BAB ISTATUS PASIEN

1.1 Identifikasi PasienNama : Tn. ZainalUmur: 22 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: SwastaAlamat: Jl pematang lumut, Dusun kampung tengahAgama : IslamWaktuCt scan: 31-12-2013

1.2 Anamnesis Kecelakaan lalu lintas ditabrak mobil 3-4 jam sebelum masuk IGD, setelah kejadian tidak sadarkan diri, muntah (+), kejang (-).Keluhan UtamaPenurunan kesadaran, terdapat darah yang keluar dari mulut pasien.Keadaan umumTampak sakit beratRiwayat Penyakit DahuluBaik, tidak pernah dirawat dengan kasus yang sama, alergi (-), gangguan psikiatri (-).Riwayat KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama dengan pasien.Cara Membawa ke Rumah SakitDi antar oleh orang lain, bukan keluarga menggunakan mobil.

1.3 Pemeriksaan FisikTanda vital Nadi: 130 x/menit reguler, pulsasi kuatRR: 34 x/menitTD: 142/79 mmHgSuhu: 37 0SPO2: 100-Pemeriksaan KhususKepala : jejas (+) pada temporal dekstraPupil : IsokorTerdapat perdarah pada gusiSpinal: jejas (+)Distensi vena jugularis (-)Thorax: simestris kanan dan kiriSistim Pernapasan: pada jalan napas, terdapat darahSuara napas: wizzingSputum: putih kentalPulmo: vesikularCardiovascular :Nyeri dada (-)S1 reguler, S2 murmur (-), galop (-)AbdomenJejas (-), distensi (-), bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)Distensi (-), nyeri (-), peningkatan peristaltik (-)EkstremitasAkral hangat, kulit pucatOtot lemahTurgor elastisFraktur (+)Kesulitan gerak (+)

GCS : E2 M4 V2 = 8

1.4 Pemeriksaan Penunjang Ct-scan kepala (AP/L) Ro cervikal (AP/L) Ro Thorak (AP) Ro Femur

EXPERTISE Gyri dan sulci baik Tampak lesi hiperdens multipel pada regio temporal sinistra Tidak tampak pergeseran midline shift Tidak tampak penyempitan ventrikel lateral CPA (cerebeli pontis angel) sisterna baik Orbita, sinus : baik Soft tissue swellingKesan : Contusio cerebri regio temporal sinistraContusio jaringanSinusitis maxilaris dextra

Gambar 1 Ct Scan Kepala Tn.Zainal

1.5 Diagnosis KerjaDiagnosis klinis: Cedera kepala beratDiagnosis topis: Contusio cerebriHipertensi1.6 Penatalaksanaan Bersihkan jalan nafas Pemberian O2 Cairan 2 liter (RL) Posisi kepala 10-300 Ranitidin 2x1 ampul Manitol 4x150 unit Cefotaksin 1x25 Atropin 2x500 mg NGT, cairan yang keluar berwarna coklat Kateter, urin berwarna kuning

Usul1. Konsul ke dokter ortopedi2. Konsul ke dokter bedah saraf

BAB IIPENDAHULUAN

Cedera kepala akhir-akhir ini insidennya cukup tinggi, hal ini seiring dengan bertambahnya transportasi dan mobilitas penduduk. Tingginya angka kecelakaan lalu lintas yang berakibat kecacatan atau kematian, terutama yang disebabkan oleh cedera kepala. Undang-undang pemakaian helm di USA menurunkan angka kematian cedera kepala sebanyak 4600 pada tahun 1982, menjadi 2400 pada tahun 1992.Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansi alba, iskemia dan pengaruh massa karena perdarahn, serta edema cerebral disekitar jaringan otak. Cedera kepala sedang (CKS) adalah trauma kepala yang diikuti dengan penurunan kesadaran atau kehilangan fungsi neurologis seperti misalnya daya ingat atau penglihatan dengan skor GCS 9-13, yang dibuktikan dengan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala.Adapun pembagian cedera kepala adalah: Simple head injury Commotio cerebri Contusion cerebri Laceratio cerebri Basis cranii fracture

Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan. Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan sebagai cedera kepala berat.Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anamnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit. Contusio cerebri terbanyak dengan status Cedera Kepala Berat dengan GCS 65 tahun

Adanya cedera do clavicula ke superior Pemeriksaan fisik, adanya fraktur di basal skul

Kejang

Amnesia retrograde

MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepalaPemeriksaan ini untuk menemukan perdarahan subdural kronik yang tidak tampak pada CT-Scan kepala AngiografiPemeriksaan ini hanya dilakukan pada pasien yang mengalami hemiparesis (kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dengan kecurigaan adanya hematoma. Bila ada kelainan di dalam otak akan terlihat adanya pergeseran lokasi pembuluh darah. Pemeriksaan ini bermanfaat bila alat CT-Scan tidak ada ArteriografiPemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya efek massa, letak, dan luas hematoma tetapi tidak dapat menunjukkan penyebab hematoma dan kelainan otak yang terjadi

3.8. TatalaksanaPengelolaan konservatif pada kontusio serebri dengan cedera kepala berat bertujuan untuk mengurangi TIK dengan cara non bedah, tindakan tersebut antara lain :1. Oksigenasi ventilasiDengan oksigenasi dan ventilasi diharapkan PCO2 dipertahankan sekitar 30 mmHg dan dicegah agar PCO2 tidak turun dibawah 25 mmHg, sehingga akan tercapai vasokontriksi pembuluh darah otak dan akan menurunkan volume intrakranial sehingga dapat menurunkan TIK.2. Pemberian ManitolDosis yang digunakan adalah 0,5 1 gram per KgBB. Konsentrasi cairan manitol biasanya 20% dan diberikan dengan tetesan cepat agar tercapai keadaan hipertonis intravaskuler, sehingga tujuan sebagai osmotik diuretik bisa tercapai. Manitol tidak boleh diberikan pada pasien dengan keadaan hipotensi akan memperberat hipovolemi. Pemberian diuretik juga dapat menggunakan Furosemid, dosis yang digunakan adalah 0,3 0,5 mg per kgBB.3. Balance cairan dan eklektrolitKebutuhan cairan harus tercukupi oleh karena bila tidak tercukupiakan menyebabkan dehidrasi sistemik yang akan menyebabkan cedera sekunder pada jaringan otak yang mengalami trauma. Kadar elektrolit terutama natrium dalam serum juga harus dijaga, keadaan hiponatremi berkaitan dengan kejadian edema otak yang harus dicegah.4. Meninggikan kepalaPosisi kepala 20-300 akan memperbaiki venous out flow ke dalam aliran sistemik. Sehingga aliran darah dari otak ke sistemik berjalan lebih lancar. Hal ini akan mengurangi volume darah yang statis intrakranial sehingga TIK dapat diturunkan.5. Pemberian antibiotikTerutama pada penderita yang disertai rhinore dan otore dapat terjadi infeksi pada njaringan otak oleh karena terobeknya durameter. Juga pada penderita cedera kepala akan lebih sering terjadi infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan hiperthermia. Kondisi ini akan meningkatkan kebutuhan O2 jaringan. Cedera kepala juga meningkatkan keasaman lambung yang akan menyebabkan meningkatnya kolonisasi kuman.6. Pemberian nutrisi yang adekuatPada cedera kepala akan meningkatkan metabolisme, sehingga kebutuhan kalori meningkat 1,5 kali dari kebutuhan normal, pemberian nutrisi sedapat mungkin secara enteral.7. Pemberian Phenytoin, pada minggu-minggu pertama paska cedera kepala dengan kerusakan jaringan otak, akan mengurangi risiko terjadinya epilepsi post trauma. Diberikan dosis 100 mg injeksi, dianjurkan 5 mg/ kgBB per oral dengan dosis terbagi 3-4 x/hariPada perdarahan intrakranial yang menyebabkan bertambahnya volume dalam intra kranial, evakuasi perdarahan merupakan pilihan utama. Sedangkan kontusio pada jaringan otak sampai saat ini dilakukan tindakan konservatif, sedangkan tindakan bedah craniectomi untuk penatalaksanaan kasus kontusio jaringan otak ( contusio cerebri) masih banyak kontroversi.

3.9. KomplikasiJangka pendek :1. Epidural Hematoma Letak : antara tulang tengkorak dan duramater Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial. Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) Interval lucid Peningkatan TIK Gejala lateralisasi hemiparese Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subkutan Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi dan refleks patologik positif. CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks LCS : jernih Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah.

Gambar 11 Ct Scan Epidural Hematoma

2. Subdural Hematoma Letak : di bawah duramater Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertamaKronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudianAda bagian hipodens yang berbentuk cresent.Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak)Isodens terlihat dari midline yang bergeser Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi.

Gambar 12 Subdural Hematoma

3. Perdarahan IntraserebralPerdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.4. Oedema serebriPada keadaan ini otak membengkak. Penderita lebih lama pingsannya, mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun normal, hanya tekanannya dapat meninggi. TIK meningkat Cephalgia memberat Kesadaran menurun

Jangka Panjang : 1. Gangguan neurologisDapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese2. Sindrom pasca traumaDapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi.

BAB IVANALISA KASUS

Seorang pria bernama Tn.Zainal (22tahun) dibawa keluarganya ke IGD RSUD Raden Mattaher setelah mengalami kecelakaan lalu lintas akibat ditabrak mobil, setelah kejadian tidak sadarkan diri disertai muntah dan tidak ada kejang. Pada saat pemeriksaan didapatkan jejas pada kepala (+), jejas spinal (+), pada jalan napas terdapat darah, suara napas wizzing. Pada saat dilakukan pemeriksaan GCS, didapat kan E2 M4 V2 dengan hasil akhir 8. Pada sistim muskuloskeletal dan integumen didapatkan fraktur femur (+), kesulitan gerak (+).Kemudian oleh dokter IGD dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan dilakukan Ct Scan kepala pada Tn.Zainal dengan hasil sebagai berikut :

DAFTAR PUSTAKA

1. Neseth Roland, 200, Procedures and Documentation for CT and MRI, McGraw-Hill Companies.2. Japarti, Iskandar. Neuropatologi Infark Srebri. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah. Universitas Sumatra Utara; 2002.3. Risalina Myrtha, Shabrina Hanifah. Gambaran CT Scan Non-Kontras pada Stroke Iskemik. Rs Dokter Muwardi, Surakarta; 2012.4. Sumardjono, Perbandingan Skala Keluaran Glasgow pada Contusio Cerebri disertai Cedera Kepala Berat antara Tindakan Craniectomi Dekompresi dengan Konservatif, 2004. http://eprints.undip.ac.id/12319/1/2004fk360.pdf5. Trauma Kapitis yang Dilakukan Craniotomy, http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27457/4/Chapter%20II.pdf6. Newton T, Krawcyzyk J, Lavine S. Subaracnoid hemorrhage [ monograh on the internet]. eMedicine; c 2005 [update 2011 Nov 11; cited 2011 DESEMBER 31]. Available from http://www.emedicine.com/htm. 7. http://emedicine.medscape.com/article/337782-overview22