BAB IPENDAHULUAN1.1. LATAR BELAKANG

Kala IV adalah masa dua jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini, ibu membutuhkan pengawasan yang intensif karena dikhawatirkan akan terjadi pendarahan. Pada keadaan ini atonia uteri masih mengancam. Pada saat proses persalinan terkadang harus dilakukan episiotomi misalnya kepala bayi terlalu besar atau mencegah ruptur perineum totalis. Oleh karena itu kala IV penderita belum boleh dipindahkan kekamarnya dan tidak boleh ditinggalkan. Selama masih dalam proses kala IV ibu berada dalam masa kritis maka harus selalu dilakukan pemantauan kala IV.

1.2. RUMUSAN MASALAH

a. Apa saja yang dilakukan pada saat persalinan kala IV?b. Apa saja yang harus dipantau pada kala IV?c. Apa saja tindakan pada kala IV?

1.3. TUJUANa. Untuk mengetahui dan memahami yang harus dilakukan pada kala IVb. Untuk mengetahui hal0hal yang perlu dipantau pada kala IVc. Untuk mengetahui dan memahami tindakan pada kala IV

BAB IITINJAUAN TEORI2.1 DEFINISI PERSALINANPersalinan adalah suatu proses pengeluaran hasilkonsepsiyang dapat hidup di luaruterusmelaluivaginake dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bilabayi lahirdengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam 1.2.2. TAHAP PERSALINANTahap persalinan dibagi menjadi 4 fase/kala yaitu : 1) Kala I : Dinamakan kala pembukaan, pada kala ini serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya serviks dibagi atas 2 fase : a) Fase laten berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. b) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm dan fase dilatasi maximal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase deselerasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm. Kala I ini selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada multigravida 8 jam. Pembukaan primigravida 1 cm tiap jam dan multigravida 2 cm tiap jam.1

2) Kala II : Kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan 0,5 jam pada multipara. Batasan persalinan kala II yaitu dimulai saat pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin. Kontraksi pada kala II ini biasanya sangat kuat sehingga kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomen dan posisi presentasi mempengaruhi durasi kala II. Kala II persalinana dirasakan oleh ibu bersalin sebagai hal yang lebih berat beban penderitaannya dibandingkan dengan kala I. Transisi kala II ini biasanya berlangsung singkat dan umumnya terjadi hanya dalam tempo beberapa menit saja. Periode ini dapat menakutkan karena onsetnya yang begitu cepat. Sehingga pada saat ini banyak ibu mengatakan saya mau pulang ibu akan kehilangan kendali atas dirinya dan akan merasa tertekan sehingga pengendalian saat ini sangat penting bagi ibu.

3) Kala III : Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir. 4) Kala IV : Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan.

2.3. DEFINISI KALA IV PERSALINANKala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam pertama setelah melahirkan.2Hal hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.

2.4. PEMANTAUAN PADA KALA IV2.4.1. PEMANTAUAN KEADAAN UMUMKala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV:31.Tingkat kesadaran2.Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernafasan3.Kontraksi uterus4.Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.

7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :1. Kontraksi uterus harus baik2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap4. Kandung kencing harus kosong5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma6. Resume keadaan umum bayi7. Resume keadaan umum ibu.

2.4.2.. PEMANTAUAN KALA IVPemantauan pada kala IV yaitu:1.Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk merangsang uterus berkontraksi.2.Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri.3.Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.4.Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi atau episotomi).5.Evaluasi kondisi ibu secara umum6.Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

2.4.3. PEMANTAUAN KEADAAN IBUHal-hal yang perlu dipantau selama dua jam pertama pasca persalinan.1.Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua pada kala IV.2.Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras, setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua kala IV.3.Pantau suhu ibu satu kali dalam jam pertama dan satu kali pada jam kedua pascapersalinan.4.Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

2.4.4. EVALUASI UTERUSSetelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalamuterusakan mengganggu kontraksiuterussehingga menyebabkanperdarahan.Jika dalam waktu 15 menituterustidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadiatonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

2.4.5. PEMERIKSAAN SERVIK, VAGINA, DAN PERINEUMUntuk mengetahui apakah ada tidaknyarobekan jalan lahir, maka periksa daerahperineum,vaginadanvulva. Setelahbayi lahir,vaginaakan mengalami peregangan, oleh kemungkinanedemadan lecet. Introitusvagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkanvulvabisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.

Laserasi dapat dikategorikan dalam :1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulitperineum, tidak perlu dijahit.2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosavagina, kulit dan jaringanperineum(perlu dijahit).3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosavagina, kulit, jaringanperineumdan spinkter ani.4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosavagina, kulit, jaringanperineumdan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi / Laserasi PerineumIndikasi Episiotomi1. Gawatjanin2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).3. Jaringan parut (perineumdanvagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

Tujuan Penjahitan1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.2. Mencegah kehilangan darah.Keuntungan Teknik JelujurSelain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah: Mudah dipelajari. Tidak nyeri. Sedikit jahitan.

Hal Yang Perlu DiperhatikanDalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang:1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalamiperdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan.2. Menggunakan sedikit jahitan.3. Menggunakan selalu teknik aseptik.4. Menggunakananestesilokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

2.5. TINDAKAN PADA KALA IV2.5.1. Tindakan Baik:1. Mengikattali pusat.2. Memeriksa tinggi fundus uteri.3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.4. Membersihkan ibu dari kotoran.5. Memberikan cukup istirahat.6. Menyusuisegera.7. Membantu ibu ke kamar mandi.8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dantanda bahayabaik bagi ibu maupun bayi.

2.5.2. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat:1. Tamponvagina menyebabkan sumberinfeksi.2. Pemakaian gurita menyulitkan memeriksa kontraksi.3. Memisahkan ibu dan bayi.4. Menduduki sesuatu yang panas menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambahperdarahandan menyebabkan dehidrasi.

2.6. DIAGNOSIS KALA IVDIAGNOSIS

NoKategoriKeterangan

1.Involusi normalTonus uterus tetap berkontraksi.

Posisi TFU sejajar atau dibawah pusat.

Perdarahan dalam batas normal (100-300ml).

Cairan tidak berbau.

2.Kala IV dengan penyulitSub involusi kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.

Perdarahan atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban

2.7. PENYULIT KALA IV2.7.1. PENDARAHAN MASA NIFASPerdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dan perdarahan nifas.Penyebab tersering adalah atoni uteri, yakni otot rahim tidak berkontraksi sebagaimana mestinya segera setelah bayi lahir. Normalnya, setelah bayi dan plasenta lahir otot-otot rahim akan berkontraksi sehingga pembuluh darah akan menutup dan perdarahan akan berhenti. Namun, terjadi atoni uteri, rahim tidak dapat berkontraksi dengan baik, sehingga pembuluh darah tetap terbuka. Dengan demikian terjadilah perdarahan postpartum.

2.7.2. INFEKSI PASCA PERSALINAN (POSTPARTUM)Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka dikatakan bahwa telah terjadi infeksi post partum.Infeksi yang secara langsung berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi pada rahim, daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah persalinan.Beberapa keadaan pada ibu yang mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi post partum, antara lain anemia, hipertensi pada kehamilan, pemeriksaan pada vagina berulang-ulang, penundaan persalinan selama lebih dari enam jam setelah ketuban pecah, persalinan lama, operasi caesar, tertinggalnya bagian plasenta didalam rahim, dan terjadinya perdarahan hebat setelah persalinan.Gejalanya antara lain menggigil, sakit kepala, merasa tidak enak badan, wajah pucat, denyut jantung cepat, peningkatan sel darah putih, rasa nyeri jika bagian perut ditekan, dan cairan yang keluar dari rahim berbau busuk. Jika infeksi menyerang jaringan disekeliling rahim, maka nyeri dan demamnya lebih hebat.

2.7.3. RUPTURA UTERISecara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek. Gejala yang sering muncul adalah nyeri yang sangat berat dan denyut jantung janin yang tidak normal.Apabila terjadi perdarahan yang hebat dalam perut ibu, hal ini mengakibatkan suplai darah ke plasenta dan janin menjadi berkurang, sehingga dapat menyebabkan kematian janin dan ibu. Jika ibu memiliki riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya, disarankan untuk tidak hamil lagi sebab beresiko terjadinya ruptur uteri yang berulang.

BAB IIIPENUTUP3.1. KESIMPULANKala IV adalah dimulai sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut. Perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi serta pemantauan dan evaluasi lanjut juga perlu diperhatikan.

DAFTAR PUSTAKA1. Sarwono, P, 2003,Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal DanNeonatal, YBP SP, Jakarta.2. Ujiningtyas, Sri hari. 2009.Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta: SalembaMedika3. Saswita, Reni.2011.Asuhan Keperawatan Perawatan Normal. Jakarta: Salemba Medika4. Mochtar, R, 1998,SinopsisObstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta.5. Pusdiknakes, 2003,Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta.6. Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 21th edition. Connecticut: Applenton Lange. 20011