Laporan Kasus

TUMOR SEREBRI

OLEH :

Dian Vera Widiawaty

H1A 005 014

PEMBIMBING :

Dr. Bambang Priyanto. Sp. BS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI LAB/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

2011

Kasus

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki

Alamat : Ampenan

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan PNS

MRS : 5 Agustus 2011

II. Anamnesis

Keluhan utama : penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan tiba-tiba mengalami

penurunan kesadaran sejak pagi tanggal 5 Agustus 2011. Keluarga pasien baru sadar

bahwa pasien tidak sadarkan diri karena pasien tidak bisa dibangunkan pagi hari itu.

Riwayat mual-muntah disangkal.

Sebelumnya os mengeluh tidak bisa melihat sejak ± 5 bulan yang lalu. Pasien

saat itu mengeluh tiba-tiba tidak dapat melihat sama sekali pada kedua mata.

Penglihatan pasien sudah terganggu sejak beberapa tahun yang lalu dan sudah tidak

dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan yang lalu. Pasien kemudian disarankan untuk

operasi katarak tetapi batal dioperasi dan hanya rawat di poliklinik.

Pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan seperti ditekan dan tidak

menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul pada waktu-waktu tidak tentu. Nyeri tidak

dipengaruhi oleh aktifitas, posisi, dan makanan. Sakit kepala hilang setelah minum

obat. Riwayat demam disangkal, riwayat kejang disangkal.

Pasien mengeluh mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri

sejak ± 2 bulan yang lalu. Keluhan ini dimulai dengan lemah pada tangan kiri

kemudian kaki kiri. Akhirnya tangan dan kaki kiri pasien tidak bisa digerakkan sama

sekali sejak 2 bulan yang lalu, sementara keluhan nyeri kepala sebelah kanan masih

dirasakan hilang timbul. Pasien kemudian mendapatkan pemeriksaan CT-Scan dan

didiagnosis menderita abses pada otak. Pasien disarankan untuk operasi tetapi

keluarga menolak.

Riwayat muntah (-), riwayat kejang (-), riwayat tidak bisa bicara (-), riwayat

gangguan emosi (-). Pasien juga mengeluh batuk sejak seminggu yang lalu. Batuk

terasa seperti ada dahak di tenggorokan tetapi tidak dapat keluar. Riwayat sesak nafas

(-), nyeri dada (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan baik. Riwayat trauma

kepala (-), riwayat infeksi telinga (-), riwayat sinusitis (-).

Pasien 3 hari yang lalu sudah menjalani operasi dengan diagnosis post-

operasi tumor serebri. Saat ini pasien mengeluh masih sulit menggerakkan tangan dan

kaki kiri, sedangkan keluhan nyeri kepala sudah tidak dikeluhkan lagi. Penglihatan

pasien juga membaik. Keluhan batuk masih dirasakan dengan dahak berwarna putih,

kental, darah (-). Keluhan sesak nafas (-), nyeri dada (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sejak kecil mengalami sakit kepala sebelah kanan yang hilang timbul setiap

beberapa minggu hingga beberapa bulan sekali setelah mengalami trauma di kepala.

Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat batuk darah (-),riwayat

penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Riwayat TB (-),riwayat

HT (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat batuk darah (-),riwayat penyakit

jantung (-).

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

Riwayat pengobatan:

Pasien hampir setiap bulan kontrol ke dokter spesialis saraf untuk mendapatkan obat

sakit kepala

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak remaja. Pasien dapat menghabiskan kira-

kira 2 bungkus rokok setiap hari.

III. Pemeriksaan Fisik (tanggal 13/08/2011)

a. Status present :

Keadaan umum : Sedang

GCS: E4V5M6

Tanda vital :

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat angkat

- Pernafasan : 24 x/menit

- Suhu axilla : 36,7ᵒC

b. Pemeriksaan fisik umum :

1. Kepala – Leher

- Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada kulit kepala (-),

terpasang drainage di regio parietal dekstra berisi cairan+darah jumlah ± 3cc,

luka operasi baik, kering, perdarahan aktif (-), pus (-)

- Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus +/+, pupil isokor,

refleks pupil (+), arcus senilis (+), visus OD 2/60 (bed side), visus OS 2/60

(bed side)

- THT : tidak ditemukan kelainan

- Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB, otot SCM tidak aktif,

2. Thoraks – Kardiovaskuler

- Inspeksi : venektasi (-), massa (-), scar (-), tampak pergerakan dinding thoraks

simetris, iktus kordis tidak tampak. Sela iga simetris.

- Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris, fokal premitus +/+, iktus

kordis teraba pada ICS V midclavicular line.

- Perkusi :

Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra

Jantung : pekak dengan batas kanan atas ICS II parasternalis dekstra, batas

kiri atas pada ICS II parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V

midclavicular line.

- Auskultasi :

o Paru: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

o Jantung: S1,S2, tunggal, regular, M (-), G(-)

3. Abdomen

- Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (-), venektasi (-), scar (-), tidak

tampak massa.

- Auskultasi : bising usus (+) Normal

- Perkusi : timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada ICS VI sampai

subcostalis dektra.

- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa pada

ke empat kuadran abdomen

4. Pelvic-inguinal

Tidak tampak adanya massa, pembesaran KGB (-).

5. Anal – perianal

Anus (+), mukosa anus tampak licin, massa (-), abses (-)

6. Ekstrimitas atas – Axilla

Edema -/-, deformitas -/-, Pembesaran KGB -/-

7. Ekstrimitas bawah

Edema -/-, deformitas -/-

c. Pemeriksaan neurologis GCS: E4V5M6 N. kranialis:

Nervus I (olfaktorius): dalam batas normal Nervus II (optikus): OD OS

- Visus 2/60 (bedsite) 2/60 (bedsite)

- Lapang pandang normal normal Nervus III - XII: dalam batas normal

Sensorik: Normal Motorik:

Reflex fisiologis: - biseps +/+

- triseps +/+

- KPR +/+

- APR +/+ Reflex patologis:

- Babinski: -/-

- Chadok: -/-

- Openheim: -/-

- Gordon: -/-

- Scaefer: -/- Kaku kuduk: (-) Kernig’s sign: (-)

MotorikSuperior Inferior

Dextra Sinistra Dextra SinistraPergerakan N NKekuatan 5 2 5 2Tonus otot N Hipotoni N Hipotoni Bentuk otot N N N N

IV. Resume

a. Anamnesis

Laki – laki, 70 tahun, datang dengan penurunan kesadaran sejak pagi hari. Pasien

sebelumnya sering mengeluh nyeri kepala yang terasa seperti ditekan, hilang timbul

sejak kecil. Pasien sejak ±5 bulan yang lalu mengalami gangguan penglihatan dan

mengalami lemas anggota gerak sebelah kiri sejak ± 2 bulan yang lalu.

Pasien sudah menjalani operasi 3 hari yang lalu dengan diagnosis post-operasi tumor

serebri. Saat ini pasien mengeluh masih sulit menggerakkan tangan dan kaki kiri,

sedangkan nyeri kepala sudah tidak dikeluhkan lagi. Penglihatan pasien juga

membaik. Keluhan batuk masih dirasakan dengan dahak berwarna putih, kental,

darah (-). Keluhan sesak nafas (-), nyeri dada (-).

b. Pemeriksaan fisik

- Status lokalis: Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada kulit

kepala (-), terpasang drainage di regio parietal dekstra, berisi cairan+darah

jumlah ± 3cc, luka operasi baik, kering.

c. Pemeriksaan neurologis

- Nervus kranialis I-XII: dalam batas normal

- Motorik: pergerakan ekstremitas superior dan inferior sinistra menurun,

kekuatan otot: 2

MotorikSuperior Inferior

Dextra Sinistra Dextra SinistraPergerakan N NKekuatan 5 2 5 2Tonus otot N Hipotoni N Hipotoni Bentuk otot N N N N

V. Diagnosis

- Diagnosis klinis: penurunan kesadaran + hemiplegi sinistra + cephalgia +

penurunan visus + batuk

- Diagnosis etiologi: Tumor serebri

- Diagnosis topis: intracranial supratentorial

VI. Problem post operasi

a. Hemiparesis sinistra

b. Batuk berdahak

c. Curiga suatu tumor metastase

VII. Usulan pemeriksaan

Ct scan thorax

USG abdomen

Pemeriksaan PA tumor

Hasil ct-scan kepala preoperasi:

Gambar 1. Tampak massa hipodens bulat oval ukuran 3,5 x 3,9 cm (tanda panah merah)

dengan perifokal edema yang luas di occipital kanan.

Gambar 2. Pada post kontras tampak ring enhancement. Ventrikel lateralis kanan menyempit.

Deviasi sign midline ke kiri.

Hasil foto thorax:

Gambar 3. Tampak massa padat (radiopaque) pada paru kanan atas (tanda panah merah)

VIII. Planning

Rencana Terapi

IVFD D5 ½ NS 20 tpm Dexamethasone 1 A/8 jam Piracetam 3 g/8 jam Ceftriaxone 1 g/12 jam Ketorolac 3% / 8 jam Kutoin 100 g/ 8 jam

Monitoring Kesadaran Vital sign, keluhan Perbaikan penglihatan Motorik Status neurologis pasien

Edukasi Diagnosis pasien Terapi yang diberikan Latihan mobilisasi sedikit demi sedikit Kontrol ke poli paru

IX. Prognosis

Dubia

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Angka kejadian tumor intrakanial berkisar antara 4,2-5,4 per 100.000 penduduk. Pada

semua autopsi yang dilakukan oleh bernat & Vincent (1987) dijumpai 2% tumor otak. Pada

anak dibawah 16 tahun, angka kejadian tumor otak adalah 2,4 per 100.000 anak. Tampaknya

angka kejadian tumor cenderung naik dengan bertambahnya umur. Tidak diketahui secara

pasti perbedaan angka kejadian menurut ras, tempat tinggal maupun iklim.8

Kira-kira 10% dari semua proses neoplasmatik di seluruh tubuh ditemukan pada

susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi diruang intrakranial dan 2% di ruang kanalis

spinalis. Di Amerika didapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut

Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi

yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat

belum dilaporkan. Angka kejadian tumor otak pada anak-anak terbanyak pada dekade

pertama, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun. 4,9

Proses neoplasmatik atau proses malignansi di susunan saraf mencakup neoplasma

saraf primer dan non-saraf atau metastatik. Urutan frekuensi neoplasma di dalam ruang

tengkorak adalah sebagai berikut: (1) glioma (41%), (2) meningioma (17%), (3) adenoa

hipofisis (13%), (4) neurilemoma (12%), (5) neplasma metastatik dan (6) neoplasma

pembuluh darah serebral. 9

Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan

penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis

kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang

maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan

pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek

dari masa tumor ke jaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, invasi dan destruksi

dari jaringan otak. 9

Tumor otak

Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas

(maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intrakranial) atau di sumsum

tulang belakang (medulla spinalis). Tumor ini lebih dikenal sebagai “neoplasma intrakranial”

karena beberapa tumor bukan tumbuh dari jaringan otak (misalnya meningioma dan

lymphoma). Akan tetapi, sebagian besar tumor otak memberikan gambaran klinis,

pendekatan diagnostik dan pengobatan yang sama. 4

Tumor atau neoplasma susunan saraf pusat dibedakan menjadi tumor primer dan

tumor sekunder atau metastatik. Tumor primer bisa timbul dari jaringan otak, meningen,

hipofisis dan selaput myelin. Tumor sekunder adalah suatu metastasis yang tumor primernya

berada di luar susunan saraf pusat, bisa berasal dari paru-paru, mamma, prostat, ginjal, tiroid

atau digestivus. Tumor ganas itu dapat pula masuk ke ruang tengkorak secara

perkontinuitatum, yaitu dengan melalui foramina basis kranii, seperti misalnya pada infiltrasi

karsinoma anaplastik dari nasofaring. 4,11,12

Etiologi

Asal usul neoplasma belum banyak diketahui walaupun telah banyak penelitian yang

dilakukan. Terdapat beberapa faktor etiologi yang diperkirakan berperan dalam timbulnya

suatu neoplasma, antara lain: 12,11

1. Bawaan

Meningioma, astrositoma, Sklerosis tuberose, dan neurofibroma dapat dijumpai pada

anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose dan neurofibroma merupakan

penyakit sindrom neurokutaneus yang etiologinya tidak diketahui, yang dapat

menyebabkan abnormalitas kulit dan susunan saraf pusat yang bervariasi. Selain jenis-

jenis neoplasma tersebut di atas, tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk mengatakan

bahwa ada faktor herediter yang memegang peranan pada pertumbuhan neoplasma

saraf.

2. Degenerasi atau perubahan neoplasmatik

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang

mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya

sebagian dari bangunan embrional yang tertinggal itu dapat menjadi ganas, karena

pertumbuhan terus dan merusak bangunan disekitarnya. Perkembangan abnormal itu

dijumpai pada kraniofaringoma, teratoma intrakranial dan kordoma.

3. Radiasi

Efek radiasi terhadap dura memang dapat menimbulkan pertumbuhan sel dura. Sel di

dalam otak atau sel yang sudah mencapai kedewasaan, pada umumnya agak kurang

peka terhadap efek sinar radiasi di banding sel neoplasma. Maka dari itu radiasi

digunakan untuk pemberantasan pertumbuhan sel neoplasmatik. Tetapi dosis

subterapeutik dapat merangsang pertumbuhan sel mesenkimal sehingga masih banyak

penyelidik yang menekankan pada radiasi sebagai faktor etiologi neoplasma saraf.

4. Virus

Belakangan ini telah cukup banyak bukti yang terkumpul bahwa ada virus yang

berperan dalam genesisnya suatu neoplasma. Perhatian terpusat pada virus Eipstein

Barr yang disangka berperan besar dalam genesisnya “Burkitt’s lymphoma” dan pula

pada genesis karsinoma anaplastik dari nasofaring.

5. Zat-zat karsinogen

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dilakukan. Kini telah diakui

bahwa ada substansi-sibstansi karsinogenik, misalnya methylchloranthrone dan

nitroso-ethyl-urea.

6. Trauma kepala

Trauma kepala telah lama diduga sebagai salah satu faktor resiko terjadinya tumor

otak dan masih menjadi kontroversi. Beberapa penelitian menunjukkan ada hubungan

antara riwayat trauma dengan kejadian meningioma, tetapi patofisiologinya belum

sepenuhnya dimengerti. Pada penelitian prospektif yang dilakukan oleh Annegers, JF

dkk pada 3000 pasien dengan trauma kepala, tidak ditemukan adanya peningkatan

resiko trauma dengan angka kejadian tumor otak. Hasil ini sama dengan penelitian

yang dilakukan oleh Gurney JG, dkk di Amerika Serikat yaitu tidak ada hubungan

antara riwayat trauma kepala, baik oleh karena tindakan forcep atau penyebab lain,

dengan angka kejadian tumor otak pada anak. 1,7

Klasifikasi

Terdapat bermacam-macam klasifikasi tumor otak, baik atas dasar jaringan asal tumor

maupun atas dasar lokasi tumor. Suatu pembagian praktis dari neoplasma susunan saraf pusat

adalah sebagai berikut: 12

A. Glioma

1. Astrositoma

i. Astrositoma derajat 1-2

ii. Astrositoma derajat 3-4 (glioblastoma multiforme)

2. Ependimoma

i. Ependimoma derajat 1-4

3. Oligodendroglioma

4. Meduloblastoma

5. Neuroastrositoma

B. Non-glioma

1. Meningioma

2. Adeno hipofisis

3. Neurilemoma (neurofibroma)

4. Hemangioblastoma

5. Khordoma, kista parafisis (kista koloid), kista dermoid, epidermoid,

kraniofaringioma, papiloma dan pinealoma

C. Neoplasma metastatik intrakranium

Neoplasma yang dapat bermetastase ke susunan saraf pusat adalah (menurut

frekuensinya): karsinoma bronkus, mammae, ginjal, lambung, prostat dan tiroid.

Klasifikasi menurut WHO 13

WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System

Tumors of Neuroepithelial Tissue

Tumors of the Cranial and Spinal Nerves

Tumors of the Meninges

Lymphomas and Hemopoeitic neoplasms

Germ Cell Tumors

Cysts and Tumor-like lesions

Tumors of the sellar region

Local extensions from regional tumors

Metastatic Tumors

WHO Classification of Tumors of Neuroepithelial Tissue.

1.1 Astrocytic Tumors

1.2 Oligodendroglial Tumors

1.3 Ependymal Tumors

1.4 Mixed Gliomas

1.5 Choroid Plexus Tumors

1.6 Neuroepithelial Tumors of uncertain origin

1.7 Neuronal and Mixed Neuronal-glial Tumors

1.8 Pineal parencymal Tumors

1.9 Embryonal Tumors

WHO Classification of Astrocytic Tumors

1.1 Astrocytic Tumors

1.1.1 Astrocytoma

1.1.1.1. Fibrillary

1.1.1.2. Protoplasmic

1.1.1.3. Gemistocytic

1.1.2. Anaplastic Astrocytoma

1.1.3. Glioblastoma

1.1.3.1.Giant Cell Glioblastoma

1.1.3.2. Gliosarcoma

1.1.4. Pilocytic Astrocytoma

1.1.5. Pleomorphic xanthoastrocytoma

1.1.6. Subependymal Giant Cell Astrocytoma

WHO classification of Cerebral Gliomas

Grade I : Circumscribed Astrocytomas: Pilocytic Astrocytoma/ PXA /Subependymal

Giant Cell Astrocytoma

WHO Classification of Diffuse Cerebral Gliomas

Grade II : low-grade

Grade III: Anaplastic

Grade IV: Glioblastoma

Gejala klinis

Pembagian tumor dalam kelompok benigna dan maligna tidak berlaku secara mutlak

bagi tumor intrakanial, oleh karena tumor yang benigna secara histologik dapat menduduki

tempat yang vital sehingga menimbulkan kematian dalam waktu singkat. Oleh karena itu

maka tepatlah pendirian para ahli yang mengatakan bahwa setiap tumor serebri haruslah

dianggap “ganas secara klinis”. 12

Gambaran klinik ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatan tekanan intrakanial.

Tanda penting dari tumor otak ialah adanya gejala neurologis yang progresif. Progresifitas ini

bergantung pada lokasi, kecepatan pertumbuhan tumor dan edema di sekitarnya. Gambaran

klinik tumor intrakranial dapat dibagi dalam: 4,11,12

1. Gejala umum tekanan intrakranial yang meninggi

a. Nyeri kepala

b. Muntah

c. Kejang fokal

d. Gangguan mental

2. Tanda-tanda fisis diagnostik

a. Papiledema

b. Pada anak-anak tekanan intrakranial yang meningkat dapat menimbulkan

diastase sutura kranii

c. Bradikardi dan irama dan frekuensi pernafasan berubah

d. Penipisan (destruksi) atau penebalan (hyperostosis) tulang tengkorak

3. Gejala-gejala fokal

Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

Lobus frontal

Menimbulkan gejala perubahan kepribadian dengan fungsi intelektual yang

menurun, dengan konfabulasi dan Witzelsucht (suka membadut). Bila tumor

menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal.

Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia. Bila tumor

terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy. Pada lobus

dominan menimbulkan gejala afasia

Lobus parietal

Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym.

Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus

angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

Lobus temporal

Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului

dengan aura atau halusinasi. Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala

afasia dan hemiparese. Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat

diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism.

Lobus oksipital

Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan.

Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang

menjadi hemianopsia, objekagnosia. Tumor lobus oksipitalis biasanya

menimbulkan rasa nyeri dibelakang kepala, hemianopsia, agnosia visual dan

aleksia.

Tumor di ventrikel ke III

Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan

obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial

mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan

kesadaran

Tumor di cerebello pontin angle

Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma. Dapat dibedakan

dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi

pendengaran. Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari

daerah pontin angel

Tumor Hipotalamus

Menyebabkan gejala peningkatan TIK akibat oklusi dari foramen Monroe.

Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan

seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit,

bangkitan

Tumor di cerebelum

Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi

disertai dengan papil udem. Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang

menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal

4. Tanda lokalisatorik yang menyesatkan

a. Kelumpuhan N. IV

b. Kelumpuhan N.III

c. Babinski yang positif di kedua sisi

d. Gangguan mental

e. Gangguan endokrin

f. ensefalomalasi

5. Gangguan kesadaran akibat tekanan intrakranial yang meninggi

Proses desak ruang tidak saja memenuhi rongga tengkorak yang merupakan

runag yang tertutup, akan tetapi proses neoplasmatik sendiri dapat menimbulkan

perdarahan setempat. Selain itu, jaringan otak menjadi edema akibat penimbunan

katabolit disekitar jaringan neoplasma atau karena penekanan pada vena.

Tekanan intrakranial yang meningkat secara progresif menimbulkan gangguan

kesadaran dan manifestasi disfungsi batang otak yang dinamakan:

a. Sindrom unkus atau sindrom kompresi diensefalon ke lateral

b. Sindrom kompresi sentral rostrokaudal terhadap batang otak, dan

c. Herniasi serebelum di foramen magnum

Pemeriksaan penunjang

Apabila kita telah mengambil kesimpulan bahwa telah terjadi proses desak ruang

intrakranium (dapat tumor, abses, atau hematoma) maka pemeriksaan lanjut yang dapat kita

lakukan adalah sebagai berikut:

1. Foto kepala 12

Foto kepala sekurang-kurangnya dari 2 arah yakni AP dan lateral. Hal yang

diharapkan dapat terlihat adalah :

Pelebaran sutura; terjadi pada anak, makin muda usia anak makin cepat serta

makin lebar sutura. Sutura sagital dan koronal adalah yang paling mudah

melebar.

Impressiones digitate; terjadi bila peningkatan TIK sudah lama, sehingga

gambaran kranium tampak “aspek berawan”

Pelebaran fossa hipofisis dan destruksi endositosis, dapat timbul oleh

meningioma

Pengapuran terutama pada glioma, pinealoma

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) 6,3

MRI dengan gadolinium adalah pemeriksaan penunjang pilihan dalam

menegakkan diagnosis tumor otak. MRI dengan kontras lebih sensitif dibandingkan

CT-scan dalam mengidentifikasi suatu lesi dan batas abnormal suatu tumor glioma.

Pada pemeriksaan menggunakan MRI tidak terjadi paparan radiasi dan bahan kontras

yag diinjeksikan, gadolinium, dapat memasuki sawar darah otak sehingga dapat

memperlihatkan batas antara perluasan tumor, edema otak dan bagian otak yang

normal.

Karakteristik gambaran tumor astrositoma pada MRI berupa massa yang difus,

tidak meluas dan tidak dikelilingi oleh edema otak, kecuali pada astrositoma maligna

dimana gambaran khasnya adalah berupa massa dengan perluasan yang ireguler dan

tampak seperti cincin, lesi juga dikelilingi oleh edema otak. Suatu tumor kista akan

tampak sebagai area homogen. Tumor glioma grade rendah akan tampak sebagai

gambaran hipodens pada MRI atau bisa juga isodens.

Pemeriksaan penunjang MRI tidak bisa dilakukan pada pasien-pasien yang

menggunakan pacemaker, paramagnetic aneurysma clips, benda asing lain di tubuh

yang terbuat dari metal, atau alat-alat magnetik lain di dalam rongga atau kranium.

MRI juga sulit dilakukan pada pasien yang memiliki klaustrofobia.

3. C.A.T (Computed Axial Tomography/CT scan) 6,9

Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal

berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak

dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya

kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya

karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila

pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras. Setelah

pemberian kontras, akan terlihat kontras enhancement dimana tumor mungkin terlihat

sebagai daerah hiperdens. Kelemahan CT Scan yaitu kurang mengetahui adanya

tumor yang berpenampang < 1,5 cm dan yang terletak pada basis kranii.

4. Elektro-ensefalografi (EEG) 12,14

Biasanya dikerjakan kalau ada kejang-kejang. Dapat mendeteksi kira-kira 70%

tumor supratentorial, sedangkan untuk tumor infratentorial hanya sedikit

kegunaannya. EEG berguna untuk membedakan apakah kejang disebabkan oleh

proses metabolik atau suatu tumor lokal. Perekaman EEG di atas suatu tumor dapat

memperlihatkan gelombang delta (0,5-4 siklus per detik).

5. Ekoensefalografi 12,14

Dapat diperoleh informasi mengenai suatu proses desak ruang intrakranial

yang menimbulkan pergeseran ventrikel lateralis dan ventrikel III; dan adanya

penggeseran struktur garis tangah (midline). Misalnya bila terdapat suatu peranjakan

ke kiri (> 3 mm) maka dapatlah disimpulkan bahwa terdapat suatu proses desak ruang

di dalam rongga tengkorak di sisi kanan.

6. Angiografi 12

Dapat memperlihatkan kelainan arsitektur pembuluh darah di sekitar tumor,

dan penting untuk membedakan malformasi pembuluh darah dengan neoplasma.

Dalam klinik, angiografi hanya dilakukan bila ada rencana untuk tindakan bedah

saraf.

7. Ventrikulografi 12

Tumor serebri merupakan suatu kontraindikasi untuk melakukan lumbal

pungsi. Bila melakukan ventrikulografi maka kita terlebih dahulu membuat suatu

lubang trefin (trephin-opening) di daerah oksipital, satu di sisi kanan dan satu di sisi

kiri. Melalui lubang trefin ini lantas dilakukan pungsi kornu oksipitalis vntrikulus

lateralis. Melalui pemeriksaan ini dapat diketahui apakah suatu tumor terletak di

bawah atau dia atas tentorium.

Bahan untuk pemeriksaan PA didapat bila tumor dapat diangkat seluruhnya atau

sebagian. Mungkin pula material itu didapat dengan “needle biopsy”. Untuk

mengenyampingkan kemungkinan tumor sekunder maka hendaknya paru, mammae, tiroid,

prostat, ginjal, dan traktus digestivus penderita diperiksa dengan teliti. 12

Diagnosa banding

Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial,

kejang dan tanda defisit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak

dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan

beberapa hal berikut: 4,6,12

a. Infeksi: abses intraserebral, meningitis kronis, tuberkuloma

b. Non infeksi: epidural hematom, hipertensi intrakranial benigna, trauma primer otak,

multiple sklerosis

c. Penyakit degeneratif: stroke hemoragik, stroke infark, alzeimer

d. Penyakit kongenital: hidrosefalus

Penatalaksanaan

1. Medikamentosa 14

Pengobatan medikamentosa terdiri dari obat non-sitistatika dan sitostatika.

a. Non-sitostatika

Langkah pertama pada pengobatan metastasis tumor otak (MTO) ialah

pemberian kortikosteroid yang bertujuan untuk memberantas edema otak.

Pengaruh kortikosteroid terutama dapat dilihat pada keadaankeadaan seperti

nyeri kepala yang hebat, defisit motorik, afasia dan kesadaran yang menurun.

Mekanisme kerja kortikosteroid belum diketahui secara jelas. Beberapa

hipotesis yang dikemukakan: meningkatkan transportasi dan resorbsi cairan

serta memperbaiki permeabilitas pembuluh darah; di samping itu mempunyai

efek onkolitik terhadap MTO. Perbaikan sudah ada dalam 24-48 jam. Jenis

kortikosteroid yang dipilih yaitu glukokortikoid; yang paling banyak dipakai

ialah deksametason, selain itu dapat diberikan prednison atau prednisolon.

Dosis deksametason yang biasa dipakai 0,25-1 mg/kgBB/hari, dibagi

dalam 4-6 kali pemberian secara intravena, intramuscular atau per os. Selain

kortikosteroid, dapat juga diberikan zat-zat hiperosmolar, antara lain: manitol

20%, 1-2 gram/kgBB dalam waktu 15-30 menit melalui infus atau intravena.

Dapat juga diberikan gliserol 5% per os 1 gram/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali

pemberian. Kalau perlu dapat diberikan antikonvulsan.

b. Sitostatika

Ada 13 faktor yang mempengaruhi hasil sitostatika terhadap tumor otak,

yaitu: cara pemberiannya, ikatan protein, aliran darah, permeabilitas vaskuler,

volume rongga ekstraseluler, distribusi obat ke dalam lingkungan tumor, sifat-

sifat molekuler obat, kinetik sel tumor, metabolisme dan ekskresi, brain sink

effect, dan reaksi otak terhadap tumor dan obat. Obat antitumor yang sering

dipakai terhadap tumor otak antara lain :

• Methotrexate

Methotrexate bekerja dengan menghambat metabolisme DNA.

Methotrexate diberikan intratekal atau intraventrikuler karena obat ini tidak

dapat menembus sawar darah otak.

• 1,3 Bis(2-chloroethyl)-1-nitrosourea (BCNU) dan 1-(2-chloroethyl)-3-cy

clohexy/-1 -n itro sourea (CCNU).

Kerjanya menghambat pembentukan DNA. Keduanya larut dalam

lemak dan dapat menembus sawar darah otak. BCNU diberikan intravena,

CCNU per os. Kombinasi dengan radioterapi memberikan efek sinergistik

terhadap MTO. Obat-obat antineoplasma yang lain masih dalam taraf

percobaan, dan pada umumnya hasilnya tidak memuaskan.

• Temozolomide 2,5

Temozolomide adalah agen alkylating generasi kedua imidazotetrazine

yang merupakan obat kemoterapi baru yang dapat masuk ke dalam cairan

serebrospinal dan tidak perlu diaktivasi melalui metabolisme hepar. Obat ini

mampu didistrubusikan ke semua jaringan termasuk otak sehingga efektif

melawan berbagai jenis kanker seperti melanoma metastasis, glioblastoma

multiforme, dan tumor solid lainnya.

Temozolomide bisa ditoleransi dengan baik dengan efek

myelosuppresi minimal dan tanpa efek toksik dalam darah sehingga efek

samping berupa mual-muntah dapat diatasi dengan antiemetik biasa. Stabilitas

dan solubilitas yang baik membuat temozolomide dapat didistribusikan ke

semua jaringan dengan bioavailabilitas kira-kira 100%.

Efeks samping temozolomide biasanya berupa mual dan muntah ringan

sampai sedang yang dapat hilang sendiri atau dapat diatasi dengan pemberian

obat antiemetic biasa. Insiden mual dan muntah berat hanya terjadi pada kira-

kira 4% kasus. Untuk mencegah efek samping tersebut maka temozolomide

dapat diberikan satu jam sebelum makan. Kontraindikasi pemberian

temozolomide adalah pada orang yang hipersensitif terhadap kandungan obat

tersebut, pasien yang menderita penyakit myelosupresi berat, serta ibu hamil

dan menyusui karena temozolomide bersifat teratogenik dan fetotoksik.

Temozolomide telah disahkan sebagai terapi medikamentosa pasien

dewasa dengan astrositoma anaplastik (glioblastoma multiforme) yang sulit

disembuhkan di Amerika Serikat dan di Eropa.

2. Tindakan pembedahan 4,12,14

Indikasi eksisi pada MTO apabila tumor soliter, terletak supratentorial dan

aktivitas tumor primernya sudah tidak ada atau tinggal sedikit. Metastasis

infratentorial biasanya tidak dibedah karena mortalitas operasinya sangat tinggi.

Tindakan operasi lain yang dapat dianjurkan sesuai dengan keperluan ialah:

pengangkatan sebagian, biopsi, dekompresi dan pembuatan shunt (bypass) untuk

melancarkan aliran likuor. Suatu tumor supratentorial dapat diangkat melalui suatu

kraniotomi. Pada suatu tumor infratentorial usaha ini dilakukan melalui suatu

kraniektomi.

Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor

otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra

bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan

dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara

dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar

laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu

ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.

3. Radioterapi 4,12,14

Biasanya dilakukan setelah eksisi total atau parsial terhadap tumor yang

radiosensitif. Kriteria tumor yang radiosensitif, terdiri atas sel yang undifferentiated,

terdapat banyak gambaran mitosis, banyak vaskularisasi terutama terdiri atas kapiler

halus, dan jumlah substansi intersel sedikit atau hampir tidak ada.

Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar

5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi ini

didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan

subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih

efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.

Radioterapi diberikan juga pada MTO apabila lesinya multipel, atau lesi yang

soliter tapi tumor primer di tempat lain dalam tubuh masih aktif. Tujuan radioterapi di

sini sebagai pengobatan paliatif (mengurangi nyeri kepala, perbaikan fungsi motorik,

gangguan bicara dan lain-lain).

4. Kemoterapi 4,12

Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi

tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-

tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke

batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat

membantu sebagai terapi paliatif.

Yang ideal adalah bila tumor itu dapat diangkat secara menyeluruh. Bila hal

ini tidak mungkin maka sebanyak mungkin tumor diangkat. Bila tumor itu tidak dapat

diangkat maka akan dilakukan dekompresi. Untuk mengurangi tekanan

intrakranialdapat pula dipasang suatu “ventrikulocaval shunt”. Suatu pembedahan

kemudian disusul dengan suatu terapi sinar atau kimia.

Prognosis

Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara

maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan

dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan

angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%. Beberapa hal yang

merupakan prognosis buruk tumor otak metastase adalah usia lanjut, gejala-gejala muncul

kurang dari 1 minggu, dan adanya penurunan kesadaran. 4,6

PEMBAHASAN KASUS

Tumor otak adalah neoplasma yang lebih dikenal dengan tumor intrakranial. Tumor

otak bisa primer dan bisa merupakan metastasis dari suatu neoplasma di tempat lain. pada

kasus ini seorang pasien laki-laki umur 71 tahun datang ke RSUP NTB dikeluhkan

mengalami penurunan kesadaran secara mendadak pagi hari (tanggal 5 Agustus 2011).

Sebelumnya pasien mengeluhkan penglihatan yang perlahan-lahan menurun dan akhirnya

tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya

nyeri kepala yang hilang timbul pada waktu-waktu yang tidak tentu, tidak dipengaruhi posisi,

makanan maupun cuaca. Sejak 2 bulan yang lalu pasien juga mengeluhkan adanya kelemahan

anggota gerak sebelah kiri yang kemudian menjadi tidak bisa digerakkan sama sekali.

Keluhan demam disangkal, kejang disangkal, muntah disangkal, perubahan emosi disangkal,

riwayat tidak bisa atau kesulitan berbicara disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

hipertensi, diabetes mellitus, tuberkulosis, sesak nafas, penyakit infeksi di telinga atau sinus

sebelumnya. Pasien memiliki riwayat nyeri kepala kronis sejak kecil dan rajin kontrol ke

dokter spesialis saraf tiap beberapa bulan sekali.

Keluhan nyeri kepala pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh peningkatan

tekanan intrakranial otak oleh karena tumor intrakranial yang dialaminya. Nyeri kepala

merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20% dari para penderita. Nyeri

biasanya paling berat dipagi hari karena selama tidur malam PCO2 serebral meningkat

sehingga mengakiatkan peningkatan aliran darah otak yang demikian meningkatkan tekanan

intrakranial. Pada pasien ini keluhan nyeri kepala yang dirasakan semakin berat pada pagi

hari disangkal. Keluhan nyeri kepala sejak kecil yang dikeluhkan pasien kemungkinan tidak

berhubungan dengan tumor otak yang dialami pasien saat ini. keluhan tersebut disebabkan

oleh riwayat trauma yang pernah dialami pasien saat kecil.

Pada tumor otak biasanya gangguan penglihatan disebabkan oleh karena terjadinya

papiledema atau karena pendesakan oleh tumor itu sendiri. Gangguan penglihatan yang

terjadi pada pasien ini kemungkinan disebabkan peningkatan tekanan intrakranial hingga

mendesak khiasma optikum sehingga terjadi gangguan penglihatan berupa penurunan visus

pada kedua mata. Ketika tumor di eksisi maka penglihatanpun perlahan-lahan membaik.

Gejala hemiparesis biasanya merupakan tanda lokalisatorik tumor di daerah

presentral. Gejala seperti hemiparesis, monoparesis, afasia bisa merupakan tanda-tanda

lokalisatorik atau simptomp fokal dari suatu tumor, tetapi bilamana tekanan intrakranial

sudah cukup tinggi dan membangkitkan gejala dan tanda tersebut, maka hemiparesis atau

gejala lain yang bangkit atau baru muncul tidak mempunyai arti lokalisatorik. Oleh karena

tumor otak yang dialami pasien berada di daerah oksipitalis maka dapat disimpulkan bahwa

gejala hemiparesis yang dialami oleh pasien juga disebabkan oleh peningkatan tekanan

intrakranial yang cukup tinggi sehingga terjadi pendesakan pada area presentralis yang

merupakan area motorik.

Peningkatan tekanan intrakranial ini juga akhirnya dapat menyebabkan penurunan

kesadaran seperti yang terjadi pada pasien ini. Proses desak ruang suatu tumor hingga

menyebabkan penurunan kesadaran merupakan proses yang kompleks dimana manifestasinya

berupa a) Sindrom unkus atau sindrom kompresi diensefalon ke lateral, b) Sindrom kompresi

sentral rostrokaudal terhadap batang otak, dan c) Herniasi serebelum di foramen magnum.

Sebelum dilakukan tindakan operasi, pasien ini sempat di diagnosis abses serebri di

daerah oksipitalis. Penentuan diagnosis ini kemungkinan didasarkan atas gambaran CT Scan

dimana pada tampak massa hipodens yang dikelilingi oleh lingkaran atau ring sign yang

merupakan gambaran mirip abses serebri. Abses serebri sendiri adalah salah satu diagnosis

banding tumor serebri, bedanya pada abses serebri biasanya ada riwayat demam dan riwayat

infeksi di tempat lain misalnya otitis media supuratif kronis, mastoiditis, sinusitis, infeksi di

paru-paru atau jantung, dan lain-lain.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pertama dengan medikamentosa yang

bertujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial pasien yaitu dengan pemberian

dexamethason, piracetam sebagai metabolik aktivator, ceftriaxone sebagai antibiotik

profilaksis post operasi, ketorolac 3% untuk mengurangi nyeri dan kutoin sebagai obat anti

kejang. Monitoring pasien post operasi adalah berupa monitoring kesadaran, vital sign,

keluhan, status neurologis pasien seperti perbaikan penglihatan, motorik, sendorik, dan lain-

lain.

Problem post operasi yang masih ditemui pada pasien ini adalah berupa hemiparesis

sinistra dan batuk berdahak, sedangkan keluhan nyeri kepala sudah tidak dikeluhkan lagi dan

penglihatan sudah membaik. Terbukti dari hasil pemeriksaan fisik neurologis dimana visus

pasien ODS 2/60 (bedsite) dan dengan lapang pandang yang baik.

Problem lain yang ditemukan adalah adanya kecurigaan bahwa tumor serebri yang

dialami oleh pasien merupakan tumor sekunder atau metastasis. Kecurigaan ini berdasarkan

gambaran foto thorax pasien pre-operasi yang menunjukkan adanya massa padat pada paru

kanan atas. Oleh karena itu disarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang yaitu

Ct Scan thorax dan USG abdomen. Pemeriksaan USG abdomen bertujuan untuk memastikan

apakah tumor primer berasal dari organ abdomen seperti gaster, usus atau prostat.

Prognosis pasien dengan tumor otak metastase pada umumnya adalah buruk. Dengan

penanganan yang baik maka persentase angka ketahahan hidup diharapkan dapat meningkat.

Pada umumnya pasien dengan tumor otak metastase single memiliki prognosis yang lebih

baik dari pada tumor otak metastase multiple. Usia juga menentukan prognosis dimana usia

lanjut biasanya memiliki prognosis yang kurang baik dibanding usia muda. Jadi prognosis

pasien ini adalah dubia, dimana seperti yang telah disebutkan dalam tinjauan pustaka

beberapa hal yang merupakan prognosis buruk tumor otak metastase adalah usia lanjut,

gejala-gejala muncul kurang dari 1 minggu, dan adanya penurunan kesadaran.

Keluarga pasien disarankan untuk kontrol ke poli paru untuk memeriksakan dan untuk

memperoleh penanganan lebih lanjut masalah paru yang ditemukan pada pemeriksaan foto

thorax yang dicurigai sebagai tumor primer pada pasien ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Annegers JF, Laws ER Jr, Kurland LT, Grabow JD. Head trauma and subsequent brain

tumors. Neurosurgery. 1979, 4: 203-206.

2. Deangelis, Lisa M. 2001. Brain tumor. N Engl J Med, Vol. 344, No. 2

3. Enggariani. 2008. Tumor Otak (Brain Tumor). Available from:

http://belibis-a17.com/2008/10/23/602/. (Accessed at: 2011, September 3)

4. Greenberg, Harry S., Chandler, William F., Sandler, Howard M. 1999. Brain Tumors.

Oxford University Press: New York

5. Gurney JG, et al. 1996. Head Injury as a isk Factor for Brain Tumor in Children: Result

from Multicenter Control Study. Available from: http://www.jstor.org/pss/3702147.

(Accessed at: 2011, 19 September)

6. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada University Press; Yogyakarta.

Hal 201-207

7. Japardi, Iskandar. 2002. Gambaran CT-Scan pada Tumor Otak Benigna. USU digital

library; Sumatera Utara.

8. Japardi, Iskandar. 2002. Tekanan Tinggi Intrakranial. USU digital library; Sumatera

Utara.

9. Mardjono, mahar. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat; Jakarta. Hal 390-396

10. Ngoerah, I Gst Ng Gd. 1991. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlangga University

Press; Surabaya. Hal 332-345.

11. Pillay, Prem. 2009. Brain Tumors. Available from:

http://www.drprempillay.org/eng/services_brain_tumors.htm. (Accessed at: 2011,

September 3)

12. Sitepu, Firman., Nara, P. 1985. Metastasis Tumor di Otak. Cermin Dunia Kedokteran No.

36,1985 41