Kamisan Juni FINAL

G1P0A0, 25 TAHUN, HAMIL 41 MINGGU, DENGAN PEB

Kamisan, Juni 2015

RS DR. SOESELO, SLAWI

Identitas Pasien

• Nama pasien : Ny. SDJ• Usia : 25tahun• Alamat : Lebaksiu Kidul• Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Nama suami : Tn.X• No.RM : 412652• Tanggal masuk : 15 Juni 2015

KronologisPasien, perempuan, G1P0A0 25 tahun H 41 minggu, datang ke Ponek RSUD Soeselo Slawi (15 Juni 2015 01:37 WIB) dengan preeklampsia berat (PEB) kiriman dr. Jaenuddin, Sp. OG. Pasien mengeluh kencang-kencang. Gerak janin masih dirasakan pasien.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah pasien saat masuk 170/90 mmHG. Pada pemeriksaan didapatkan TFU 25 cm, DJJ 167x/menit, dan his (+) jarang. Pada vaginal toucher tidak didapatkan pembukaan.

Anamnesis

• Keluhan Utamao Merasa kencang-kencang pada perut

• Riwayat Penyakit Sekarango Merasa kencang-kencang pada peruto Gerak janin masih dirasakan

• Riwayat Penyakit Dahuluo (-)

Pemeriksaan Fisik (IRDA)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang BB : -

TB : -Kesadaran : compos mentisTanda Vital

TD : 170/90mmHg RR : - HR : 167 x/m S : -Mata : CA -/- SI -/-Thorax : Jantung Reg

Pulmo SN ves +/+ Rh -/-Abdomen : -Extremitas : -Genital : Pembukaan portio belum ada

Diagnosis Klinis (IRDA)

G1P0A0, 25 tahun, Hamil 41 minggu, dengan PEB

FOLLOW UP

Tgl/Jam Subjective

Objective Lab Assessment Planning

PONEK15/6/1501:37

08:00

09:00

11:50

Kenceng-kenceng

Gerak janin (+)Kenceng (+) kadang-kadang

BAB cair 5x

CM, TSSTD: 170/90 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitS: afebrisCA+/+Abd: TFU 25 cm, DJJ 167x/m, his (+) jarangVT: (-)Ekstremitas: dbn

CM. TSSTD: 160/90 mmHgN: 100 x/mDJJ 156 x/m

CM, TSSTD: 100/90 mmHgN: 100 x/m

- G1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB

Advis dr. jaga:IVFD RLMgSO4 4gr MgSO4 6grMetil dopa 3x500 mgInj. Furosemid 1 amp (-)

Monitor KU, TTV, DJJ

Advis dr. jaga IGD:Neo-diatab II tab

Advis dr. Jae,Sp.OG:Gastrul 1/8 tab/FP

Advis dr. Jae,Sp.OG:EKG, Ro Thorax, konsul UPD

Tgl/Jam Subjective


13:00

15:00

20:00

23:00

16/6/1503:30

Os dan keluarga menghendaki SC

Hasil lab Hb 8.6 gr%

Pasien menangis dan menolak untuk dilakukan VT

DJJ: 145 x/m

CM, TSSTD: 142/76 mmHgN: 92 x/mRR: 24 x/mDJJ 142 x/m

Hb=8.6Ht=27Leu= 13.100Tr=80.000Eri=3.3jutaGol. Darah ORh faktor +HBsAg (-)Protein Urin +1GDS 61Ur 12,3Cr 0,5Asam urat 9,1Kolesterol total 164Trigliserida 271Bil total 2,53Bil direk 1,10Bil indirek 1,43Protein total 7,00Albumin 3,40Globulin 3,60SGOT 53SGPT 22

G1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB + Anemia

Gastrul tidak jadi masuk

Advis dr. Jae,Sp.OG:Transfusi PRC 2 kolfKonsul UPD

Advis dr. Tetrani,Sp.PD:Inj. Ceftriaxone 1x1Neo-diatab 3x1

Masuk PRC kolf I

Tgl/Jam Subjective


16/6/1506:00

09:00

11:00

12:30

Keluhan (-)BAB cair 2xGerak janin (+)BAK(+)DC

CM, TSSTD: 129/90 mmHgN: 90 x/menitRR: 22 x/menitS: 37.2°CCA+/+Abd: TFU 25 cm, DJJ 122x/m, his (+) jarangEkstremitas: dbn


Observasi TTV dan DJJ

Transfusi kolf I habis

Transfusi kolf II

Advis dr. Tetrani,Sp.PD: Inj. AntibiotikInj. Metilprednisolon 2x62.5 mgNeo-diatab 3x1Transfusi PRC 2 kolf bila tanda perdarahan (+) atau AT ≤ 50 transfusi trombosit

Tgl/Jam Subjective


15:00

21:30

22:00

23:30

07:00

Gerak janiin (+)

Gerak janin (+)

CM, TSSTD: 149/78 mmHgN: 83 x/mDJJ: 140 x/m

CM, TSSTD: 128/77 mmHgN: 82 x/mRR: 18 x/mDJJ: 138 x/m

APTT=37,1PT=10,5


Post transfusi 2 kolf PRCCek darah rutin

Advis dr. residen:Inj. Dexa 2x10mg 2 hariGastrul 2x ¼ tab poDrip Oxytocin 5 IU

Gastrul ¼ tab I (+)

Gastrul ¼ tab II (+)

Tgl/Jam Subjective


17/6/1506:00

09:30

09:50

Kenceng (+) jarangGerak janin (+)BAK(+)DC

Lahir bayi perempuan 2200 gr A/S 8-9-10, Ak jernihPlacenta lahir spontan lengkapPerdarahan (+)

CM, TSSTD: 151/92mmHgN: 98 x/menitRR: 18 x/menitS: 36.2°CCA+/+Thorax: dbnAbd: TFU 25 cm, DJJ 136 x/m, his (+) jarangEkstremitas: dbn

VT: lengkap, kk (-), kepala HII

CM, TSSTD: 200/120

Hb=11.1Ht=32Leu= 10.000Tr=223.000Eri=4.5jutaMCV=71MCH=25MCHC=35

Eosinofil=0,1Basofil=0,6Netrofil=72,3Limfosit=23,5Monosit=3,5


P1A0 25 th ppVE dengan PEB + Anemia

Monitor KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan

Advis dr. Arief,Sp.OG:VE

Perdarahan ± 300 cc, eksplorasi (+)Advis de. Jae,Sp.OG:IVFD RL + adona 2 amp, Tranexid II, Oxytocin II drip 20 tpmInj. Cefo 2x1 grO2 3 l/m

Tgl/Jam Subjective


15:00

20:30

22:00

23:30

18/6/1505:00

Lemas CM, TSSTD: 120/8 mmHgN: 93 x/mRR: 20 x/m

CM, TSSTD: 98/45 x/mN: 80 x/mRR: 20 x/m

Hb=6.4Ht=49Leu= 24.300Tr=210.000Eri=2.7juta

Konsul dr. Ani, advis:Inj. Vit. K 3x1Crome 2 amp/dripDigoxin p/sLetonal 1x12.5mgCek darah rutin

Observasi perdarahan, TTV

Advis dr. residen:Dexa 2x5 mgTransfusi PRC kolf s/d Hb 8 gr%

Transfusi PRC III

Tgl/Jam Subjective


18/6/1506:00

13:00

13:30

BAK(+)DCASI (-) M(+)duduk ppv(+) sedikit

CM, TSSTD: 91/38mmHgN: 78 x/menitRR: 18 x/menitS: 36.3°CCA+/+Abd: TFU 2 jari bawah pusatEkstremitas: dbn

TD: 90/39 mmHg

P1A0 25 th ppVE H+1 dengan PEB + Anemia

Observasi TTVObservasi locheaTh/ sesuai advis

Transfusi PRC kolf IV

Konsul dr. Ani:Transfusi PRC bertahap 4 kolf 12 tpm.VitK, Crome, digoxin, letonal stopCek Hb-Ht post transfusi, bila Hb <10 gr% transfusi lagi. Bila sesak ekstra lasix. Observasi tensi.Boleh pindah NI biasa

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

NI15:00

16:00

19:0022:00

19/6/1506:00

LemasPerdarahan dbn

BC = +1550Lemas

ASI(-) BAK(+)DC M(+)duduk ppv dbn pusing

CM, TSSTD: 93/43 mmHgN: 56 x/mRR: 18 x/m

CM, TSSUrine 160ccTD: 110/80 mmHgN: 82 x/mRR: 20 x/mS: 36.5°CTFU 2 jari bawah pusat

CM, TSSTD: 100/50 mmHgN: 80 x/mRR: 21 x/mS: 35.3°C


P1A0 25 th ppVE H+1 dengan PEB + Anemia + Cardiomegali

Post transfusi Ca gluconas

Dopamet 3x500 mgSpironolaktonAsmef 3x1SF 2x1Amox 3x1Inj. Cefotaaxim 1x1grMetil prednisolon 1x62.4 mgKonsul UPD ulang

Observasi KU, TTV, ppv

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

19/6/1508:00

14:15

15:10

20:00

ASI(-) BAK(+)DC M(+)duduk ppv dbn pusingBC: +55 cc

Keluhan (-)

BC: -198.75

CM, TSSTD: 80/60 mmHgN: 70 x/mRR: 16 x/mS: 36.7°CCA +/+Thorax dbnAbd: TFU 2 jari bawah pusatExt: dbn



P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia + Cardiomegali

P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia + Cardiomegali + Trombositopenia

PRC kolf IV selesaiCek darah rutin post transfusiInj. Ca gluconas (+)Observasi KU, TTVAdvis dr residen:Konsul interna dan jantung

Advis dr. Tetrani:Inj. Cefotaxim 2x1 grInj. Metil prednisolon 2x62.5 mgTransfusi PRC 4 kolf

Th/ lanjut

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

21:30

20/6/1506:00

BAK(+)DC asi (+)sedikit M(+)duduk ppv dbnLemas berkurangBC: +685

CM, TSSTD: 130/50 mmHgN: 84 x/mRR: 22 x/mS: 37°CCA +/+

CM, TSSTD: 120/70 mmHgN: 80 x/mRR: 18 xS: 36.7°CCA +/+Thorax: dbnAbd: TFU 2 jari bawah pusatExt: dbn

P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia + Cardiomegali + Trombositopenia

Observasi KU, TTV, ppvPRC kolf V masuk

Observasi KU, TTV, ppvAdvis dr. residen: Th/ lanjutKonsul jantungCek darah rutin tiap hari

Advis dr. Ratna,Sp.OG:Extra lasix 1 amp

Advis dr. Min Atohilah, Sp.JP:Furosemide 1x1 amp (pagi)KSR tab 2x1Latonal 1x12.5 mg diteruskan

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

14:00

20:0021:30

24:00

21/6/1505:00

BC: -348.75Lemas (+)

BAK(+)DC ASI (+) sedikit M(+) duduk

CM, TSSTD: 130/50 mmHgN: 84 x/mRR: 22 x/mS: 37°C


CM, TSSTD: 140/80 mmHgN: 84 x/mRR: 18 x/mS: 36.8°CCA -/-Thorax dbnAbd: TFU 2 jari bawah pusatExt: dbn

P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia + Trombositopenia+ CHF

P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia + Trombositopenia+ CHF

Observasi KU, TTV, ppvPRC kolf VI masukTh/ lanjutAdvis (+)


PRC kolf VI selesai

Observasi KU, TTV, ppvBila membaik th/ oralKonsul ulang UPD dan jantung

Advis dr. residen: Cek Hb post transfusiRaber jantung dan interna

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

13:0015:00

20:0021:30

22/6/1506:00

08:00

BC: +851.25Lemas (+)

BC: -288.75Demam (+)

BAK(+)DC M(+) ASI (+) sedikit ppv dbn. Demam (+)BC: -365

Demam, payudara bengkak



CM, TSSTD: 160/60 mmHgN: 108 x/mRR: 24 x/mS: 40°CCA-/-Thorax dbnAbd TFU 2 jari bawah pusatExt dbn



P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia + Trombositopenia+ CHF + Obs. Febris



Advis dr.jaga bangsal:Pamol infus 1grCek DR ulang

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

08:00

08:30

10:30

Demam, payudara bengkak


Lab:Hb=8.6Ht=25Leu= 4.200Tr=147.000Eri=3.3juta

Ro Thorax Cardiomegali

P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia + Trombositopenia+ CHF + Obs. Febris + Mastitis

Observasi KU, TTV, ppvBreast careKonsul ulang UPD

Advis dr.residen:Th/ lanjutParacetamol 3x500 mg

Advis dr. Tetrani,Sp.PD:Cefotaxim stop. Ceftazidin 2x1Metil prednisolon inj. stopKonsul dr. Min Atoilah, Sp.JP

Advis dr. Min, Sp.JP:Ceftazidin 2x1Metil prednisolon stopFurosemideKSR 2x1Letonal 1x12.5 mg

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

08:00

23:30

HCU23/6/1506:30

Demam, payudara bengkakPpv dbnBC: +203.25

Demam

DemamPenurunan kesadaran


TD: 150/60 mmHgN: 120 x/mRR: 28 x/mS: 40.1°CTFU 2 jari bawah pusatInspekulo: lochea rubra (+)Bau (+)

Somnolen, TSBTD: 112/44 mmHgN: 156 x/mRR: 28 x/mS: 41.7°C



Observasi KU, TTV, ppvBreast care

Advis dr. Min, Sp.JP:Ceftazidin 2x1Metil prednisolon stopFurosemideKSR 2x1Letonal 1x12.5 mg

Advis dr.residen:Th/ lanjutInj. Metronidazole 3x500 mgParacetamol 1 gr dripKompres air hangatGanti DCPosisi semi fowlerPindah HCUBreast care

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

07:10 Penurunan kesadaran

Somnolen, TSB, LemahTD: 93/33mmHgN: 140 x/mRR: 28 x/mS: 42°C

P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia ringan + HELLP Syndrome perbaikan + Febris 2 hari+ sepsis+ cardiomegali+CHF compensated+ penurunan kesadran

IVFD RL: O2 10 l/mLapor dr. Ratna,Sp.OG:Inj. Ceftriaxone & metronidazole stopInj. Meropenem 3x1 grInj. Dexametasone 3x1 ampInj. Ranitidin 2x1 ampParacetamol drip 3x1 grRawat ICUKonsul IPDKonsul AnestesiKultur darah, kultur urin, kultur locheaBerast careCek lab lengkap ulang

Lapor dr. Guntur,Sp.An:Acc rawat ICU

Tgl/Jam Subjective

Objective Penunjang

Assessment Planning

07:10

07:25

07:4007:5508:1508:30

Penurunan kesadaran

Saat pemasangan ETterjadi cardiac arrest

RJPRJPRJPPupil midriasi maksimal.

Coma, TSB, GCS: E1V1M1TD: 105/65mmHgN: 140RR: 18 x/m ; periodical apneuS: 42

P1A0 25 th ppVE H+2 dengan PEB + Anemia ringan + HELLP Syndrome perbaikan + Febris 2 hari+ sepsis+ cardiomegali+CHF compensated+ penurunan kesadran

Lapor dr. Guntur, Sp.An:Pasang ET+ventilatorFentanyl 50 mcg

Dilakukan RJPInj. Adrenalin 1 ampInj. SA 2 amp

Adrenalin 1 ampAdrenalin 1 ampAdrenalin 1 ampRJP dihentikan

Terima Kasih

Kamisan Juni FINAL

Documents

Transcript of Kamisan Juni FINAL