PowerPoint Presentation

G2P1A0, 25 tahun, Hamil 36 minggu, dengan B20Kamisan, Oktober 2015RS DR. SOESELO, SLAWIIdentitas PasienNama pasien: Ny. YFUsia: 25 tahunAlamat: Tembok LuwungAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNama suami: Tn.XNo.RM: 399793Tanggal masuk: 24 April 2015

KronologisPasien, perempuan, G2P1A0 25 tahun H 36 minggu, datang ke Ponek RSUD Soeselo Slawi (24 April 2015 18:57 WIB) dengan B20 dan preeklampsia ringan (PEB) kiriman dari bidan Asih Yuliani. Pasien mengeluh kencang-kencang. Gerak janin masih dirasakan pasien.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah pasien saat masuk 110/70 mmHG. Pada pemeriksaan didapatkan TFU 29 cm, DJJ 146x/menit, dan his (+) jarang. Pada vaginal toucher tidak didapatkan pembukaan.

Pada pemeriksaan protein urin di puskesmas, didapatkan PU +1.AnamnesisKeluhan UtamaMerasa kencang-kencang pada perut

Riwayat Penyakit SekarangMerasa kencang-kencang pada perutGerak janin masih dirasakan

Riwayat Penyakit DahuluPasien telah mendapatkan pengobatan ARV selama 1 bulan di RSUD Dr. Soeselo Slawi.Pada tanggal 17/3/15 melakukan pemeriksaan CD4 406Pemeriksaan Fisik (IRDA)Keadaan Umum: Tampak sakit sedang BB: -TB: -Kesadaran: compos mentisTanda VitalTD : 110/70mmHgRR : 22x/m HR : 82 x/mS : 36,8Mata: CA -/- SI -/-Thorax: Jantung Reg Pulmo SN ves +/+ Rh -/-Abdomen: -Extremitas: -Genital: Pembukaan portio belum adaDiagnosis Klinis (IRDA)G2P1A0, 25 tahun, Hamil 36 minggu, dengan B20FOLLOW UPTgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment

PlanningPONEK24/4/1519:00

21.02

22:00

Kenceng-kenceng

Gerak janin (+)Kenceng (+) kadang-kadangTidak bisa BAB seminggu

CM, TSSTD: 110/70 mmHgN: 82 x/menitRR: 22 x/menitS: afebrisCA-/-Abd: TFU 29 cm, DJJ 146x/m, his (+) jarangVT: (-)Ekstremitas: dbn

CM. TSSTD: 120/80 mmHgN: 88 x/mRR: 22x/mS: 36,5DJJ 143 x/m

PU +1 (di puskesmas)

Hb: 9,8L: 6,4Tr: 271GDS: 61Ur.: 21,0Cr: 0,70Kolesterol total: 187Trigliserid: 488Bilirubin total: 13,96Bilirubin direk: 13,00SGOT: 311SGPT: 768G2P1A0 25 th H 36 minggu dengan B20 dan PERAdvis dr. jaga:IVFD RL 20 tpm

Lapor dr. residen: SC elektifNifedipin 30 mg, lanjut 3x10 mg

Monitor KU, TTV, DJJ

Advis dr. residen:Persiapan SC elektifCek APTT dan PTPindah NITgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment

PlanningNUSA INDAH25/4/1506.30

PONEK06.35

06.45

Os kenceng-kenceng sering, rembes (+), ketuban pecah

Os pindah ponekKenceng-kenceng sering

Lahir bayi laki-lakiBB: 2800 gramAPGAR 6-7-8AK hijau-keruhPlasenta lahir spontan, lengkap

TD: 160/90Nadi: 88x/mRR: 22 x/mVT 6 jari, KK (-), kepala turun Hodge 2

VT lengkapKK (-)Preskep Kepala Hodge 3

CM, TSSTD: 110/80 mmHgG1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB + Anemia

G2P1A0 H36 mgg dengan B20

P2A0 PP Spontan dengan B20Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment

PlanningNUSA INDAH25/4/1511.00

15:00

26/4/1506.00

Os mengeluh merasa lemas

Keluhan (-)

Keluhan (-)CM, TSSTD: 129/80 mmHgSI+/+

CM, TSSTD: 90/60 mmHgNadi: 82 x/mRR: 20 x/mS: 36,0

TD: 100/60 mmHgNadi: 80 x/mRR: 20 x/m

Hb: 9,8 gr/dLSGOT: 311SGPT: 768P2A0 pp spontan dengan B20

P2A0 pp spontan dengan B20 dan Hepatitis Kronis

Obs. LanjutKonsul Sp.PDSGOT/SGPT:211/768Advis (+)Urdeha 3xIInj. Vit K 2x1Livola 2x2 amp (drip)Ring As 30 tpm

Tx oralUrdeha 3x1Tx Injeksiinj. Vit K, drip livola

- Obs. KU, TTV- Raber dengan dr. Sp.OG- Stock livola di apotik kosong

Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment

Planning15:00

21:30

22:00

23:30

07:00

Gerak janiin (+)

Gerak janin (+)CM, TSSTD: 149/78 mmHgN: 83 x/mDJJ: 140 x/m

CM, TSSTD: 128/77 mmHgN: 82 x/mRR: 18 x/mDJJ: 138 x/m

APTT=37,1PT=10,5G1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB + Anemia

Post transfusi 2 kolf PRCCek darah rutin

Advis dr. residen:Inj. Dexa 2x10mg 2 hariGastrul 2x tab poDrip Oxytocin 5 IU

Gastrul tab I (+)

Gastrul tab II (+)Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment

Planning17/6/1506:00

09:30

09:50

Kenceng (+) jarangGerak janin (+)BAK(+)DC

Lahir bayi perempuan 2200 gr A/S 8-9-10, Ak jernihPlacenta lahir spontan lengkaPerdarahan (+)CM, TSSTD: 151/92mmHgN: 98 x/menitRR: 18 x/menitS: 36.2CCA+/+Thorax: dbnAbd: TFU 25 cm, DJJ 136 x/m, his (+) jarangEkstremitas: dbn

VT: lengkap, kk (-), kepala HII

CM, TSSTD: 200/120Hb=11.1Ht=32Leu= 10.000Tr=223.000Eri=4.5jutaMCV=71MCH=25MCHC=35

Eosinofil=0,1Basofil=0,6Netrofil=72,3Limfosit=23,5Monosit=3,5G1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB + Anemia

P1A0 25 th ppVE dengan PEB + AnemiaMonitor KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan

Advis dr. Arief,Sp.OG:VE

Perdarahan 300 cc, eksplorasi (+)Advis de. Jae,Sp.OG:IVFD RL + adona 2 amp, Tranexid II, Oxytocin II drip 20 tpmInj. Cefo 2x1 grO2 3 l/m

Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment

Planning15:00

20:30

22:00

23:30

18/6/1505:00

Lemas

CM, TSSTD: 120/8 mmHgN: 93 x/mRR: 20 x/m

CM, TSSTD: 98/45 x/mN: 80 x/mRR: 20 x/mHb=6.4Ht=49Leu= 24.300Tr=210.000Eri=2.7jutaKonsul dr. Ani, advis:Inj. Vit. K 3x1Crome 2 amp/dripDigoxin p/sLetonal 1x12.5mgCek darah rutin

Observasi perdarahan, TTV

Advis dr. residen:Dexa 2x5 mgTransfusi PRC kolf s/d Hb 8 gr%

Transfusi PRC IIITgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment

Planning18/6/1506:00

13:00

13:30

BAK(+)DCASI (-) M(+)duduk ppv(+) sedikit

CM, TSSTD: 91/38mmHgN: 78 x/menitRR: 18 x/menitS: 36.3CCA+/+Abd: TFU 2 jari bawah pusatEkstremitas: dbn

TD: 90/39 mmHgP1A0 25 th ppVE H+1 dengan PEB + Anemia

Observasi TTVObservasi locheaTh/ sesuai advis

Transfusi PRC kolf IV

Konsul dr. Ani:Transfusi PRC bertahap 4 kolf 12 tpm.VitK, Crome, digoxin, letonal stopCek Hb-Ht post transfusi, bila Hb