KASUS

Sdri. Chandraloka, jenis kelamin wanita, 20 tahun. Keluhan utama panas tidak disertai penurunan kesadaran. Saat ini pasien dirawat di rumah sakit dan berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data sebagai berikut : kesadaran composmentis, GCS = 15 (4,5,6), suhu tubuh 38,50C, keringat cukup banyak. Hasil pemeriksaan : keadaan umum masih lemah, Lab : Widal (+). Pasien terpasang infus D5% : NS = 1:2, 20 tts/mnt, terpasang kateter. Makan-minum sendiri dengan duduk di atas tempat tidur, ADL masih dibantu dengan perawat dan keluarga.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN Nama : Chandraloka Umur : 20 th Jenis kelamin : perempuan

Diagnosa medis : thypoid Keluhan utama : panas tidak disertai penurunan kesadaran Terapi : Infus D5% : NS = 1:2, 20 tts/mnt

PENGKAJIAN FOKUS

DATA FOKUS MASALAHKEMUNGKINAN

PENYEBAB

DS : Pasien mengatakan badannya terasa panas

DO : suhu tubuh 38,50 C, pemeriksaan widal (+) Pasien tampak lemah, kesadaran composmentis

Hipertermia Adanya proses infeksi

DS: Pasien mengatakan badan terasa lemah

DO: ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

Hambatan mobilitas fisik

Program pembatasan pergerakan

DS: -

DO: -

Resiko infeksi Prosedur invasif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan adanya proses infeksi ditandai dengan pasien

mengatakan badannya terasa panas, suhu tubuh 38,50C, pemeriksaan widal (+), pasien

tampak lemah, kesadaran composmentis

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan pergerakan

ditandai dengan ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Sdri C.

No Register :

NO DX

TUJUAN DAN KRITERIA STANDART

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1 Definisi : peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal

Tujuan :

- Keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas dan kehilangan panas.

- Nilai suhu, denyut nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah dalam rentang normal

Kriteria Standart :

- Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas

- Suhu tubuh normal (360C)

- Pemeriksaan widal (-)

a. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam. Identifikasi dan catat rute.

b. Berikan kompres dingin pada aksila dan lipatan paha, seka dengan air hangat.

c. Monitor penurunan tingkat kesadaran.

d. Monitor TTVe. Kolaborasi dengan dokter pemberian

anti piretik

a. Untuk meyakinkan perbandingan data yang akurat

b. Tindakan ini meningkatkan kenyamanan dan menurunkan tempertur tubuh.

c. Untuk mengetahui tingkat kesadaran.d. Untuk mengetahui perubahan tanda tanda

vital untuk dilakukan intervensi selanjutnya.

e. Untuk menurunkan demam

2 Definisi : keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstrimitas atau lebih

Tujuan :

- Kemampuan untuk bergerak secara bertujuan dalam lingkungan sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Kriteria hasil :

- Pasien dapat melakukan aktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain

a. Monitor TTVb. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi.c. Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera.

d. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL.

a. Untuk mengetahui perubahan tanda tanda vital untuk dilakukan intervensi selanjutnya.

b. Untuk mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam ADL.

c. Untuk membantu pasien dalam memenuhi keseimbangan dalam melakukan ADL dan mengurangi cidera.

d. Untuk menghindari terjadinya cidera dan membuat pasien dapat melakukn ADL secara mandiri.

3 Definisi : berisiko terhadap invasi organisme patogen

Tujuan :

- Tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait

Kriteria Hasil :

a. Batasi pengunjungb. Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.c. Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kemih.d. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.

a. Untuk mengurangi resiko infeksi antar klien dengan pengunjung.

b. Untuk mengurangi resiko infeksi antar pasien dengan perawat.

c. Untuk mengurangi resiko infeksi pada saluran kemih.

d. Untuk mengetahui adanya tanda dan gejala resiko infeksi lebih awal sebelum terjadi infeksi

- Tidak ada resiko infeksi