PRESENTASI KASUSDiajukan oleh : dr. Whisnu Nalendra TamaPembimbing : dr. Hj. Siti Musfiroh, DTM&H, Sp.S(K)dr. Djoko Kraksono, M.Kes, Sp.Sdr. Anton Darmawan, Sp.SWates, 25 April 2014

IDENTITAS Nama: Tn. S Umur (tahun): 48 th Jenis Kelamin: laki - laki Agama: Islam Pekerjaan: Karyawan swasta Pendidikan: SLTA Alamat: Jakarta Masuk RS: 7 April 2014 NO CM: 578xxx

ANAMNESISDiperoleh dari keluarga ( 7 April 2014)

Keluhan UtamaDemam dan gaduh gelisah

Riwayat Penyakit SekarangLebih kurang 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengalami demam intensitas sedang sampai tinggi, yang terjadi selama beberapa hari. Demam dirasakan terutama siang sampai malam hari. Demam tetap ada pada pagi hari, namun dengan intensitas yang lebih ringan. Pasien juga merasakan adanya nyeri kepala intensitas sedang, dirasakan diseluruh bagian kepala, memberat saat kondisi demam, serta mereda saat demam berkurang. Nyeri kepala dirasakan cekot cekot, tidak berdenyut. Keluhan tersebut diikuti adanya keluhan mual dan muntah beberapa kali. Keluarga juga melaporkan kadang pasien nampak gelisah, namun menurut keluarga namun masih bisa komunikasi dengan baik, kemungkinan akibat rasa demam dan nyeri kepala tersebut. Pasien berobat di rumah sakit swasta di Jakarta, berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium dikatakan kemungkinan sakit typus, dan disarankan mondok. Pasien dirawat selama sekitar 5 hari, dan diperbolehkan pulang karena kondisi membaik, namun pasien tidak mengetahui obat obatan yang didapatkan selama perawatan dan yang dibawakan untuk pulang. Disangkal adanya keluahan kejang, kelemahan anggota gerak, mati rasa / kebas, pelo, perot, penurunan kesadaran, gangguan komunikasi, serta gangguan penglihatan.Dua minggu SMRS pasien mengalami demam kembali, dengan intensitas yang tinggi, hilang timbul selama beberapa hari. Keluhan ini juga diikuti oleh keluhan nyeri kepala, mual dan muntah. Nyeri kepala dengan intensitas sedang sampai berat dirasakan terutama saat demam tinggi serta saat pagi hari. Keluarga mengatakan bahwa pasien kadang juga nampak gelisah, namun masih bisa komunikasi. Pasien berobat di RS Swasta di Wates, dengan kemungkinan diagnosis Thypoid serta anemia ( Hb 10). Keluarga tidak mengetahui pasti pemeriksaan laboratorium apa yang mendukung diagnosis tersebut serta tidak mengetahui pasti obat yang diberikan kepada pasien. Pasien diperbolehkan pualng setelah perawatan sekitar tiga hari karena kondisi membaik. Disangkal adanya keluahan kejang, kelemahan anggota gerak, mati rasa / kebas, pelo, perot, penurunan kesadaran, gangguan komunikasi, serta gangguan penglihatan.Dua hari sebelum masuk rumah sakit, Pasien kembali mengalami demam tinggi, hampir sepanjang hari, yang berespon minimal/parsial saja dengan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dengan intensitas berat, diseluruh kepala. Pasien mengalami muntah beberapa kali, namun keluarga tidak mengetahui apakah pasien muntah nyemprot atau tidak. Keluarga mengatakan bahwa pasien juga sering nampak gelisah, serta kadang menjadi pendiam. Pasien masih bisa berkomunikasi namun sudah mulai jarang. Keluarga mengatakan pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur karena badan yang lemah. Disangkal adanya kejang, kelemahan anggota gerak, mati rasa / kebas, pelo, perot, penurunan kesadaran, gangguan penglihatan. Satu hari SMRS pasien lebih cenderung pendiam, dan tidak banyak komunikasi. Kadang pasien menjadi gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas. Keluarga mengatakan anggota gerak sisi kanan kadang mengalami gerakan seperti kejang, hilang timbul secara tiba tiba, namun saat kejang kesadaran pasien masih sama. Disangkal adanya penurunan kesadaran pada pasien.Pada hari masuk rumah sakit, keluarga menilai tidak ada perbaikan dari kondisi pasien tersebut, lalu membawa pasien tersebut periksa ke UGD RSUD Wates.

Riwayat penyakit dahuluDidapatkan : Riwayat sering sariawan serta keputihan di lidah Disangkal : Riwayat keluar cairan dari telinga Riwayat infeksi sinusitis Riwayat Batuk lama Riwayat penyalahgunaan obat Riwayat infeksi gigi Riwayat diare kronis

Riwayat penyakit keluargaDisangkal riwayat penyakit serupa

Anamnesis Sistem Sistem cerebrospinal: Demam disertai Nyeri kepala, gaduh gelisah diselingi kondisi pendiam, kejang anggota gerak kanan Sistem kardiovaskuler: tidak ada keluhan Sistem respirasi: tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal: Mual muntah Sistem muskuloskeletal: tidak ada keluhan Sistem integumentum: tidak ada keluhan Sisten urogenital: tidak ada keluhan

Riwayat PsikososialPasien merupakan karyawan swasta suatu perusahaan kontraktor di Jakarta. Pasien bertugas sebagai mandor konstruksi. Pasien memiliki satu istri dan satu anak. Keadaan ekonomi keluarga tergolong menengah.

Resume Anamnesis Seorang laki laki usia 48 tahun dengan riwayat demam hilang timbul sejak satu bulan yang lalu, keluhan nyeri kepala serta muntah, yang makin lama makin memberat, gaduh gelisah yang kadang diselingi kondisi pendiam, kejang di anggota gerak kanan, serta adanya riwayat sering sariawan dan luka keputihan di lidah.

DISKUSI IPada pasien tersebut mengeluhkan adanya demam yang sifatnya hilang timbul sejak 1 bulan sebelum masuk ruma sakit. Demam merupakan keluhan umum yang tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Demam sacara umum menunjukkan adanya suatu proses infeksi dalam tubuh seseorang, namun demam sendiri tidak dapat secara spesifik mengarah suatu kondisi tertentu, sehingga keberadaanya harus didukung oleh data klinis lain untuk dapat mengarahkan penyebab dari demam tersebut. Pasien tersebut juga mengeluhkan adanya nyeri kepala yang menyertai gejala demam. Nyeri kepala juga dirasakan lebih kurang sejak 1 bulan SMRS yang intensitasnya makin memberat. Dalam menilai nyeri kepala memperhatikan 4 pola nyeri kepala, yaitu (Weiner, 1999) :1. Onset mendadak: berhubungan dengan abnormalitas vaskuler, abnormalitas sirkulasi cairan serebrospinal.2. Onset subakut tanpa progresi yang berat: berhubungan dengan gangguan nyeri kepala primer, seperti migren.3. Onset subakut dengan progresi: diikuti perkembangan tanda neurologik, berhubungan dengan nyeri kepala primer seperti migren dan penyakit yang lebih serius seperti infark serebral, hematoma subdural, meningitis/ensefalitis, sinusitis sphenoid, proses intrakranial yang semakin memberat (tumor, abses, tuberkuloma)4. Onset bertahap (kronis) dengan progresi: berhubungan dengan tumor intrakranial, abses, tuberkuloma, hematoma, membesarnya aneurisma, infeksi, iskemik, arteritis, gangguan metabolik, meningitis/ensefalitis, sinusitis sfenoidNyeri kepala yang disebabkan oleh suatu peningkatan intrakranial disertai dengan sindrom peningkatan tekanan intrakranial yaitu : Nyeri kepala, muntah, kejang, gangguan mental, dan perasaan abnormal di kepala (Marjono & Sidharta, 1997).Pada pasien tersebut juga didapatkan adanya gejala gaduh gelisah yang diselingi oleh kondisi pendiam terutama sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Kondisi gaduh gelisah pada pasien ini mengarah pada kondisi delirium. Porth pada tahun 2007 mendeskripsikan delirium sebagai suatu kondisi dimana seseorang menjadi gaduh dan gelisah (restless or agitated),serta mengalami defisit atensi yang signifikan. Dalam buku kegawatdaruratan Neurologi Edisi 1 terbitan UPF Ilmu Penyakit Saraf KF UNPAD/RS. Hasan Sadikin Bandung, delirium memiliki karakteristik berupa disorientasi, iritabilitas, kesalahan persepsi sensoris, dapat disertai halusinasi visual, dan merupakan dari gangguan isi kesadaran ( content of consciuousness ). Adanya gangguan kesadaran harus mengarahkan pemikiran adanya proses intrakranial, baik yang difus ataupun fokal. Pasien ini juga dilaporkan mengalami kejang parsial pada ekstrimitas kanan pasien. Adanya kejang parsial terutama yang dicurigai berasal dari lobus parietal atau frontal, mengindikasikan lesi struktural otak yang membutuhkan pemeriksaan yang agresif untuk mengetahui jenis lesi struktural tersebut ( Lindsay, 2010 ).Berdasarkan data diatas dapat kita ambil kesimpulan bahwa pasien tersebut memiliki beberapa kondisi berupa demam, nyeri kepala yang bersifat subakut progresif, gangguan kesadaran yang ditandai adanya delirium, serta adanya kejang parsial yang mengarahkan kepada adanya lesi struktural di otak. Informasi tersebut menunjukkan bahwa kemungkinan demam yang dialami pasien adalah akibat dari suatu proses intrakranial. Adanya demam, nyeri kepala, defisit neurologis fokal merupakan trias klasik dari abses serebri, walaupun trias ini hanya muncul pada 2,5 cm Terdapat efek masa yang signifikan Lesi dekat ventrikel Kondisi neurologi memburuk Setelah terapi 2 minggu abses membesar atau setelah 4 minggu ukuran abses tidak mengecil Tindakan medikamentosa saja tanpa pembedahan dapat dipertimbangkan pada kondisi seperti : Abses tunggal,