KANKER KULIT PADA KEPALA DAN LEHER

disusun oleh :Haniyah Kamal Bahaswan 160112120040Joy Andrey 160112120034Rori Sasmita 160112120032Vionitya Yudha S 160112120012Dwi Imbang Lestari 160112120028Nurhayani 160112120015

pembimbing :Winarno,drg., Sp BM

UNIVERSITAS PADJADJARANFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

BANDUNG2013

Kanker Kulit pada Kepala dan Leher

Kanker kulit adalah kanker yang paling sering diderita oleh manusia. Di Amerika Serikat,

sekitar 1 juta lesi didiagnosa setiap tahunnya. Kanker kulit dapat dikelompokkan menjadi dua,

yaitu kanker kulit non-melanoma (NMSC) dan melanoma. 95% dari semua kanker kulit adalah

NMSC. Melanoma 5% dimana 1-8% terjadi di kepala dan leher.

Meskipun insidennya rendah, melanoma merupakan factor penyebab 75% kematian

akibat kanker kulit. Angka kematian keseluruhan untuk NMSC relatif rendah, dengan 95 %

tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. NMSC agresif secara lokal, menyebabkan morbiditas yang

signifikan, cacat, kehilangan fungsi, dan membutuhkan perawatan kesehatan yang tinggi. Bab ini

berfokus pada epidemiologi, etiologi, karakteristik klinis, dan manajemen medis dan bedah) dari

keganasan kulit.

Kanker Kulit Non-melanoma

Epidemiologi

NMSCs termasuk karsinoma sel basal (BCC, 75% dari NMSCs), karsinoma sel skuamosa

(SCC, 20% dari NMSCs), dan beberapa keganasan yang jarang, seperti tumor sel Merkel,

protuberans dermatofibrosarcoma, dan adneksal tumor. Data di Amerika Serikat NMSCs

kebanyakan dirawat di klinik rawat jalan atau kantor swasta dan tidak secara rutin dilaporkan.

Dilaporkan tingkat kanker kulit setiap tahunnya adalah sekitar 2 dari 1.000 di daratan Amerika

Serikat, 1 dari 100 di pulau Kauai, dan> 2 di 100 di Australia.

Penelitian epidemiologi menunjukkan korelasi positif antara paparan radiasi ultraviolet

(UV) dan kejadian NMSC. NMSC lebih dominan terjadi pada Kaukasia (≥ 98%) dari pada

orang kulit hitam dan Hispanics. Risiko dari perberkembangan NMSC meningkatkan

padakehidupan di khatulistiwa, dimana aktivitas di luar ruangan yang lebih meningkatkan

konsentrasi paparan sinar matahari melalui refleksi seperti bekerja di sekitar salju, air, semen,

dan atap. Untuk semua ras 75% dari NMSCs muncul pada daerah tubuh yang paling kronis

terkena sinar matahari, seperti kepala, wajah, leher, dan dorsum tangan. Insiden BCC dan SCC

pada usia dini sebanding pada pria dan wanita, namun pria > 45 tahun memiliki insiden tiga kali

lebih besar khususnya SCC. Pada pria situs yang paling umum terjadi pada telinga dan hidung,

sedangkan wanita pada hidung dan ekstremitas bawah.

Insiden NMSC telah meningkat selama beberapa dekade. Angka kematian baru-baru ini

mendatar dan sekarang mulai menurun, mungkin karena informasi program masyarakat. Secara

keseluruhan, NMSC memiliki prognosis yang sangat baik. Namun sekitar 2.000 kematian terjadi

setiap tahunnya, dan tiga-perempat berasal dari metastasis SCC.

Etiologi

Etiologi NMSC multifaktorial tetapi penyebabnya dapat dikategorikan menjadi factor

host dan lingkungan. Faktor host termasuk fenotipe individu, sindrom genetik, lesi prekursor,

dan masalah imunologi. Faktor lingkungan meliputi paparan radiasi UV, radiasi pengion, dan zat

kimia.

Faktor host merupakan mekanisme tanning tubuh terhadap NMSC. Kemampuan

seseorang untuk tan secara langsung berkaitan dengan jumlah melanin di kulit, yang ditentukan

secara genetis dan tidak dapat dipengaruhi. Melanin kulit photosensitivity menentukan

seseorang. Kelebihan melanin pada seorang individu dapat mengurangi radiasi UV. Menghapus

efek dari radiasi UV yang dilemahkan oleh stratum corneum melalui refraksi, refleksi, dan

penyerapan langsung oleh melanin.

Fitzpatrick mengklasifikasikan enam kelompok atau tipe kulit yang berbeda (Tabel 37-1).

Setiap kelompok dikategorikan berdasarkan hasil dari 30 menit paparan sinar matahari langsung

ke kulit ditengah hari di belahan bumi utara. Kelompok-kelompok didasarkan pada jumlah

melanin individui, pigmentasi yang melekat, dan kepekaan terhadap sinar UV. Misalnya, orang

tipe 1 diklasifikasikann berwajah berbintik bermata merah yang membakar dan tidak pernah tan,

tipe Celtik. Orang-orang di tipe 1 sangat rentan terhadap kanker kulit, tetapi penyembuhkan luka

setelah rekonstruksi dengan bekas luka paling mencolok. Tipe 2 ditandai oleh orang yang

berambut pirang dan bermata biru, tipe Skandinavia. Tipe 3 memiliki kulit olive dan bermata

gelap dan kadang-kadang memiliki luka bakar tetapi tan mudah, tipe Mediterania. Tipe 4 adalah

Hispanik, tipe 5 adalah Arab/ India, dan tipe 6 adalah Afrika. perogresnya, resistensi kanker kulit

meningkat, ketakutan menjadi lebih jelas, sering pigmenting atau membentuk keloid.

Faktor host berkontribusi terhadap pasien dengan risiko yang sedang berlangsung dalam

mengembangkan kanker baru. Seorang pasien dengan riwayat NMSC dalam 5 tahun berisiko 36-

52% untuk terkena kanker.

Table 37-1 Fitzpatrick Skin Types*

Tipe Karakteristik

1 Always burns easily, shows no immediate pigment darkening, and never tans

2 Always burns easily, shows trace immediate pigment darkening, tans minimally and

with difficulty

3 Burns minimally, + immediate pigment darkening, tans gradually and uniformly

(light brown)

4 Burns minimally, ++ immediate pigment darkening, tans well (moderate brown)

5 Rarely burns, +++ immediate pigment darkening, tans very well (dark brown)

6 Rarely burns, +++ immediate pigment darkening, tans profusely (black)

*Fitzpatrick skin phenotypes portray the outcomes of 30 min of sun exposure at midday in

the northern hemisphere.

+ indicates a relative level of pigment darkening, with +++ being the highest.

From Fitzpatrick TB.15

Sindrom Genetika

Genetika memiliki peran utama dalam menentukan kanker kulit. Obat-obat baru untuk

mengobati kanker kulit, misalnya, cream imiquimod 5% dioleskan tiga kali per minggu,

menunjukkan hasil yang baik dalam mengobati kanker kulit melalui kekebalan responses.

Beberapa sindrom yang mempengaruhi seseorang untuk terkena kanker kulit.:

Basal cell nervus syndrom (sindrom Gorlin) adalah gangguan autosomal dominan ditandai

dengan beberapa BCCs, keratocysts odontogenik, rusuk bifid, scoliosis,

brachymetacarpalism, palmar dan plantar pits, calcificationof yang cerebri falx, pegunungan

supraorbital menonjol, dan hipertelorisme. BCCs yang dihasilkan terlihat seperti Nevi kecil

(Gambar 1) tetapi umumny seperti BCC nodular . Kontrol dengan laser CO2 atau kuretase

dan electrodesiccation (C dan E) sangat penting sebelum pembesaran menghancurkan

struktur anatomi.

Xeroderma pigmentosa adalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan cacat pada

perbaikan asam deoksiribonukleat (DNA). Radiasi UV menghancurkan DNA kulit, sehingga

xeroderma pigmentosa ditandai dengan hipersensitivitas terhadap paparan sinar matahar.

Anak-anak dengan gangguan ini harus pigmentosa gaya hidup mereka menjadi fungsi

sebagai orang malam. Ada kampung musim panas bagi mereka, di mana kegiatan dimulai

saat mereka bangun hingga matahai terbenam.

Albinisme adalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan tidak adanya melanin

yang meningkatan kanker kulit, terutama SCC

Epidermodysplasia verruciformis adalah gangguan autosomal resesif yang merupakan hasil

dari perkembangan BCC dari kutil yang terkena sinar matahari pada individu homozigot dan

terinfeksi human papillomavirus 3 atau 5.

Gambar 1. This 30-year-old woman was first seen 10 years prior for treatment

of multiple odontogenic keratocysts. A, The small pigmented dots are all incipient

or growing basal cell skin cancers, which are slow growing and less aggressive than

most cancers resulting from sun exposure. B, Intraoperatively. Excision is indicated

for the larger lesions; curettage and electrodesiccation or CO2 laser is used for

incipient lesions. C, Improvement is noted after 1 month.

Faktor Predisposisi Lesi

Beberapa kongenital dan lesi dapatan yang mempengaruhi kanker kulit:

Nevus sebaceus of Jadassohn adalah lesi berbulu berbatas tegas yang sedikit terangkat pada

kulit kepala atau wajah yang timbul pada saat lahir dan menjadi verrucous dan nodular

selama masa pubertas. Sekitar 10% dari lesi tersebut mengalami transformasi ganas untuk

BCC (Gambar 2)

Actinic keratosis (AK), dikenal sebagai keratosis solar atau senile, adalah lesi prakanker

yang paling umum dari epidermis. AK ditandai dengan warna merah, kuning, coklat, atau

makula atau papula berwarna dengan permukaan bersisik tidak teratur, ukurannya mulai

dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Jika tidak diobati, berisiko 10 sampai

13% transformasi maligna dari AK ke SCC (Gambar 3) sehingga American Academy of

Dermatology merekomendasikan perawatannya. Semua lesi mencurigakan harus dibiopsi.

Pilihan pengobatan mengupas kulitnya, laser, cryotherapy, C dan E, eksisi tangensial, atau

5-fluorouracil (5-FU)

Kutaneus hoRns adalah pertumbuh keratotik keras yang menonjol dari kulit. Histologinya

dari AK. Sekitar 10% dari lesi ini memiliki mengawali SCC.

Gambar 2 Nevus sebaceus

Gambar 3 Scaly actinic keratoses on the scalp,

some of which have progressed to squamous cell

carcinoma (in situ).

Faktor Immunologi

Imunosupresi mempengaruhi seseorang untuk beberapa tipe kanker, termasuk kanker

kulit. Imunosupresi mengubah mekanisme pengaturan kekebalan tubuh yang biasanya berpotensi

menghancurkan keganasan sel. Infeksi Human immunodeficiency virus, penyakit

limfoproliferatif, keganasan okultisme, transplantasi organ, dan berbagai kondisi medis lain

disebabkan oleh imunosupresi. Transplantasi ginjal jangka panjang dalam terapi imunosupresif

tidak hanya memiliki insiden yang lebih tinggi dari SCC dan metastasis, tumor muncul lebih

awal dalam beberapa kontrol population. Namun, kebanyakan studi menunjukkan bahwa

beberapa faktor risiko lain seperti radiasi pengion atau infeksi virus menyebabkan penurunan

sistem kekebalan tubuh pasien.

Faktor Lingkungan

Radiasi pengion, bahan kimia tertentu, dan kerusakan kulit akibat lingkungan juga dapat

menyebabkan kanker kulit. Radiasi UV merupakan peran utama sebagai penyebab dari factor

lingkungan. Ada tiga jenis radiasi UV: UVA (320-400 nm), UVB (290-320 nm), dan UVC (200-

280nm). Sinar UVB adalah yang paling karsinogenik, memicu kanker kulit melalui kerusakan

fotokimia pada DNA, cedera pada mekanisme perbaikan DNA, dan menghancurkan sebagian sel

perantara imun. UVA, awalnya dianggap tidak berbahaya, yang sekarang dikenal untuk

meningkatkan efek UVB sebagai karsinogen. Kebanyakan UVC disaring oleh lapisan ozon.

Penipisan lapisan ozon, dimulai dari Antartika dan bagian Australia, UVC meningkatkan

perkembangan kanker kulit. Laporan yang paling umum untuk NMSC serta melanoma adalah

pada 2-3 anak atau ≥ 3 tahun terkena paparan sinar matahari secara intens. Bahan kimia seperti

arsenik, hidrokarbon aromatik polisiklik, dan psoralen digunakan dalam kombinasi dengan UVA

(pengobatan pengobatan untuk psoriasis) semuanya telah terlibat sebagai pencetus timbulnya

NMSC. Pasien yang mengalami inflamasi kulit kronis, seperti keratosis radiasi kronis, bekas

luka bakar, dan borok, memiliki peningkatan risiko kanker kulit.

Pencegahan

Meskipun dokter secara efektif mampu mengobati kanker kulitse informasi pasien

merupakan sumber terhadap perkembangan kanker baru. Langkah-langkah pencegahan dapat

diklasifikasikan menjadi tiga jenis: tabir surya, pakaian, dan pendidikan. Perlindungan terhadap

matahari adalah sun protect factor (SPF). SPF adalah rasio jumlah terkecil dari radiasi yang

diperlukan untuk menghasilkan eritema saat melindungi kulit dibandingkan dengan tingkat yang

sama pada kemerahan kulit yang tidak dilindungi. Tabir surya berfungsi baik kimia atau fisik.

Kimia tabir surya, seperti para-aminobenzoic acid, benzophenones, dan cinnamates, mengurangi

penetrasi kulit dalam menyerap UV sinar matahari. Fisik tabir surya termasuk titanium dioksida,

seng oksida, dan kaolin, bertindak sebagai penghalang fisik. Sekarang diketahui bahwa aplikasi

sunblock SPF 30 secara teratur dapat mengurangi evolusi keratosis actinic baru sebesar 50%

setelah 3 tahun. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa penerapan SPF 30 harus diiringi

dengan pola hidup. Misalnya, seorang petani yang menggunakan pada pagi hari harus pengulangi

pemakaian SPF 30 setelah beberapa jam berkeringat. Pakaian dapat memberikan perlindungan,

tetapi T-shirt basah memiliki SPF 0-1,33 . Pakaian ber-SPF tinggi tersedia, tapi mahal dan tidak

nyaman.

Basal Sel Karsinoma

Tumor sel basal berasal dari sel pluripotensial di epidermis dan folikel rambut. Sel

tersebut tumbuh lambat dan mungkin memakan waktu bertahun-tahun untuk memperbesar

secara signifikan. Biasanya, pasien dengan BCC dikategorikan sebagai jenis Fitzpatrick 1 sampai

3 dengan riwayat paparan sinar matahari. Delapan puluh sampai 93% dari kanker terjadi karena

paparan sinar matahari pada daerah kepala dan leher, dan 26-30% terjadi pada hidung. BCCs

dapat dibagi menjadi beberapa subtipe: superfisial, nodulo-ulseratif (atau nodular), berpigmen,

infiltratif, micronodular, morfea-like, dan basosquamous.

Superfisial BCC mewakili sekitar 10% dari semua BCCs (Gambar 4). Sel tersebut

tampak seperti plak yang sedikit lebih tinggi atau makula diskrit yang mungkin bersisik. Mereka

dapat menyerupai eksim atau infeksi jamur.

Nodulo-ulserativa BCC adalah jenis yang paling umum, terhitung sekitar 75% dari

semua BCCs (lihat Gambar 4). Secara klinis tampak seperti mutiara nodul baik bulat atau oval

dengan batas menggulung dan sesekali ulserasi. Telangiektasias umumnya terlihat pada lesi.

Pigmented BCCs berkisar dari cokelat sampai biru kehitaman, biasanya ditemukan pada

orang Hispanic dan Asia. Morfea-like BCCs tampak seperti plak yang kuning atau putih dengan

batas tidak jelas. Sel tersebut bisa sangat besar dan tidak menunjukkan lebih dari 1 sampai 2 mm

elevasi. Tumor ini memiliki margin yang jelas setelah eksisi.

Karsinoma basosquamous terdiri dari sel basal dan sel skuamosa yang keduanya

berdiferensiasi. Mereka memiliki tingkat pertumbuhan serta potensi metastasis yang lebih tinggi

daripada jenis BCCs lainnya.

Micronodular, infiltratif, dan morfe-like BCCs adalah varian lebih agresif dengan

presentasi sebanyak 10% dari kasus BCCs.

Kematian dari BCC jarang, dengan tingkat metastasis dari 0,0028-0,1%. Ukuran,

kedalaman invasi, dan jenis histologis penting untuk menentukan seberapa jauh metastasisnya.

Metastasis biasanya mencapai kelenjar getah bening, hati, paru-paru, tulang, dan kulit.

Metastasis langka ini terjadi dua kali lebih umum baik pada laki-laki maupun wanita.

Gambar 4. Superfisial BCC

Nodular-Ulceratif BCC

Pigmented BCC

Morpheaform (sclerosing) BCC

Skuamosa Sel Karsinoma

SCC adalah kanker kulit kedua yang paling umum dan menyumbang 20% dari semua

kasus NMSC. SCC adalah proliferasi ganas dari epidermal keratinosit. Histologis SCC terdiri

dari sarang dan cabang dari atipikal skuamosa sel yang berasal dari infiltrasi epidermis ke dalam

dermis, sering mengandung mutiara keratin. Risiko seumur hidup terserang SCC adalah 4 sampai

14%, dan kejadian telah meningkat sebesar 20% pada dekade lalu.

Pria yang berusia > 50 tahun dan telah memiliki paparan sinar matahari yang berat dalam

beberapa tahun terakhir biasanya terserang actinic keratosis dan SCC. SCC hadiah sebagai

eritematosa buruk dan menyakitkan dengan perbatasan jelas(Gambar 5).Tanduk kutaneous atau

hiperkeratotik dengan ulserasi mungkin ada. Kulit di sekitarnya terdapat tanda-tanda kerusakan

akibat sinar matahari kronis.

Tidak seperti BCC, SCC bisa tumbuh pesat dan bermetastasis. Metastasis yang paling

umum terjadi pada lesi dengan kedalaman > 4 mm. Akumulasi tingkat metastasis adalah antara 2

dan 6%, dan 5 tahun tingkat kelangsungan hidup untuk metastasis SCC hanya 34% . Metastasis

dapat menyebar baik melalui limfatik atau hematogen. Daerah yang umum terjadi penyebaran

adalah kelenjar getah bening regional, paru-paru, dan hati. Lokasi primer lesi mempengaruhi

tingkat kekambuhan dan metastasis. SCCs biasanya terjadi di bibir, telinga, lipatan melolabial,

dan daerah periorbital dan preaurikular memiliki insidensi kekambuhan dan metastasis yang

lebih tinggi (10-14%). Prekursor yang paling umum untuk SCC adalah AK. Tingkat transformasi

AK untuk SCC adalah 1 dalam 1.000 per year. Sekitar 40% dari orang yang berusia > 40 tahun

memiliki setidaknya satu AK. Keratoacanthoma kadangkala sulit dibedakan dengan SCC, baik

secara klinis dan histologis. Keratoacanthoma adalah sebuah lesi dengan daerah sentral penuh

keratin dan bersifat self healing. Sel tersebut tumbuh dengan cepat tetapi sering berinvolusi

spontan setelah 2 sampai 6 bulan,kemudian hanya menyisakan bekas luka putih. Penyakit Bowen

adalah salah satu bentuk SCC in situ sebagai plak eritematosa yang tumbuh lambat tapi outline

tajam. Lesi ini jarang berubah menjadi SCC invasif.

SCC dapat berkembang dari fase kronisyang tak sembuh atau luka tidak stabil, bekas

luka bakar, atau ulser. Lesi ini, kadang-kadang disebut Marjolin’s ulser, memiliki tingkat 20%

lebih tinggi dari metastasis kelenjar getah bening daripada SCC yang terinduksi UV.

Histologis fitur, seperti derajat diferensiasi, kedalaman invasi, dan keterlibatan

perineural, serta ukuran tumor adalah indikator prognostik sebagai penentu lebar eksisi marginal.

Lesi yang lebih berdiferensiasi memiliki kecenderungan invasif lebih rendah sehingga memiliki

prognosis yang lebih baik. Tumor yang lebih besar dan berinvasi mendalam di sepanjang

jaringan memiliki risiko kekambuhan dan metastasis lebih besar. Tumor > 2 cm memiliki dua

kali lipat tingkat kekambuhan dan tiga kali lebih mungkin untuk bermetastasis. Tumor yang

timbul di bekas luka atau luka biasanya lebih agresif dan memiliki tingkat metastasis antara 18

dan 38% .7 Rekurensi dari pengobatan SSC pertama kali memiliki tingkat metastasis dari 24

sampai 45%, jika bermetastasis tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 50%.

Gambar 5. Squamos Cell Carcinoma

Melanoma

Melanoma adalah neoplasma yang berpotensi mematikan dan agresif dihasilkan dari

transformasi malignan melanosit. Insiden melanoma meningkat lebih cepat daripada kanker lain.

Diperkirakan bahwa frekuensi melanoma akan berlipat ganda setiap 10 sampai 15 tahun, dan

bahwa > 40.000 kasus baru melanoma akan didiagnosis tahun ini di Amerika Serikat. Terjadinya

melanoma meningkat pada seseorang yang tinggal di daerah khatulistiwa, dengan penduduk dari

Queensland dan Australia, memiliki tingkat tertinggi melanoma, mendekati 1 dari 14.

Diperkirakan 75 orang menderita melanoma dalam hidup mereka, meningkat dari 1 pada 150

orang di tahun 1985. Melanoma tiga kali lebih banyak menyebabkan kematian daripada jenis

malignansi lain.

Faktor Risiko

Orang-orang dalam kelompok Fitzpatrick 1 dan 2 adalah yang paling rentan terhadap

melanoma. Peran UV dalam insidensi melanoma tidak diketahui secara tepat, tetapi banyak

bintik-bintik pada muka karena terbakar terik matahari, penggunaan tempat tidur penyamakan,

dan ditambah UVA meiliki terapi yang telah terimplikasi.

Beberapa faktor risiko tambahan untuk melanoma telah diidentifikasi. 10% dari pasien

dengan melanoma memiliki kaitan dengan penyakit. Tahi lalat juga dikenal sebagai melanositik

nevi dapatan, dan dapat menjadi faktor risiko. Lebih dari 100 individu yang memilik tahi lalat

memiliki sepuluh kali lipat risiko mengembangkan melanoma. Kondisi tersebut diperparah jika

terdapat riwayat penyakit keluarga menderita melanoma. Black hairy nevi memiliki risiko 4%

berkembang menjadi melanoma. Lentigo maligna, atau bintik melanotik dari Hutchinson, adalah

prekursor lesi in situ yang menjadi ganas pada sekitar 5% kasus (Gambar 37-6). Tiga puluh

persen dari melanoma muncul dari lesi yang sudah ada sebelumnya, sedangkan 70% muncul de

novo.

Gambaran Klinis dan Histologi

The ABCD mnemonic berguna dalam mengkategorikan karakteristik melanoma:

asimetri, ketidakteraturan perbatasan, perubahan warna atau variasi, diameter lesi (<atau> 6

mm). Praktisi tidak harus melakukan pengamatan undercasual pada pasien (yaitu, tidak

melakukan biopsi) hanya karena indikator umum mungkin tidak ada. Sekitar 40% dari

dermatologists dan 50% dari dokter lain tidak mengidentifikasi melanoma secara benar hanya

dari gambaran klinis intuisi saja, tetapi dari faktor lain yang mencurigakan termasuk warna pink

dalam lesi gelap dan gatal persisten.

Melanoma in situ adalah intraepitel lesi yang dapat berkembang menjadi lesi invasif.

Ketika masih dalam epithelium, sel tersebut digambarkan berada di fase pertumbuhan horisontal,

tetapi ketika menyerang dermis dan mendekati pembuluh darah, itu adalah dalam fase

pertumbuhan vertikal. Melanoma yang lebih dalam akan lebih mematikan. Secara histopatologi,

melanoma malignan tampil sebagai proliferasi atipikal melanosit. Tumor berasal di epidermal-

dermal junction. Sel-sel kemudian menyerang ke atas epidermis atau menurun ke dalam dermis.

Melanoma dikategorikan menjadi empat secara klinis dan histologis subtipe: superfisial

melanoma, nodular melanoma, lentigo maligna melanoma, dan acral-lentiginous melanoma.

Superfisial melanoma memiliki presentasi 70% dari seluruh melanoma. Secara klinis superfisial

melanoma adalah datar atau sedikit tinggi dengan lesi gelap dan tepi asimetris, bisa hadir hingga

5 tahun sebelum invasi dermis.

Melanoma nodular adalah varian kedua yang paling umum, 15-30% dari melanoma. Ini

dapat muncul sebagai hitam, coklat, biru, atau bintil merah, mungkin dengan ulcerations,

perdarahan, atau krusta. Ini mungkin terlihat seperti BCC, tapi berbeda dengan BCC, lesi tumbuh

pesat selama beberapa bulan. Sekitar 5% dari nodular melanoma kekurangan pigmentasi dan

pinkish "amelanotic" melanoma. Nodular melanoma lebih tebal dan bermetastasis cepat.

Lentigo maligna melanoma terdiri 4 sampai 10% dari melanoma. Ini muncul di daerah

yang terekspos sinar matahari dan terjadi pada orang tua.

Acral-lentiginous melanoma memiliki presentasi 2-8% dari seluruh melanoma di

Kaukasia tetapi jenis tersebut yang paling umum di Afrika Amerika, Asia, dan Hispanik. Secara

klinis, mereka tampak sebagai lesi berpigmen dengan batas tidak teratur. Papula dan nodul sering

terlihat dalam lesi.

Biopsi adalah metode untuk membuktikan atau menyangkal melanoma. Jika melanoma

dicurigai, insisional dan excisional biopsi jauh lebih diagnostik dan prognostik daripada shave

biopsi. Apapun, jika biopsi telah dilakukan dan melanoma sebagai diagnosisnya, langkah

selanjutnya adalah untuk memperoleh spesimen full-thickness (melalui biopsi insisional) untuk

memastikan diagnosis dan mengkonfirmasi kebenarannya. Baik insisional atau excisional biopsi

meniadakan tumor.

Insisional biopsi harus diamati untuk lesi > 2 cm atau yang terletak di anatomis dibatasi

daerah (misalnya, kelopak mata, telinga). Biopsi harus dilakukan pada daerah tergelap dari lesi

(Gambar 37-7). Full-thickness excisional biopsi dengan marjin 2 mm adalah metode yang

digunakan untuk lesi < 2 cm.

Setelah diagnosis ditetapkan, melanoma ditegakkan dengan mengukur kedalaman tumor

dari granular sel lapisan epidermis ke kedalaman terjauh dari invasi tumor (Breslow klasifikasi)

atau dengan menentukan anatomi tingkat invasi (Clark klasifikasi). Melanoma ukur < 0,76 mm

memiliki ketahanan hidup 5-tahun > 93%, sedangkan les i> 4 mm tebal memiliki ketahanan

hidup 5 tahun <50% . Melanoma dengan ulserasi atau tingkat mitosis histologis tinggi diduga

memperburuk prognosis. Penemuan metastasis locoregional atau metastasis jauh menurunkan

ketahan hidup 5 tahun sampai 40% atau 5%. Daerah yang paling sering mengalami metastasis

melanoma adalah kulit, kelenjar getah bening, paru-paru, hati, otak, tulang, dan saluran

gastrointestinal. Di sisi lain, kehadiran jumlah besar tumor-infiltrasi limfosit dan kurangnya

invasi vaskular meningkatkan kelangsungan hidup prognosis.

Kontroversi ada mengenai nilai dari diseksi kelenjar getah bening elektif (ELND),

meskipun diterima dengan baik bahwa tidak ada manfaat untuk ELND dilakukan secara

bersamaan dengan reseksi tumor primer. kami saat ini manajemen protokol tidak menyarankan

ELND atau sentinel node biopsi untuk lesi berukuran <1 mm atau> 4 mm. Tumor kedalaman

menengah (1-4 mm) yang dirujuk untuk biopsi sentinel node berdasarkan studi menunjukkan

bahwa hal itu meningkatkan 5 tahun masa hidup sebesar 10% (yaitu, dari 35 menjadi 45%)

(Tabel 37-2 dan 37-3)

Manajemen Lesi NMSC

Biopsi dilakukan untuk keperluan konfirmasi histologi. Karakteristik histologi

mempengaruhi perilaku klinis, rekurensi, dan potensi metastasis. Penentuan margin tumor untuk

pembersihan berdasarkan pada gabungan dari beberapa informasi.

Teknik biopsi merupakan pilihan personal. Teknik manapun yang memberikan hasil

histologi yang adekuat dapat dilakukan. Shave biopsi sederhana dapat dilakukan memakai skapel

atau curved razor blade. Shave biopsi meninggalkan 5-6 mm defek saucer-shape dan

menghilangkan epidermis dan sebagian dermis. Satu-satunya kekurangan shave biopsi adalah

bahwa ciri histologis dan prognostik terdapat lebih dalam dari pemotongan biopsi yang

dilakukan. Oleh karena itu, shave biopsi berpotensi sangat superfisial sehingga tidak dapat

digunakan untuk menentukan lesi in situ dan lesi invasif. Shave biopsi merupakan kontra

indikasi untuk melanoma. Pseudoshave biopsi dapat dilakukan dengan menguretan spesimen

sebelum elektrodesiccation.

Punch biopsi dilakukan untuk mengambil spesimen yang tebal. Punch memiliki akhiran

potongan berbentuk sirkular. Defek dari potongan tersebut dapat dijahit atau sembuh sekunder.

Walaupun punch biopsi dapat dilakukan untuk melanoma dengan kedalamannya yang kritis,

punch biospi terlalu agresif untuk lesi yang superfisial karena dikhawatirkan punch akan

menekan tumor ke jaringan yang lebih dalam.

Insisi dan eksisi banyak dilakukan pada proses pembedahan. Pemilihan tindakan

didasarkan pada pertimbangan besarnya tumor dan apakah biopsi kecil memerlukan eksisi

pembersihan margin. Saat indikasi dilakukan, pada eksisi biopsi diperlukan penjahitan atau

pewarnaan untuk pembersihan margin tumor.

Fine- needle aspirasi (FNA) juga dapat dilakukan untuk pengambilan spesimen histologi

yang dalam. FNA dapat dilakukan untuk membedakan kista dermal dan tumor parotid pada regio

periauricular. Dengan FNA, patologis dapat megaspirasi jaringan dengan menggunakan jarum 23

atau 25 gauge dan mewarnainya dan memfiksasi pada glass slide.

Saat patologis sudah mengkonfirmasi diagnosa dari kanker kulit, pembedah

merencanakan penghancuran tumor dengan mempertimbangkan karakteristik tumor dengan usia

pasien, riwayat kulit, rowayat medikal, riwayat sosial, dan pertimbangan estetik. Pilihan terapi

dapat menggunakan cyoterapi menggunakan nitrogen cair, eksisi standar, Moh’s Micrographic

Surgery (MMS), radiasi, kuretasi dan elektrodesikasi, topikal kemoterapi, ablasi laser, terapi

fotodinamik, interferon, dan retinoid.

Tabel 1. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Squamos

Tabel 2. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Basal

Eksisi Standar

Pada umumnya kanker kulit dieksisi dan dilakukan pembersihan marginal, terkecuali

pada beberapa AK dan beberapa superfisial SCC atau BCC yang mungkin memerlukan beberapa

terapi tambahan, Eksisi dapat dilakukan dibawah pengaruh lokal anestesi. Lesi dan area

pembersihan margin ditandai dengan marking pen. Lokal anestesi dengan epineprin tidak

mempengaruhi penentuan margin patologi, tetapi mengurangi kemapuan pembedah untuk

memonitor vaskularisasi flap yang berbatasan. Pada kasus melanoma, perluasan subkutaneous

harus dilihat menggunakan Wood light. Pada kasus BCC dan AK gambaran kuretase yang lebih

akurat. Beberapa SCC tidak dapat dikuretase tetapi BCC yang dapat dikuretase dapat memiliki

25% dibersihkan pada eksisi pertama dibandingkan dieksisi tanpa menggunakan kuretase.

Idealnya spesimen diperiksa histologinya baik dari lateral dan kedalamannya. Hasil eksisi yang

dilakukan disetiap margin eksisi diperiksakan pada patologis. Pada tindakan eksisi, pasien dapat

diberikan informasi bagaimana luka eksisi terbentuk dan pasien dapat membayangkan

rekontruksi yang dapat dilakukan. Pembedah juga dapat menentukan metode untuk rekontruksi.

Rekontruksi yang ditunda memungkinkan pasien menerima graft kulit dan mengurangi

terjadi hematom dan memungkinkan terbentuknya granulasi. MMS memungkinkan terjadinya

“penundaan” tersebut. Pasien yang tumornya diangkat seluruhnya diutamakan untuk dilakukan

rekontruksi, hal ini dapat dilakukan dengan basis elektif seminggu kemudian. Perbedaan operasi

pada rekontruksi segera (24 jam) dan rekontruksi yang ditunda (>48 jam) adalah defek yang

direkontruksi dieksisi disekelilingnya sebanyak 0,5-1 mm untuk menghasilkan perbedaan margin

yang baru. Debris juga perlu dikuretase dari dasar. Langkah dari proses penundaan tidak terasa

sakit dan tidak terjadi infeksi sehingga antibiotik tidak diperlukan.

Moh’s Micrographic Surgery

MMS didasarkan pada 2 prinsip: (1) tumor yang menyebar dan tumbuh berdekatan (2)

semua sel tumor harus dieksisi untuk penyembuhan. MSS teknik dapat menunjukan lokasi

ektensi tumor. Teknik ini diprediksi dapat menimbulkan penyembuhan total. Selama hampir

tahunan terdapat limitasi dari teknik MMS seperti terapi yang terlalu sederhana untuk tumor

yang agresif. Tumor yang diangkat dengan teknik MMS ini diduga dapat terjadi rekurensi,

karena tidak semua perluasan mikroskopis tumor dapat dilihat dengan mata telanjang manusia.

Contohnya SCC yang luar pada kulit kepala sebaiknya dilakukan dengan eksisi agresif non

Moh’s. Kontroversi terljadi dalam pilihan terapi melanoma dan protuberan dermatosa dengan

menggunakan teknik Moh’s.

Untuk mengangkatan ulseratif nodul SCC dengan menggunakan teknik Moh’s sebagai

berikut: Lesi dikumpulkan dengan kuret dan dieksisi sebanyak 2-3 mm pada marginnya dengan

sudut 450 dari pusat tumor. Spesimen diorientasi secara anatomis, dibagi kedalam beberapa buah

lalu diberi kode warna dan dipetakan. Tingkat kesembuhan dengan menggunakan MMS pada

BBM < 2cm sebanyak 99%. Pada SCC, tingkat penyembuhan dengan MMS sebanyak 94-99% .

Oleh karena itu MMS diindikasikan untuk BCC rekuren, BCC dengan kesulitan histopatologi

( mikronodular, infiltratif, dan morphea-like) dan BCC pada jaringan kritis (seperti hidung, bibir

dan telinga). Untuk SCC, MMS dapat diindikasikan untuk kanker bibir bawah, SCC dengan

diferensiasi yang buruk dan daerah yang memerlukan preservasi area maksimum.

Gambar 6. Proses MMS pada Pasien Kanker Sel Basal

Gambar 7. Gambaran Proses Biopsi Kanker Sel Basal di Bawah Pengaruh Lokal Anestesi

Terapi Radiasi

Terapi radiasi sering digunakan untuk mengobati malignansi kulit hampir selama se abad

tetapi saat ini terapi radiasi hanya dijadikan sebagai terapi tambahan. Keuntungan pengobatan

radiasi adalah terjaganya jaringan normal yang berdekatan dengan lokasi penyinaran TR dapat di

gunakan untuk terapi kelopak mata, bibir, hidung, dan telinga. Sayangnya TR memiliki beberapa

efek samping yang tidak diinginkan: eritema, kutaneus, nekrosis, hipopigmentasi,

telangiektasia,atropy, fibrosis, kerontokan rambut, penyembuhan luka yang lama, dan resiko

terjadinya perkembangan NMSC pada pasien muda .

TR pada tumor < 2mm dapat disembuhkan 90% dan 85-95% untuk BBC dan SCC.

Tetapi pada lesi yang lebih besar kesuksesan terapi lebih rendah untuk melanoma rekurensi lokal

terdapat 50% dari kasus yang dilaporkan TR untuk melanoma adalah opsi yang sering dilakukan

untuk pasien medically compromised yang tidak dapat dilakukan pembedahan atau untuk pasien

yang menolak dioperasi.

Cyrosurgery

Cryrosurgery menghancurkan kanker kulit dan beberapa jaringan sekitarnya dengan

membekukan jaringan tersebut. Keberhasilan penyembuhan cryosurgery untuk AK, BCC, SCC

dan maligna lentigo berkisar antara 94-99%. Nitrogen liquid disemprotkan langsung pada lesi

atau melalui cryoprobe. Pembekuan cepat pada kulit tersebut terjadi bersamaan dengan transfer

panas dari kulit ke probe. Kristal es intraselular terbentuk dan sel membran rusak ketika suhu

turun dari -500C ke -600C. Saat pencairan terjadi rekristalisasi elektrolit menghasilkan stasis

vaskular dan perubahan lokal pada mikrosirkulasi hingga terjadi kerusakan jaringan yang lebih

jauh.

Sebagian besar dokter membekukan 4-6 mm lebih pada perluasaan margin tumor.

Pembekuan dan pecairan terjadi berulangkali untuk menghasilkan efek yang maksimal.

Penyembuhan terjadi pada tujuan sekunder dengan luka flat hypopigmentasi.

Efek samping dari cryosurgery diantaranya: rasa sakit, eritema, melepuh, eksudasi, dan

pembentukan luka. Teknik ini tidak mahal dan tidak membutuhkan biasa patologi. Karena itu,

lesi yang dipilih untuk cryoterapi harus relatif kecil dan berbatas jelas.

Kuretase dan Elektrodesikasi

K dan E merupakan tindakan terapi NMSC yang tidak mahal tetapi prosesnya sangat

bergantung pada teknik yang dilakukan. Area lesi dibersihkan dengan alkohol, dibuat outline

sementara menggunakan spidol kulit lalu dianestesi. Lesi dikuretasi secara luas setelah dilakukan

elektrodedikasi untuk hemostasis dan terjadinya kematian jaringan sekitarnya. Pola ini berulang

3-5 kali.

Keuntungan utama K dan E adalah dapat dilakukan untuk pengobatan beberapa lesi

dalam sekali kunjungan. Kerugiannya adalah proses penyembuhan yang lama, sering kali

mingguan, tergantung pada besarnya ukuran dan jenis tindakan yang dilakukan, hipopigmentasi

dan kemungkinan luka hipertrofi. Material hasil kuretasi dapat dikirim ke patologis untuk

diperiksakan.

Kemahiran operator serta ukuran dan lokasi anatomis tumor menentukan keberhasilan

tindakan. BCC <5 mm memiliki 8.5% rekurensi setelah dilakukannya K dan E oleh operator

yang sudah berpengalaman. Lesi pada telinga, hidung, perioral dan periokular dapat berkurensi

16%. Pada lesi >20mm terjadi rekurensi 26%. Terapi K dan E kontraindikasi untuk lesi yang

besar, SCC yang berdiferensiasi buruk dan melanoma.

Topikal Kemoterapi

Topikal 5-FU atau 5% imiquimod dapat digunakan untuk penyembukan lesi superfisial.

Retinoid sering kali digunakan. 5 FU adalah analog timin yang mengganggu sintesis DNA

sehingga menyebabkan kematian sel degan menghambat sintesis thymidylate. Imiquimod

menginduksi produksi interferon alfa dan sitokin asam ribonukleid. Aplikasi 5-FU

direkomendasikan setiap hari selama 2-3 minggu untuk AK siperfisial dan 306 minggu untuk lesi

difuse yang mengkhawatirkan. Imiquimod diaplikasikan 3 kali seminggu, pemakaian imiquimod

lebih mahal dibandingkan dengan 5-FU. Tingkat penyembuhan dengan menggunakan 5-FU dan

imoquimod 92% untuk SCC in situ dan 95% untuk superfisial BCC dan AK.

Pasien harus diperingatkan bahwa akan terjadi keropeng inflamasi yang cukup parah

selama terapi topikal, tetapi hasil estetik biasanya cukup baik bila penyesuaian pemakaian terus

dijaga.

Laser

Laser CO2 memfokuskan sinar dengan gelombang 10,600 nm. Cahay laser diserap oleh

air dan secara nonseletif menguap pada kulit. Laser CO2 dapat digunakan sebagai instrumen

pemotong untuk eksisi atau lesi ablasi seperti multipel AK, superfisial BCC dan SCC. Persiapan

kulit sebelum operasi menggunakan retinoid mempercepat penyembuhan. Tidak diperlukan

pemberian obat antibiotik anafilaksi atau antivirus untuk area lokal yang kecil, tetapi bila area

operasi besar maka diperlukan antibiotik dan antiviral.

Terapi Photodynamic

Photodynamic terapi tidak banyak digunakan untuk terapi kanker kulit tetapi banyak

digunakan untuk terapi kanker paru-paru, payudara, usus, dan kelenjar kemih. Asam

aminolevulinic diaplikasikan pada lesi, asam ini memetabolisme sel kanker untuk memproduksi

porphyrin yang bersifat photosensitif. Empat sampai 6 jam setelahnya, area tersebut disinari

dengan visible light dari laser atau sumber cahaya non koheren. Spesies yang reaktif terhadap O2

akan dihasilkan oleh sel, menyebabkan terjadinya kematian sel. Tingkat kesembuhan terapi

photodynamik untuk AK, superfisial SCC dan BCC dilaporkan >90% dari hasil studi, tetapi

tumor yang lebih tebal dari 2 mm bersifat photoresisten.

Interferon

Interferon adalah sitokin yang dapat mempengaruhi pertumbuhan sel, diferensiasi dan

respon imun dan aktifitas antiviral. Injeksi intralesi interferon alfa dapat memberikan tingkat

kesembuhan sebanyak >80% untuk superfisial dan ulseratif nodul BCC.

Retinoids

Retinoid adalah turunan vitamin A yang sangat berperan pada kontrol pertumbuhan sel,

diferensiasi dan apoptosis. Topical retinoid cukup efektif untuk menyembuhkan AK tetapi

kurang memberikan efek pada superfisial BCC dan SCC. Retinoid sering beraksi sinergis dengan

5-FU dan dapat diaplikasikan pada regimen. Keluhan yang sering terjadi pada pemakaian

retinoid dibanding 5-FU adalah terjadinya pengeringan dan pengelupasan kulit.

Penerapan Anatomi Kulit

Kulit terdiri dari dua lapis, epidermis superfisial dan dibawahnya, dermis. Epidermis

terdiri dari empat lapisan, dari paling dasar hingga superfisial: basal sel (stratum basale), sel duri

(stratum spinosum), sel granular (stratum granulosum), dan keratin (stratum korneum).Sel dari

stratum basale membelah dan bermigrasi kearah atas ke arah stratum korneum. Dinamika

epidermis terus berubah dan terjadi eksfoliasi setiap 30 hari.

Epidermis memiliki 4 tipe sel: karatosit, sel Langerhans, melanosit, dan sel Merkel. 80%

dari epidemis mengandung keratosit. Sel Langerhans adalah sel yang mengahasilkan antigen.

Penuaan dan paparan sinar matahari yang signifikan mengurangi jumlah sel Langerhans. Hal ini

menjelaskan terjadinya neringkatan neoplasma kulit pada orang tua.

Melanosit ditemukan pada lapisan basal. Melanosit memproduksi melanin yang berfungsi

melindungsi nukleus dari keratin dari radiasi UV. Walaupun jumlah melanosit hampir sama

disetiap individu, aktifitas melanosit berbeda pada tiap individu. Contohnya, aktifitas melanosit

pada individu dengan kulit gelap lebih tinggi dibandingkan dengan individu dengan kulit cerah.

Sama seperti sel Langerhans, melanosit juga berkurang jumlahnya seiiring dengan pertambahan

usia,hal ini menjelaskan banyak terjadinya kanker kulit pada usia tua. Sel Merkel ditemukan

pada epidermis dan dermis dengan fungsi yang masih belum diketahui.

Dermis terletak diantara epidermis dan lemak subkutan, aderen dengan epidermis di

bagian basal membran. Membran basal secara mekanis mendukung epidermis dan berfungsi

sebagai barier mekanik. Dua lapisan dermal adalah dermis papila superfisial dan lapisan dalam

retikuler tebal. Dermis terdiri dari kolagen, jaringan elstik dan subtansi dasar. Kolagen berkurang

1% setiap tahunnya. Topikal tretinoin mencegah kolagenase dermal dengan demikian

memperlambat degradasi kolagen.

Serat elastik pada kulit yang mengalami kemunduran menyebabkan penuaan,

mengenduran kulit dan gelambir pada dagu. Paparan kronis sinar matahari menyebabkan

menebalan serat elastik dan penggumpalan pada lapisan papila. Chemical Peeling, derma-abrasi

dan laser dapat mengurangi penggumpalan tersebut.

Lapisan dasar dermal mengandung glokusaminoglikan, asam hyaluronic, kondritin 4-

sulfat, fibronektin, dan sulfat dermatan. Bagian-bagian ini mempertahankan hidrasi kulit dan

elastisitasnya. Pripsip dari dermis adalah fibroblas yang berfungsi memproduksi kolagen, elastin,

dan lapisan dasar. Fibroblas melakukan penyembuhan luka dengan kontraksi dan pembentukan

luka.

Penuaan mempengaruhi kualitas kulit. Kerutan, atropi dermal dan penguran jaringan

adifosa adalah beberapa fenomena penuaan. Regenerasi dermal dapat melambat 50% sehingga

terjadi penundaan penyembuhan luka. Kolagen natural berkurang kualitas dan kuantitasnya.

Aliran darah pada kulit pun berkurang pada kulit orang tua.

Kulit kaya akan saraf. Pada epidermis terdapat sel Merkel yang memungkinkan terjadi

presepsi sentuhan. Korpus meissner terletak di papila dermis yang memungkina sensasi

sentuhan. Korpus pacini yang terdapat dilapisan dalam jaringan subkutan memiliki rangsang

tekanan dan sensasi getaran. Saraf autonomik aferen menginervasi pembuluh darah. Suplai darah

pada kulit memiliki fungsi nutrisi dan regulasi suhu. Ada dua rute utama suplai darah : arteri

mokulocutaneous dan septokutaneous. Sistem muscolokutaneous melintasi otot dan masuk

kedalam jaringan subkutaneous dengan pola random. Sistem septokutaneous melintas melalui

spasia septal dan melintas paralel pada permukaan kulit berampingan dengan vena. Mengetahui

pola rute suplai darah ini sangat penting dalam pembuatan flap.

Flap dan Graft dan Secondary Intention Healing

Definisi dan konsep. Pengangkatan tumor apapun akan meninggalkan sebuah defek.

Lubang yang tercipta setelah eksisi tumor disebut defek primer. Sedangkan defek sekunder

merupakan luka yang tercipta setelah jaringan ditransposisikan untuk menutup defek primer.

setiap jenis flap berpotensi menciptakan defek sekunder. Idealnya, defek sekunder seharusnya

mudah untuk ditutup. Diantara relaxed skin tension lines (RSTLs), pada area kehilangan jaringan

yang luas diantara bundar anatomis. pilihan-pilihan untuk perbaikan defek meliputi (1)

penutupan primer, (2)local atau distant flap, (3) graft, dan (4) penyembuhan oleh intensi

sekunder. Elastisitas dan movabilitas merupakan dua karakter inheren kulit yang memungkinkan

kita untuk melakukan relokasi sehingga dapat diharapkan adanya primary closure. Elastisitas

merupakan kemampuan kemampuan kulit untuk meregang. Movabilitas tidak berhubungan

dengan elastisitas.

Flap merupakan pemindahan jaringan, kulit dan subkutan dari satu daerah ke daerah yang

lain dengan tetap menjaga suplai vascular. Flap juga harus memperhitungkan unsur kosmetik,

dan berfungsi untuk melindungi struktur yang dibawahnya seperti tulang dan kartilago yang

tidak memiliki suplai darah yang adekuat untuk mendukung sebuah pencangkokan. Dulunya, ada

tiga tipe pergerakan flap advancemet, rotasi dan transposisi namun beberapa penulis

mengemukakan ada dua tipe, sliding dan lifting. Sliding mengarah pada peregangan dan

mobilisasi jaringan dari satu situs ke yang lainnya (advancement dan rotasi). Lifting mirip

dengan transposisi, yaitu seperti membuat jembatan pada jaringan normal untuk menutup defek.

Semua flap (kecuali free flap) harus memperhatikan kulit disekitarnya, jaringan subkutan atau

pembuluh darah.

Delay meningkatkan viabilitas untuk melakukan flap dengan memperbesar dan

menyelaraskan plexus vascukulatur subdermal. Delay dapat meningkatkan survivabilitas.

Metodenya dengan cara mengangkat dan menjahit jaringan tanpa mengganggu pedikel dan

ekspansi jaringan. Kemudian (9-12 d later), flap dimobilisasi. Mekanismenya dengan

meningkatkan aliran darah dengan mengurangi vasokonstriktor, pembentukan kolateral vaskular,

reorientasi chanel-chanel vaskular, stimulasi respon inflamasi, dan melepaskan substansi

vasodilating.

Flap estetik tidak hanya sekedar menutup lubang namun didesain untuk melengkapi unit-

unit estetik dan border wajah. Misalnya defek tumor pada pipi yang meluas ke hidung dapat

direkonstruksi dengan flap yang berbeda dan pencangkokan pada pipi dan hidung.

Grafts dapat dengan mudah diposisikan kedalam defek resipien dan ideal untuk

monitoring tumor. Graft harus ditempatkan pada area dengan vaskularisasi yang baik. Terkadang

tulang yang terekspose dapat menimbulakn jaringan granulasi yang dapat digunakan sebagai

base grafting. Graft bisa full thickness atau split thickness. Metode yang dapat digunakan yaitu

punching, shaving dengan dermatom dan eksisi. Pemilihan bagian donor graft dipilih

berdasarkan pertimbangan estetik dan tumor. Idealnya graft pada hidung sangat cocok jika

diambil dari kulit preaurikular, tetapi graft pada supraklavikular wajah lebih baik diambil dari

bagian tubuh lainnya yang memiliki warna yang sama dengan wajah.

Proses penyembuhan dengan intensi sekuder biasanya tanpa rasa sakit namun memakan

waktu lebih lama. Hal ini diindikasikan untuk pasien yang tidak menginginkan pembedahan lagi,

dan dapat melakukan kunjungan rutin dan tidak menginginkan adanya skar setelah pembedahan.

Penyembuhan sekunder dapat digunakan untuk defek yang kecil (<1 cm) atau dapat juga pada

defek yang lebih besar yang mengakibatkan bekas luka setelah pembedahan akan sangat

kelihatan atau pada keadaan dimana observasi tumor sangat diperlukan. Penyembuhan dengan

intensi sekunder sama dengan open-wound therapy. Setelah eksisi tumor dan hemostasis, luka

kemudian diberi salep antibiotik (seperti bacitracin atau polymyxin B sulfate). Batas terluar luka

dilapisi dengan bahan adhesive (seperti adhesive bandage atau tincture of benzoin). Bahan

nonadherent diaplikasikan di seluruh luka dan tepi dari jaringan peripheral. Kemudian ditutup

menggunakan kasa kering untuk menyerap darah dan diatasnya dilapisi dengan contour mesh

tape.

Tiga hari kemudian, perban dibuka dan luka diperiksa. Cairan dan jaringan yang sudah

mengeras dibersihkan dengan menggunakan campuran peroksida dan air dengan perbandingan

50;50. Luka diperban dengan 3 lapisan- salep antibiotik kemudian ditutup dengan perban

nonadherent kemudian dilapis dengan mesh tape. Luka diperban secara rutin dengan cara seperti

ini untuk menjaga kelembaban untuk mencegah timbulnya scab. Epitelisasi sekunder dapat

dilakukan pada daerah seperti scalp, area retroauricular dan beberapa cekungan yang jauh dari

aperture yang bergerak. Epitelisasi sekunder menjadi pilihan yang buruk pada daerah sekitar

mulut karena retraksi yang dilakukan dapat merusak bibir.

Ada tiga hal penting yang harus diingat tentang penyembuhan sekunder. pertama, tidak

boleh ada scab. Scab menghambat proses epitelisasi dan menyebabkan penumpukan bakteri.

Kedua, pengguaan salep antibiotik dapat mimicu reaksi alergi dan infeksi jamur. Hal ini lebih

sering terjadi pada salep yang mengandung neomycin sulfate dibandingkan dengan yang

mengandung bacitracin. Sebagai alternative, petrolatum dapat menggantikan salep antibiotik.

Yang terakhir, bebrapa asin tidak dapat mennganti perban mereka sendiri secara rutin, sehingga

memerlukan perawat pribadi untuk merawat lukanya.

Biomekanika kulit.

Kulit merupakan sebuah material heterogen dengan property mekanik yang unik. Ketika

kulit meregang, secara acak kolagen berorientasi dan serat elastis juga meregang ke arah dimana

tekanan diberikan. Setelah mencapai peregangan maksimum, kulit dapat rupture. Stria permanen

seperti scar pada permukaan kulit sering ditemukan pada masa kandungan. Peregangan yang

berlebih pada kolagen kulit dimana pembuluh-pembuluh darah juga menegang; sehingga dapat

terjadi nekrosis seunder karena berkurangnya perfusi jaringan sehingga menyebabkan ada lipatan

pada bgaian distal (Gbr 37-11).

Tegangan kulit pada wajah eksis ke semua arah tapi yang besar terdapat sepanjang

RSTLs. Idealnya pemilihan insisi harus terletak pararel dengan RSTLs. Insisi yangt tegak lurus

dengan RSTLs (sepanjang garis ekstensibilitas maksimum (LME)) akan menghasilkan gape dan

bekas luka yang menonjol. Sekarang ini flap dirancang dengan unit topografi dan menjadikan

RSTLs sebagai pertimbangan utama, jadi tidak hanya sekedar mengisi sebuah lubang.

Kulit lebih elastis dan lebih mudah meregang pada level stress yang rendah. Hal ini

berhubungan dengan ekstensibilitas inherent kulit. Pada tegangan yang lebih besar kulit dapat

menjadi viskoelastis artinya masih dapat ditarik melebihi ketebalannya. Hal ini dapat dijelaskan

melalui dua karakteristik kulit yang dependent: creep dan stress relaxation.

Mechanical creep mengarah pada perubahan panjang yang terlihat saat kulit ditahan pada

tegangan konstan. Tegangan pada kulit akan berkurang seiring waktu. Para ahli bedah mencatat

mekanisme ini terjadi setelah mereka menjahit luka di dahi dengan kuat, dua hari kemudian

daerah dahi tersebut sudah relaks lagi. Kulit mungkin tidak dapat benar-benar relaks dalam

waktu beberapa bulan. Serial eksisi adalah teknik yang memanfaatkan proses relaksasi kulit.

Seiring waktu, defek yang luas dapat ditutup secara bertahap.

Relaksasi stress merupakan pengurangan stress yang terjadi selama kulit berada dibawah

tegangan pada regangan yang konstan. Hal ini akan lebih efektif, jika pada saat

operasi,ditempatkan balon dibawah kulit atau mencetak galea kulit kepala dan menarik kulit.

Selain itu, ada alat peregang kulit yang dibuat untuk tujuan ini (Fgr 37-12). Yang terakhir,

biologic creep merupakan sebuah metode peregangan kulit yang berjalan lambat, yang

menghasilkan pembentkan kulit baru (gbr 37-13).

Undermining Flap

Penutupan flap yang aman sangat dipengaruhi oleh pemanfaatan kelenturan kulit alami tanpa

melebihi batas kelenturan kulit dan pembuluh darah. Beberapa jaringan dapat ditarik beberapa

sentimeter tanpa kerusakan, sedangkan bagian lainnya harus dipisahkan dari penarikan jaringan

subkutan. Dengan kata lain, flap subkutan benar benar harus dipisahkan dari penarikan kulit,

dengan mengandalkan vaskularisasi pedikel subkutan.

Dengan teknik undermine, perlekatan vertikal antara dermis dan lempeng subkutan dapat

dibentuk, hal tersebut dapat mengurangi tekanan dan memungkinkan kulit untuk bergeser ke

posisi lain. Keuntungan dari mobilisasi pemanfaatan kulit wajah biasanya didapat dari 2cm

penarikan kulit. Penelitian terhadap hewan dinyatakan bahwa lebih dari 4cm ujung kulit lebih

sulit melekat pada jaringan.

Teknik Undermine yang benar dapat meningkatkan keakuratan keseimbangan antara mobility

dan pembuluh darah. Contohnya simple random flap di undermine dengan lapisan lemak

superfisial sangat mudah untuk meningkatkan penaikan pipi. Flap submuskular mengatur

pembuluh darah sehat untuk imobilisasi nasal flap secara keseluruhan.

Desain flap

Advancement Flap

peninggian flap adalah dampak peninggian linier. Hal tersebut disusun oleh penutupan elips

dengan undermine yang berdekatan, tidak ada rotasi atau perpindahan. Elastisitas jaringan

meningkatkan pergerakan horizontal dengan penutupan datar yang membentuk Burow’s

triangles yang hilang pada ujungnya. Panjang eplips bisa mencapai tiga atau empat kali lebarnya.

Peninggian flap dapat dikonstruksi dengan macam-macam modifikasi: simple, bilateral, reposisi

Burow’s triangle, dan desain bentuk A- atau O- sampai T-. berdasaran penelitian ahli bedah

menyatakan bahwa gaya penarikan kulit juga mengkonstriksi ukurannya. Modifikasi sangat

berguna pada kasus spesifik. Semua flap termasuk peninggian flap simple, perkiraan para ahli

bedah bahwa dapat menyamarkan, mengatur, mengubah urutan atau mengeliminasi “dog-ears’

atau pembukaan jaringan.

Ada tujuh cara untuk menanggulangi “dog-ears” :

1. tidak melakukan apa-apa, hal ini berlaku dengan baik pada kulit kepala yang dapat

sembuh dengan sendirinya.

2. Tutup garis rata memanjang yang bersebrangan dengan menyelesaikan masalah.

3. Hilangkan kelebihan area tidak terlihat . pada bagian ujung atau tengah segitiga.

4. Perpanjang insisi. Hal tersebut dapat menhilangkan bunching

5. Lakukan M-plasty (kadang disebut T-plasty)

6. Putar arah S Loop dan sembunyikan kelebihan jaringannya

7. Jadikan dog-ears sebagai flap (pulau subkutan) atau gunakan bagian tersebut sebagai

graft bebas.

Rotational flaps

Rotasi flap pada garis kurva merotasi dari titik poros. Flap ini akan mengisi defek triangular.

Panjang arkus tergantung dari banyaknya variabel, seperti adanya kelemahan, ukuran defek,

lokasi, dan suplai darah ke flap. Rotasi flap jarang sekali cocok dengan bentuk geometris yang

sempurna. Malah banyak ahli bedah sering mengatur variabel yang spesifi dari situasi yang ada.

Dua hal dibawah ini adalah pengecualian untuk kompleksitas kasus:

1. Ztteli nasal bilobe flap merupakan flap yang paling sempurna jika diaplikasikan pada

1,5cm bagian bawah atau tengah nasal.

2. Metode rotasi kulit kepala dapat dinaikkan sampai 3cm

Keuntungan rotational flap termasuk vaskularisasi, fleksibelitas desain, mudah untuk

ditempatkan pd luka utuk mencapai estetik atau kosmetik . keuntungan yang besar adalah flap ini

bisa dirotasi lagi dan memerlukan jaringan tambahan untuk menghilangkan tumor sekunder.

Kerugian flap ini adalah dengan adanya masalah deformitas subkutan yang membutuhkan flap

yang lebih besar. Idealnya flap rotasi sangat baik digunakan untuk merekonstruksi luka pipi,

leher, kulit kepala dan dahi yang sedang sampai besar.

Transposisi Flap

Flap transposisi merupakan pemindahan jaringan normal atau jaringan sehat sepanjang

sumbu rotasi untuk memperbaiki jaringan defek. Pemindahan jaringan bisa dilakukan secara

rotasi, linear ataupun gabungan keduanya. Flap transposisi lebih terbatas dibandingkan flap

rotasi. Design flap merupakan faktor utama keberhasilan flap transposisi. Setelah jaringan

ditransposisikan, ketegngan flap harus diffuse untuk mencegah strangulasi jaringan dan distorsi

jaringan sekitarnya.

Pada tahun 1963 design transposisi flap yang diperkenalkan adalah flap Rhombic (belah

ketupat). Design ini merupakan belah ketupat sama sisi dengan sudut 60 derajat dan 120 derajat.

Kemudian Dufourmental, Webster melakukan modifikasi design flap rhombic. Design flap

Dufourmental hampir mendekati design rhombic dengan sudut kurang lebih 90º berbentuk segi

empat.

Skin Graft (Cangkok Kulit)

Cangkok kulit adalah pemindahan kulit (epidermis, dermis dan otot) ke daerah lain yang

membutuhkan. Kesuksesan cangok kulit dipengaruhi oleh faktor angiogenesis dan pertumbuhan

kapiler kulit yang dicangkok. Vaskularisasi resipien yang baik, kontak yang akurat antara skin

graft dengan resipien akan mempengaruhi kesuksesan cangkok kulit.

Infeksi luka jarang membahayakan skin graft di daerah kepala dan leher. Untuk

mengurangi infeksi bakteri, dapat diberikan larutan salin, sulfadiazin silver, mafenide acetate

cream, larutan acetat, larutan sodium hypoklorit, dan air

Kesehatan umum pasien juga mempengaruhi keberhasilan skin graft. Penyakit auto imun

seperti arthritis, erythematous lupus, kelainan darah, diabetes melitus, dan nutrisi yang buruk

bisa mempengaruhi keberhasilan skin graft.

Full-Thickness Skin Graft

FTSG diindikasikan apabila flap tidak bisa dilakukan dan tidak dianjurkan karena dapat

mempengaruhi estetika. Seperti multi operasi wajah, kerusakan pada permukaan atas hidung,

jaringan lapisan hidung dan bagian medial daerah canthal. FTSG mengahsilkan kontraksi yang

kecil, dan memiliki tekstur serta warna kulit normal. Donor pada daerah wajah sering diambil

dari post-aurikuler, dan daerah supraklavikula karena kulit pada daerah tersebut lebih serupa

ddengan daerah resipien.

Kulit donor yang dilakukan FTSG akan mengalami kontraktur 10%-15%. Oleh karena

itu, pola donor kulit harus diperbesar 15%-2-% secara vertikal untuk mengatasi kontraksi yang

terjadi setelah dilakukan proses pencangkokan.

Jaringan adiposa/ lemak pada bagian bawah graft harus dilepaskan karena lemak ini

hanya memiliki vaskularisasi yang sangat sedit dan akan mencegah kontak langsung antara graft

pada dermis dan lokasi resipien. Proses trimming dari lemak tersebut paling baik dilakukan

dengan gunting tajam hingga yang tertinggal adalah lapisan dermis yang putih bercahaya.

Graft harus dipertahankan stabil pada tempatnya selama perlekatan awal dan proses

penyembuhan. Hal ini dapat dilakukan dengan penjahitan. Jahitan dengan benang yang dapat

diserap lebih dipilih. Jahitan dilakukan pada bagian perifer graft. Memasukkan jarum pertama

melalui bagian graft terlebih dahulu kemudian baru ke jaringan sekitar luka. Bertujuan untuk

mencegah graft lebih tinggi dari jaringan sekitarnya.

Split-Thickness Skin Graft (STSG)

STSG didefinisikan sebagai suatu graft yang dikatakan tipis jika ketebalannya 0,02-

0,03cm , medium jika ketebalannya 0,03-0,046cm dan tebal jika ketebalannya 0,046-0,076cm.

STSG yang lebih tipis telah mampu meningkatkan ketahanan hidup dibandingkan dengan STSG

yang tebal karena terdapat paparan terbesar dari graft ke pembuluh darah dasar dan sedikit

jaringan yang membutuhkan revaskularisasi. STSG memiliki tingkat kontraksi yang lebih tinggi

dibanding FTSG dan tidak berkembang pada anak-anak. Graft tipis memberikan perlindungan

yang lebih sedikit ke jaringan didasarnya dan tidak menahan trauma yang berulang dengan baik.

Sebagai contoh, STSG dipilih untuk menutupi perikranium setelah dilakukan pengangkatan

tumor kepala, kemudian pasien melaporkan adanya gangguan di kepala saat tidur dengan posisi

bagian graft dibawah.

STSG pada umumnya kurang terlihat estetis dibanding FTSG dan digunakan untuk

rekonstruksi fungsional.

A B

C D E

Keterangan gambar: A, Pria ini memiliki kanker sel basal di atas telinganya. B dan C, reseksi ini dikendalikan

dengan kuretase masa tumor lunak. D, Graft split diambil dari paha pasien, ditempelkan, lalu diletakan di tempat

jahitannya dengan multiple jahitan kromik. Kemudian digunakan spons selama 5 hari. E, setelah 1 bulan, meskipun

kurang estetis, masalah tumor telah terselesaikan

STSG berguna untuk (1) luka yang terlalu besar untuk diperbaiki dengan flap lokal atau

FTSG, (2) luka yang membutuhkan monitoring untuk tumor berulang , atau, (3) luka temporer

sebelum rekonstruksi definitive. Kontraindikasi STSG adalah pada daerah yang mungkin

berbahaya untuk fungsional dan estetik.

Lokasi donor STSG untuk rekonstruksi wajah termasuk “ zona blush” dari daerah lateral

leher, area supraklavikular dan kulit kepala, karena kesamaan warna dan tekstur. Pinggul, paha,

perut, dada, dan aspek dalam dari lengan juga dapat digunakan.

Ada beberapa jenis dermatome dari yang bermesin sampai yang manual. Deramtom

Brown memungkinkan untuk memodifikasi ketebalan graft dengan tepat. Dimens graft

setidaknya 25% lebih besar dibanding cacat luka. Dermatom lain yaitu Padgett, Davol-Simon,

Castroviejo, Reese, Padgett-Hood, dan pisau Weck.

Tempat donor steril kemudian dilubrikasi dengan minyak mineral. Traksi dan

kountertraksi diterapkan, dermatom digerakkan dengan tekanan kebawah dan kedepan. Tempat

donor akan berdarah jika dipotong pada tempat yang benar. Setelah kontrol thrombin, dressing

oklusif semipermeabel akan menutupi tempat donor dan dibiarkan selama 1 minggu sampai 10

hari. Dressing semipermeabel akan mengurangi rasa nyeri pada tempat donor dan meningkatkan

penyembuhan luka dengan mempertahankan lingkungan yang lembab.

Tidak seperti FTSG, dressing tie-over tidak diperlukan untuk STSG. Dressing kompresi

yang baik dan/atau jahitan dapat meningkatkan adherensi antara graft dan jaringan dibawahnya

dan untuk mencegah adanya akumulasi cairan. Sebuah variasi untuk menempatkan jahitan

interrupted adalah spiral basting stich. Jahitan dimulai dari tepi graft dengan “ekor” yang

ditinggalkan panjang. Jahitan kemudian menyusuri daerah perifer dari graft, spiral menuju pusat,

dan diikat ke ekor. Graft kemudian dibalut dengan cara yang serupa seperti pada FTSG.

Graft Komposit

Graft komposit mengandung dua atau lebih lapisan jaringan. Graft komposit sangat ideal

untuk rekonstruksi nasal ala rim, cacat auricular, dan alis. Graft komposit mampu

mempertahankan ketipisan dan kontur pada struktur dengan kontraktur yang minimal. Lokasi

yang paling umum dilakukan graft komposit adalah pada telinga termasuk crus dari helix, rim,

antihelix, tragus, dan daun telinga.

Kelemahan dari graft komposit yaitu kegagalan graft, lebih tinggi dibanding FTSG dan

STSG dan dikaitkan dengan kebutuhan metabolisme yang tinggi dari graft. Pemanenan (donor)

dermis yang berdekatan akan menempel pada graft komposit dan masuk pada dermis de-

epitelisasi ke subkutaneus yang berdekatan (penerima) dapat meningkatkan vaskularisasi

substansial. Pendinginan graft komposit dengan es selama 24 jam juga sangat membantu.

Graft komposit merupakan teknik yang sensitif. Umumnya, graft komposit harus tidak

lebih besar dari 1,5 sampai 2 cm. Avelar dan koleganya telah menunjukkan bahwa graft

komposit yang dicangkokan lebih besar dari 2 cm sangat berhasil pada hidung dan cacat

auricular. Penampilan pasca operasi graft komposit terlihat khas. Pada penempatan, graft

berwarna putih atau pucat. Dalam waktu 6 jam kemudia berubah menjadi merah muda, dan 24

jam menjadi cyanosis. Pasca 3 hari operasi, akan menghasilkan warna merah muda. Graft yang

gagal dapat menyebabkan jaringan parut dengan nekrosis dan terjadi pengelupasan.

Komplikasi

Terdapat beberapa resiko untuk setiap prosedur. Pasien yang menerima prosedur kanker

kulit harus diperingatkan adanya potensi berulang pada tumor serta revisi pada prosedur

rekonstruksi. Masalah flap termasuk nekrosis, infeksi, hematoma, dehisensi luka dan jaringan

parut.

Merokok sangat meningkatkan resiko nekrosis. Pasien yang merokok 1 bungkus per hari,

tiga kali risiko terjadinya nekrosis flap atau nekrosis graft dibanding dengan bukan perokok.

Merokok mempengaruhi suplai darah melalui dua mekanisme. Pertama, nikotin adalah

vasokonstriktor kuat yang dapat menurunkan oksigenasi jaringan > 50%. Efek nikotin dapat

terlihat dalam waktu 10 menit dan dapat bertahan hingga 50 menit. Kedua, karbonmonoksida

merupakan pesaing dengan oksigen untuk hemoglobin. Karbonmonoksida memiliki daya afinitas

yang lebih tinggi untuk hemoglobin dibanding dengan oksigen, menghasilkan tingkat

karboksihemoglobin yang tinggi. Hal ini dapat menyebabkan hipoksia jaringan.

Infeksi

Infeksi jarang terjadi pada vaskularisasi di jaringan kepala dan leher. Penyebab

kemerahan termasuk abses, yang merupakan reaksi benda asing dan alergi terhadap salep

antibiotik. Infeksi ditangani dengan drainase (jika diperlukan), irigasi dan antibiotik dan dapat

diselesaikan dengan mudah.

Pendarahan

Pendarahan dapat disebabkan karena faktor dari pasien atau dari pembedahan. Yang

merupakan faktor dari pasien adalah masalah sistemik seperti gagal ginjal, gagal hati, penyakit

vaskular kolagen, berbagai macam kanker (keganasan, hematopoetik), dan obat-obatan. Obat-

obatan yang dapat menyebabkan pendarahan adalah warfarin, heparin, antitrombotik, NSAID

dan asam asetilsalisilat. Selain itu, penggunaan obat herbal seperti bawang, feverfew, dan

vitamin E dapat menghambat fungsi trombosit.

Dokter bedah harus mempertimbangkan manfaat penghentian antikoagulan terhadap

resiko operasi karena ada beberapa kasus yang terdokumentasi terjadinya stroke ketika

antikoagulan dihentikan sebelum operasi dermatologi. Konsultasi dan koordinasi dengan

internis dan data laboratorium pre operasi sangat membantu. Tidak perlu menghentikan

antikoagulan apapun sebelum melakukan tindakan biopsi.

Permasalahan bedah mungkin akan timbul intraoperative atau selama periode pasca

operasi. Keputusan harus dibuat mengenai kauter, penggunaan drain, efek vasokonstriktor, dan

tekanan pasca operasi. Rembesan mungkin terjadi dari setiap flap facial, tetapi hematoma dapat

menyebabkan nekrosis flap. Hematoma yang terdapat di ruang antara flap dan jaringan

dibawahnya merugikan sirkulasi flap tersebut karena dapat menyebabkan suatu tegangan dan

bertindak sebagai penghalang dan mencegah terjadinya kohesi dengan jaringan di dasarnya.

Selain itu, stagnasi darah dapat meningkatkan infeksi pada luka.

Hasil Kosmetik yang Buruk

Flap fasial harus mengembalikan kontinuitas anatomi, menjaga integritas fungsional, dan

memberikan hasil estetik yang menyenangkan. Terlepas dari teknik bedah yang telah dikerjakan

dengan baik, hasil yang kurang memuaskan dapat terjadi karena adanya jaringan parut yang tidak

terduga.