Status : Belum Menikah• Suku : Sasak• Agama : Islam

Anamnesis

• KU : Nyeri perut kanan bawah • Pasien datang mengeluh nyeri perut kanan bawah

sejak 1 hari SMRS. Nyeri awalnya muncul pada daerah ulu hati kemudian nyeri dirasakan menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri ini dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Awalnya nyeri hilang timbul, namun sekarang nyeri terus menerus. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas.

• Pasien juga mengeluh sempat mual dan muntah sebanyak 1 kali sebelum SMRS. Muntah dikatakan berisi makanan dan air yang diminum. Pasien juga berusaha mengurangi rasa mual dengan minum air hangat, namun mual tidak hilang.

• Pasien juga mengeluh sempat panas badan 1 hari SMRS. Panas badan dirasakan hilang timbul dan baru turun setelah pasien minum obat penurun panas.

• BAB/BAK dikatakan normal oleh pasien

• Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama

seperti ini. Riwayat sakit maag disangkal oleh pasien. • Riwayat pengobatan

Pasien mengatakan minum Paracetamol untuk menurunkan panas badannya. • Riwayat keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. • Riwayat menstruasi

Menstruasi teratur, siklus 28 hari, lama mens 6 hari, keputihan (-)

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Status present: – Tekanan darah : 110/70 mmHg – Nadi : 80 kali/menit – RR : 20 kali/menit – Suhu : 38 C

Status Generalis

• Kepala– Bentuk dan Ukuran : Normal– Rambut : Normal– Edema Wajah (-)

• Mata– Posisi Simetris – Edema Palpebra : -/-– Konjungtiva Anemis -/-,

Hiperemis -/-• Telinga

– Sekret -/-– Pendengaran : Normal

• Hidung– Simetris, deviasi septum (-)– Perdarahan (-), Sekret (-)– Penciuman : normal

• Mulut– Bibir Simetris– Mukosa Normal

• Faring dan Laring : Normal• Leher

– Trakea : di tengah– Massa (-)– Pembesaran KGB : (-)

• Thoraks– Inspeksi : bentuk dan ukuran normal, gerakan dada

simetris, iktus kordis tidak tampak,jejas(-),pelebaran sela iga(-)

– Palpasi : gerakan dinding dada simetris,iktus kordis teraba di ICS V linea mid klavikula sinistra

– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan : parasternal kanan ICS II, kiri : ICS V midklavikula

– Batas Paru Hepar :– Inspirasi : ICS V– Ekspirasi : ICS VI– Auskultasi :– Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop(-)– Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-,rhonki -/-

• Abdomen– Inspeksi : datar– Auskultasi : bising usus (+) normal, bising aorta (-)– Perkusi : timpani (+) di lapang abdomen– Palpasi : defans muskular (+), supel, massa (-),

nyeri tekan (+) di regio kanan bawah• Ekstremitas– Akral hangat (+/+)– Edema (-/-)– CRT <2”

Status Lokalis• Pemeriksaan Apendisitis– Nyeri Tekan McBurney (+)– Nyeri Lepas Tekan (+)– Rovsing Sign (+)– Psoas Sign (-)– Obturator Sign (-)

• Rectal Toucher : Tonus Spincter kuat mencengkram, ampula recti tidak kolaps, dinding mukosa rectum licin, massa (-), nyeri tekan pada pukul 9, pada sarung tangan tidak terdapat feses (-), darah (-) , lendir (-)

• DIAGNOSIS KERJA– Appendicitis Acute

• DIAGNOSIS BANDING– KET– Batu Ureter Dextra

• USULAN PEMERIKSAAAN– Laboratorium :

• Pemeriksaan Darah Lengkap • Pemeriksaan Kimia Klinik (GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT)• Urinalisis rutin• Serum B-HCG

– Radiologi :• Pemeriksaan Appendicogram• USG appendix

Hematologi

• Hb : 13,2 g/dl• Ht : 39,9 %• Leukosit : 13.890 /mm3

• Trombosit : 172.000/mm3

• Eritrosit : 4,6 juta/mm3• MCV : 80 fl• MCH : 26 pg/ml• MCHC : 35 g/dl

Penatalaksanaan

• Pro Appendektomi (rujuk spesialis bedah)• Cefotaxime 2 gr IV pre-op• Ondansetron 1 ampul IV• Torasic IV prn• Infus RL 20 gtt/menit• Puasa pre-op

Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam• Quo ad sanationam : ad bonam