Case Report Abses Serebri

22
CASE REPORT ABSES SEREBRI Disusun Oleh : Steven Matuali 07120110055 Pembimbing : dr. Pricilla Yani Gunawan, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN 1

description

case report

Transcript of Case Report Abses Serebri

CASE REPORTABSES SEREBRI

Disusun Oleh :Steven Matuali 07120110055

Pembimbing :dr. Pricilla Yani Gunawan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFSILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE RUMAH SAKIT UMUM SILOAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANPERIODE 27 APRIL 30 MEI 2015TANGERANG

Identitas PasienInisial Pasien: Tn. AKelamin: PriaTanggal Lahir: 4 Januari 1941Usia: 74 tahunStatus: MenikahAgama: KristenPendidikan: SMAAlamat: Tomohon, Sulawesi UtaraPekerjaan: Petani

Tanggal Masuk Rumah Sakit: 9 April 2015Anamnesis (Alloanamnesis pada istri dan anak pasien) pada 6-8 Mei 2015KELUHAN UTAMA :Pasien dikonsulkan dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sisi kiri secara tiba-tiba sejak +/- 3 minggu setelah dirawat di rumah sakit.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (2 minggu SMRS)Sulit berkomunikasi. Berbicara sudah ngaco. Pasien dirawat, dilakuan CT scan dan ditemukan sinusitis(9 April, masuk RS)Rencana tindakan untuk sinus. MRI ditemukan abses cerebri (3 minggu setelah MRS)Kelemahan anggota gerak sisi kiri secara tiba-tiba.(3 minggu SMRS)Meriang dan nyeri kepala. Post insisi pus di mata

Pasien dikonsulkan dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sisi kiri +/- 3 minggu setelah dirawat di Rumah Sakit. Menurut pengakuan keluarga, kelemahan tersebut terjadi secara tiba-tiba dan bersamaan antara anggota gerak atas dan bawah. Kelamahan muncul saat pasien sedang berada dalam posisi istirahat. Kelemahan disertai dengan nyeri kepala, menurut keluarga nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul dengan durasi nyeri sekitar 1 menit. Pasien memiliki hipertensi sejak +/- 4 tahun. Kejang, telinga berdenging dan nyeri, nyeri dada, batuk, demam, muntah, penurunan kesadaran, trauma, gangguan menelan disangkal keluarga. BAK dan BAB baik.Sebelumnya, 3 minggu SMRS, menurut keluarga, pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala, demam, hidung berair (rhinorrhea), dan mata kanan yang bengkak dan bernanah. Keluarga tidak tahu penyebab mata kanan yang bengkak.2 minggu SMRS, menurut keluarga, pasien menjadi sulit berbicara dan kata-kata yang dikeluarkan ngaco. Dibawa ke RS, dilakukan CT scan menunjukan adanya sinusitis pada frontal kanan, ethmoidal kanan, dan maxilla kanan, serta infark hemoragik lama pada frontal kanan, pasien dirawat selama 10 hari. Selama pasien dirawat di Rumah Sakit, pasien megeluhkan nyeri kepala ringan yang muncul terkadang setiap siang dan malam hari, kemudian pasien juga megeluhkan adanya demam, rhinorrhea, bengkak pada mata kanan dan mengeluarkan sekret. Pulang selama 2 hari, dan pada tanggal 9 pasien masuk RSUS lagi, dilakukan pemeriksaan MRI dan ditemukan adanya abses yang meluas dari sinus frontal kanan, ethmoid anterior kanan dan lateral orbis kanan yang meluas ke intracranial bagian frontal kanan dan temporal kanan. Infark hemoragik lama di lobus frontal kanan.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan terkontrol. Keluarga pasien juga menyatakan bahwa pasien pernah memiliki riwayat stroke sejak 1 tahun yang lalu.RIWAYAT KELUARGA :Keluarga menyangkal riwayat HT, DM dan penyakit jantung di keluarganyaRIWAYAT SOSIAL/KEBIASAAN : MerokokPEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: Sakit SedangKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 85 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36.5o CKepala: Normocephaly, tidak terdapat hiperpigmentasi maupun hipopigmentasi, dan tidak terdapat bekas lukas. Tidak terlihat dan tidak teraba adanya massa.Mata: Inflamasi palpebra mata kanan (mata kanan hanya terbuka sedikit).Leher: Tidak terlihat massa ataupun nodul, tidak terdapat bekas luka, trakea intak di tengah leher. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening.Thorax: Ruam merah dan kulit terkelupas. Tidak terdapat bekas luka, massa, dan bekas operasi. Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-. Suara jantung s1 dan s2 reguler.Abdomen: Ruam merah dan kulit terkelupas. Tidak ada bekas luka, massa, dan bekas operasi. Punggung: Ruam merah dan kulit terkelupas. Tidak ada bekas luka, massa, dan bekas operasi.Extremitas: Kelemahan ekstremitas kiri dan ruam merah di kedua sisi ekstrimitas.

Status NeurologisGCS: E4M6V5(diatria) (15)

Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk: - Tanda Laseq: - Tanda Kerniq: -Brudzinski I: -Brudzinski II: -

Saraf KranialisDextraSinistraCN I Gangguan penciumanNNCN II VisusSulit dinilaiNLapang PandangSulit dinilaiNWarnaTidak dilakukanFundusTidak dilakukanCN III, IV, VISikap bola mataSulit dinilaiDi tengahPupil : Ukuran, bentukSulit dinilai3mm, bulatSulit dinilaiIsokorReflex cahaya langsungSulit dinilai+Reflex cahaya tidak langsungSulit dinilai+Reflex konvergensiSulit dinilai+NistagmusSulit dinilaiTidak adaPergerakan bola mataSulit dinilai

CN VMotorikMembuka mulutNNGerakan rahangNNSensorikSensibilitas V1NNSensibilitas V2N NSensibilitas V3NNCN VIISikap mulut istirahatNNAngkat alisNNKerut dahiNNMenyeringaiNNCN VIIICN cochlearisSuara bisikan / gesekan jariNNRinneTidak dilakukanWeberTidak dilakukanSchwabachTidak dilakukanCN VestibularisNistagmusTidak dilakukanBerdiri dengan satu kaki : Mata tertutupTidak dilakukan Mata terbukaTidak dilakukanBerdiri dengan dua kaki : Mata tertutupTidak dilakukan Mata terbukaTidak dilakukanBerjalan TandemTidak dilakukanPast Pointing Test Tidak dilakukanCN IX, XArkus PharynxNUvulaDi tengahDisfoniTidak adaDisfagiTidak ada Refleks PharynxTidak dilakukanCN XISternocleidomastoidNNTrapeziusNNCN XIISikap lidah dalam mulutDeviasitidak adaAtrofitidak adaFasikulasitidak adaTremortidak adaMenjulurkan lidahNKekuatan lidahN

MotorikEkstremitasEutrofiEutrofi

EutrofiEutrofi

Trofi:

NormotonusNormotonus

NormotonusNormotonus

Tonus:

55552333

55553333

Kekuatan Otot:

Refleks fisiologisBiceps: +2/+2Triceps: +2/+2KPR: +2/+2APR: +2/+2Refleks PatologisBabinski: -/-Chaddock: -/-Oppenheim: -/-Gordon: -/-Schaffer: -/-Hoffman Trommer: -/-Gerakan Involunter: Tidak adaSensorikEksteroseptifEkstremitas AtasRaba: tangan kanan dan kiri samaNyeri: kiri dan kanan sama.Suhu: Tidak dilakukanEkstremitas BawahRaba: kaki kanan dan kiri samaNyeri: Kaki kanan dan kiri samaSuhu: Tidak dilakukanPropioseptifPosisi Sendi: pasien tidak kooperatif Getar: tidak dilakukan.KoordinasiTes Tunjuk-Hidung: Tidak dilakukanTes Tumit-Lutut: Tidak dilakukanDisdiadokokinesis: Tidak dilakukanOtonomMiksi: Dengan Foley CatheterDefekasi: Normal.Sekresi Keringat: NormalMMSE:Orientasi Baik, namun pasien memiliki gangguan komunikasi dan berbahasa karena disartria dan disfoniaResume :Pasien Laki-laki usia 74 tahun datang dengan kelemahan pada tangan dan kaki kiri secara tiba-tiba +/- sejak 3 minggu setelah dirawat dirumah sakit (+/- 1 mei 2015). Lemah dirasakan pada saat beristirahat. Mata pasien bengkak pada sebelah kanan disertai dengan nyeri kepala dan rinorea sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami disartria yang muncul +/- 2 minggu SMRS. Pasien memiliki riwayat stroke +/- 1 tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS pasien 15 (E4 M6 Vdisartria), prehipertensi dengan tekanan darah 140/90. Hemiparese sinistra, kekuatan motorik 5 untuk kedua sisi kanan dan 3 untuk ekstremitas atas sisi kiri dan 3 untuk ekstremitas bawah sisi kiri. Inflamasi palpebral dan dermatitisDiagnosis :Klinis: Hemiparese sinistra, disartria, rhinorrhhea, inflamasi palpebra, cephalgia, dematitisTopis: Hemisfer dextra (lobus frontalis dan temporal), sinus , palpebra, dermisEtiologi: InfeksiPatologis: Infeksi, inflamasi, alergi

Diagnosis Kerja: Abses serebriDiagnosis Banding: Stroke berulang, meningoensefalitis, keganasan pada otak.Hasil Pemeriksaan Penunjang:-) Pemeriksaan cek laboratorium darah lengkap :Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hemoglobin, hematocrit, dan sel darah merah dan juga peningkatan laju endap darah dan chlorida.-) Pemeriksaan CT Scan Non Contrast

-) Pemeriksaan MRI Contrast

Kesan Radiologi: Pada pemeriksaan ct scan non kontras didapatkan kesimpulan Infark subakut di lobus frontal kanan, corona radiata kanan, lobus temporal kanan, insula kanan, capsula eksterna kanan dan putamen kanan disertai transformasi hemoragik (Infark Hemoragik). Soft tissue swelling di subcutis orbita. Sinusitis frontalis kanan. Etmoidalis kanan, dan maxillaris kanan. Pada MRI Abses di sinus frontalis kanan dan sinus etmoidalis dekstra, meluas ke orbita kanan superior ekstraconal ke lobus frontal dan temporal kanan, disertai dengan edema perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateralis dekstra. Terdapat midline shift ringan ke kiri. Terdapat subdural empyema di frontotemporal kanan. Infark hemoragik lama di lobus frontal kanan

Foto x-ray terdapat cardiomegalySaran pemeriksaan-) Pemeriksaan Kultur darah dan kultur sekret mukus dari sinus untuk mengetahui etiologi-) Pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan profil lipid-) Pemeriksaan dental untuk menyingkirkan kemungkinan odontogen

Saran Terapi:Non Medika Menstosa: Pasien dianjurkan untuk konsultasi dengan bagian bedah saraf, THT, penyakit dalam, penyakit kulit, dan spesialis mata. Elevasi kepala 300 FisioterapiMedika Mentosa : Levofloxacin 500 gram 1 kali 1 Candesartan 8 mg 1 kali 1 Acetylcystein 200 mg 3 kali 1 Citicolin 900 mg 2 kali 1 Ambroxol 30 mg 3 kali 1 Metronidazole 500 mg 3 kali 1 Ciprofloxacin 500 mg 2 kali 1RESUME FOLLOW UP (17 Mei 2015)Pasien, laki-laki berusia 74 tahun memiliki keluhan kelemahan pada ekstremitas kiri secara tiba-tiba sejak dirawat 3 minggu setelah masuk ke rumah sakit (9 April 2015). Hari ini merupakan hari perawatan ke 45. Kelemahan muncul pada saat istirahat. Kelemahan masih menetap sampai sekarang namun ada perbaikan menjadi 4,5,4,3 pada lengan kiri dan 4, 5, 4, 4 pada tungkai kiri. Pasien sudah menerima fisioterapi sebanyak 5 kali. Pasien juga memiliki pembengkakkan pada mata kanan, yang sudah mengalami perbaikan, pemeriksaan nervus II, III, IV, VI sudah bisa dilakukan dan hasilnya tidak ditemukan lesi atau parese. Keluhan nyeri kepala juga sudah hilang dari +/- 1 minggu terakhir ini. Pasien mulai bisa sedikit berkomunikasi verbal. Hasil lab terakhir pada tanggal 11 tidak menunjukan hasil yang signifikan selain WBC meningkat menjadi 10,8. Pada tanggal 15 Mei pasien melakukan MRI ulang namun masih menunggu ekspertis.

ANALISA KASUS DIAGNOSA KERJA Abses Serebri Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus yang dikelilingi oleh kapsul. Infeksi ini bisa terjadi akibat perluasan langsung dari kontak fokus infeksi (25-50%): berasal dari sinus, gigi, telinga tengah, atau mastoid. Akses menuju vena drainase otak melalui vena emissari berkatup yang menjadi drain regio ini. Hematogen (30%): berasal dari fokus infeksi jauh seperti endokarditis bakterial, infeksi primer paru dan pleura. Setelah trauma kepala maupun tindakan bedah saraf yang mengenai dura dan leptomening. Kriptogenik (hingga 30%): tidak ditemukan jelas sumber infeksinya.Pada pasien ini ditemukan bahwa pasien memiliki keluhan rhinorrhea, selulitis orbita, pada CT scan terdapat sinusitis pada maxilla, etmoidal dan juga frontal. Bakteri yang umum ditemukan pada sinus adalah Streptococcus dan staphylococcus aureus yang dapat menuju ke otak melalui vena katup emmisari. Sehingga hal ini menyebabkan kemungkinan penyebaran infeksi melalui vena dari sinus menuju ke otak.Awalnya terjadi reaksi peradangan yang difus pada jaringan otak yang ditandai oleh adanya infiltrasi leukosit, edema otak, perlunakan dan kongesti kadang disertai bintik-bintik perdarahan. Setelah itu beberapa hari kemudian terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga terbentuk rongga abses, astroglia, fibroblast, makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik dan terbentuk abses yang tak berbatas tegas. Tahap lanjut berupa fibrosis yang progresif sehingga terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris. Hari ke 1-3 terjadi infeksi serebri, 4-9 terjadi nekrotik pada jaringan pusat, 10-13 terjadi pembentukan kapsul dan edema, >14 hari lapsul matang mengelilingi daerah inflamasi berisi debris & sel PMN, edema semangkin luas. Pada pasien ini, kondisi diatas hari ke 14 sudah terjadi pematangan kapsul sehingga tampak gambaran ring enhancement pada pencitraan.

-) Gejala :1. SistemikDemam Subfebril ( Peningkatan TIK: 1. Nyeri kepala kronis progresif (> 50%)2. Mual, Muntah3. Penurunan Kesadaran4. Papil Edema3. Serebral Fokal kejang, sering general (40%) perubahan status mental (50%) defisit neurologi fokal motorik, sensorik, nervus kranial (50%) seperti hemiparesis, afasia atau defek lapang pandang. Defisit neurologi sangat bervariasi tergantung lokasi abses.Gejala klinis pada pasien sesuai dengan lesi dimana bagian otak yang terkena seperti pada kasus ini dimana pasien memiliki gambaran abses di sinus frontalis kanan dan sinus etmoidalis dekstra, meluas ke orbita kanan superior ekstraconal ke lobus frontal dan temporal kanan, disertai dengan edema perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateralis dekstra. Memungkinkan terjadinya disartria dan hemiparese sinistra. Pemeriksaan Penunjang :Dapat dilakukan pemeriksaan cek darah rutin, akan didapatkan peningkatan leukosit dan laju endap darah dimana mencapai 50Mm/hr. Kultur sinus dapat dilakukan untuk mengetahui patogennya. Pencitraan otak merupakan goldstandard dalam mendiagnosis abses cerebri.

Tata Laksana:Tindakan bedah drainase atau eksisi pada abses serebri diindikasikan untuk: Lesi dengan diameter > 2,5 cm Terdapat efek massa yang signifikan Lesi dekat dengan ventrikel Kondisi neurologi yang memburuk Setelah terapi 2 minggu abses membesar atau setelah 4 minggu ukuran abses tak mengecil.Namun pasien menolak tindakan. Sesuai dengan kondisi pasien, dimana pasien diduga menderita asbes cerebri disebabkan oleh infeksi ekstracranial dari sinus, maka pengobatan disesuaikan dengan etiologi (bakteri) yang menginfeksi bagian sinus. Pengobatan yang diberikan adalah: Meropenem 3x2 gram /kg/BB selama 2 minggu Metronidazole 500 mg/8jam/ iv selama 2 minggu Anti edema dapat diberikan kortikosteroid 0,9 mg/kg/BB Anti Nyeri dapat diberikan ketorolac 30 mg/kg/BB Khusus untuk perluasan langsung dari sinus : Penicillin G 10 gram /kg/BB + Metronidazole (15 mg/kgbb IV sebagai dosis loading, dosis maintenance 7.5 mg/kg bb IV setiap 8 jam; maksimal 4 g perharinya) dan Sefalosporin generasi III (ceftriaxone 1-2x2 g iv)Pengobatan antibiotic diberikan secara iv selama 6-8 minggu dan dilanjutkan dengan pemberian oral selama 4-6 minggu.

DAFTAR PUSTAKA1. Sudewi AAR, Sugianto P., Ritarwan K.. Abses Serebri. Infeksi pada sistem saraf. PERDOSSI. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair. 2011.2. Campion E. Brain Abscess. New England Journal of Medicine. 2014;371(18):1756-17583. Muzumdar D, Jhawar S, Goel A. Brain abscess: an overview. Int J Surg. 2011;9(2):136-44.4. Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richhall H, Erdal J, Laursen A, Brennum J. Pyogenic brain abscess, a 15 year survey. BMC Infect Dis. 2012;12:332.5. Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep. Nov 2004;4(6):448-56.6. uzumdar D, Jhawar S, Goel A. Brain abscess: an overview. Int J Surg. 2011;9(2):136-44.7. Nguyen JB, Black BR, Leimkuehler MM, et al. Intracranial pyogenic abscess: imaging diagnosis utilizing recent advances in computed tomography and magnetic resonance imaging. Crit Rev Comput Tomogr. 2004;45(3):181-224.

12