BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah

cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui

jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2002). Persalinan normal

atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa

melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan

umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2002).

Jadi persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup bulan

melalui jalan lahir atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan. Macam-

macam persalinan, yaitu :

      Persalinan spontan : Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan sendiri

dan melalui jalan lahir

      Persalinan buatan : Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar

misalnya forcep

      Persalinan anjuran : Persalinan yang tidak dimulai sendiri, tetapi baru

berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian

pitocyn / prostaglandin.

Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 1-2 jam

setelah itu. Pemantauan pada kala IV : kelengkapan plasenta dan selaput ketuban 

perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi pada perineum dengan

perdarahan aktif. Keadan umum dan tanda-tanda vital ibu.Untuk mencegah

perdarahan lebih lanjut.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana fisiologi kala IV ?

2. Apa saja yang perlu di evaluasi pada kala IV ?

3. Apa saja yang di periksa pada kala IV ?

4. Apa saja yang dipantau dan di evaluasi lanjut pada kala IV ?

5. Apa saja tanda bahaya persalinan pada kala IV ?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui fisiologi kala IV

2. Untuk mengetahui yang perlu di evaluasi pada kala IV

3. Untuk mengetahui yang di periksa pada kala IV

4. Untuk mengetahui yang dipantau dan di evaluasi lanjut pada kala IV

5. Untuk mengetahui tanda bahaya persalinan pada kala IV

1.4 Manfaat

1. Agar pembaca mengetahui fisiologi kala IV

2. Agar pembaca mengetahui yang perlu di evaluasi pada kala IV

3. Agar pembaca mengetahui yang di periksa pada kala IV

4. Agar pembaca mengetahui yang dipantau dan di evaluasi lanjut pada kala IV

5. Agar pembaca mengetahui tanda bahaya persalinan pada kala IV

BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Fisiologi kala IV

Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta

lahir untuk memantau kondisi ibu.keadaan dimana segera setelah terlahirnya

plasenta terjadi perubahan maternal terjadi pada saat stress fisik dan emosional

akibat persalinan dan kelahiran mereda dan ibu memasuki penyembuhan

pascapartum dan bonding (ikatan). Banyak perubahan fisiologi yang terjadi

selama persalinan dan pelahiran kembali ke level pra-persalinan dan menjadi

stabil selama 1 jam pertama pascapartus.

Perdarahan pasca persalinan adalah suatu keadian mendadak dan tidak

dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu d seluruh dunia. Sebab

yang paling umum dari perdarahan pasca persalinan dini yang berat(yang terjadi

dalam 24 jam setelah melahrkan) adalah atonia uteri (kegagalan rahim untuk

berkontraksi sebagaimana mestinya setelah melahirkan). Plasenta yang tertinggal,

vagina atau mulut rahim yang terkoyak dan uterus yang turun atau inversi, juga

merupakan sebab dari perdarahan pasca persalinan.

2.2 Evaluasi uterus: konsistensi, atonia

Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput

ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam

uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan.

Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan

terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil

(massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

Penurunan servix/uterus ke dalam vagina dapat di kaji. Kebanyakan uterus

yang sehat dapat berkontraksi dengan sendrinya. Apabila bidan menetapkan

bahwa uterus relaksasi atau atonik, penyebabnya harus di kaji dan

penatalaksanaan untuk sepenuhnya membantu kontraksi uterus segera di mulai.

Kegagalan mengatasi masalah atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan pasca

partum.

Setelah kelahiran plasenta uterus dapat diraba ditengah-tengah abdomen ±

2/3 atau ¾ antar simfisis pubis dan umbilicus. Jika uterus berada ditengah atau

diatas umbilicus, menandakan adanya darah dandekuan darah dalam uteru. Jika

uterus berada diatas umbilicus dan begeser padaumumnya kesebelah kanan

menandakan bahawa kandung kemih dalam keadaan penuh.

Faktor- faktor yang pertimbangan adanya aonia uterus adalah :

1. Konsistensi uterus, uterus harus berkontraksi efektif, teraba padat dan keras.

Tanda-tanda bahwa kontraksi uterus dalam keadaan baik adalah konsistensi

keras, bila konsistensi lunak harus dilakukan massase uterus unutk

memperkuat kontraksi.

2. Potensial untuk relaksasi uterus, termasuk hal-hal berikut:

Riwayat atonia uterus pada kehamilan sebelumnya

Status ibu sebagai grand multipara

Distensi berlebihan pada uterus misalnya pada kehamilan kembar,

polihidramion, atau makrosomia

Induksi atau augumentasi persalinan

Persalinan presipitasi

Persalinan memanjang

3. kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi, bukti kemungkinan

pragmen plasenta atau membran tertingla di dalam uterus.

4. Status kandung kemih

5. Ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan aliran

lochea, dan membantu massase uterus

6. Kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI

Jika ibu bermaksud menyusui, menempatkan bayi di dada dapat

menstimulasi kontraksi uterus dan meningkatkan tonus yang kuat. Jika hal ini

tidak mungkin, penggunaan oksitosik dapat di pertimbangkan. Faktor-faktor yang

di pertimbangkan dalam penggunaan obat oksitosik selama periode awal

pascapartus sebaiknya mencakup kebutuhan wanita untuk terap ini, dan kerja dan

pengaruh berbagai obat yang tersedia. Kerja, efek, dosis, dan rute obat-obatan

oksitosik yang berbeda, dan penggunaannya alam mengendalikan perdarahan

pascapartus segera.

2.3 Pemeriksaan servix, vagina dan perineum

Setelah memastikan uterus berkontraksi efektif dan perdarahan berasal

dari sumber lain, bidan menginspeksi perineum, vagina bawah, dan area periuretra

untuk mengetahui adanya memar, pembentukan hematoma, laserasi, atau

pembuluh darah yang robek atau mengalami perdarahan. Jika efisiotomi telah

dilakukan, evaluasi kedalaman dan perluasannya.

Berikut, pertimbangkan untuk menginspeksi forniks dan serviks vagina

untuk mengetahui laserasi atau cidera. Indikasi untuk pemeriksaan seperti itu

mencakup kondisi berikut :

1) Aliran menetap atau sedikit aliran perdarahan pervaginam berwarna merah

terang, dari bagian atas tiap laserasi yang diamati, setelah kontraksi uterus

dipastikan

2) Persalinan cepat atau presipitatus

3) Manipulasi serviks selama persalinan, untuk mengurangi tepi anterior

4) Dorongan maternal (mengejan) sebelum diltasi serviks lengkap

5) Pelahiran pervaginam operatif dengan forsep atau vakum

6) Pelahiran traumatik, distosia bahu.

Adanya salah satu faktor ini mengindikasikan kebutuhan untuk inspeksi

serviks, dan memastikan kebutuhan untuk melakukan perbaikan. Beberapa klinisi

menganjurkan inspeksi serviks yang rutin, menggunakan rasional bahwa hal ini

mengurangi laserasi serviks sebagai penyebab perdarahan berikutnya.

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa

daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami

peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan

tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan

mengalami lecet-lecet. Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid

yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.

Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1. Derajat pertama : laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak

perlu dijahit.

2. Derajat kedua : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan

perineum (perlu dijahit).

3. Derajat ketiga : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan

perineum dan spinkter ani.

4. Derajat empat : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan

perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke

rektum. Rujuk segera.

Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi/ Laserasi Perineum Indikasi Episiotomi :

1. Gawat janin

2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum

ataupun forsep).

3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan

persalinan.

Tujuan Penjahitan :

1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.

2. Mencegah kehilangan darah.

Keuntungan Teknik Jelujur:

Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan

dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah :

         Mudah dipelajari.

         Tidak nyeri.

         Sedikit jahitan.

Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan

tentang:

1.      Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan

penjahitan.

2.      Menggunakan sedikit jahitan.

3.      Menggunakan selalu teknik aseptik.

4.      Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

Manfaat Anestesi Lokal:

         Ibu lebih merasa nyaman (sayang ibu).

         Bidan lebih leluasa dalam penjahitan.

         Lebih cepat dalam menjahit perlukaannya (mengurangi kehilangan darah).

         Trauma pada jaringan lebih sedikit (mengurangi infeksi).

         Cairan yang digunakan: Lidocain 1 %.

Tidak Dianjurkan Penggunaan Lidocain 2 % (konsentrasinya terlalu tinggi dan

menimbulkan nekrosis jaringan). Lidocain dengan epinephrine (memperlambat

penyerapan lidocain dan memperpanjang efek kerjanya).

Nasehat Untuk Ibu

Setelah dilakukan penjahitan, bidan hendaklah memberikan nasehat kepada

ibu. Hal ini berguna agar ibu selalu menjaga dan merawat luka jahitannya.

Adapun nasehat yang diberikan diantaranya :

         Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.

         Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.

         Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.

         Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.

         Menganjurkan banyak minum.

         Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa

luka jahitan.

2.4 Pemantauan dan evaluasi lanjut : tanda vital, kontraksi uterus, lochea,

kandung kemih, perineum

Pemantauan Kala IV

Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post

partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat

perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post

partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum.

Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir

dan 30 menit kedua setelah persalinan. selama 1 jam pertama setelah persalinan,

tanda-tanda vital ibu, uterus, lochea, perineum, dan kandung kemih dipantau dan

dievaluasi secara teratur sampai semua stabil dalam kisaran normal.

1.      Tanda vital

Pemantauan tekanan darah ibu, nadi, dan pernafasan dimulai segera

setelah plasenta dan dilanjutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital srabil

pada level sebelum persalinan. Suhu diukur paling tidak sekali selama periode.

Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N

> 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah

demam atau perdarahan. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan

terjadi dehidrasi ataupun infeksi.

2.      Konsistensi Uterus dan Lokia

Tonus uterus dan jumlah aliran lokia dikaji secara simultan dengan

massase regular fundus uteri. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi

tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau

dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi

oksitosin atau methergin).

Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu

pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi

penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).

Menyusui merupakan metode efektif untuk meningkatkan tonus uterus,

selain itu dapat dilakukan dengan cara mempertahankan massase ringan yang juga

dapat mengurangi perdarahan.

3.      Perineum

Evaluasi berkelanjutan untuk edema, memar dan pembentukan

hematoma yang mungkin dilakukan pada setiap pengecekan aliran lokia. Hal ini

termasuk pengamatan area perineum untuk mendeteksi hemoroid.

4.      Kandung Kemih

Kandung kemih dikaji sekali lagi menjelang akhir waktu ini dan harus

dikosongkan jika penuh dan menggeser uterus. Bila kandung kencing penuh,

uterus berkontraksi tidak baik.

ASUHAN YANG DAPAT DIBERIKAN

Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :

1.      Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.

2.      Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara

melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat

atau dibawah pusat.

3.      Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.

4.      Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka

episiotomi).

5.      Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.

6.      Pendokumentasian.

No Penilaian Penilaian klinik kala IV

1 Fundus dan

kontraksi uterus

Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk

merangsang terjadinya kontraksi uterus yang

baik. Dalam hal ini sangat penting

diperhatikan tingginya fundus uteri dan

kontraksi uterus

2 Pengeluaran

pervaginam

Pendarahan: Untuk mengetahui apakah

jumlah pendarahan yang terjadi normal atau

tidak. Batas normal pendarahan adalah 100-

300 ml.

Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka

lokea tidak lebih dari saat haid

3 Plasenta dan

selaput ketuban

Periksa kelengkapannya untuk memastikan

ada tidaknya bagian yang tersisa dalam

uterus.

4Kandung kencing

Yakinkan bahwa kandung kencing kosong.

Hal ini untuk membantu involusio uteri

5Perineum

Periksa ada tidaknya luka / robekan pada

perineum dan vagina.

6Kondisi ibu

Periksa vital sign, asupan makan dan

minum.

7Kondisi bayi baru

lahir

Apakah bernafas dengan baik?

Apakah bayi merasa hangat?

Bagaimana pemberian ASI?

Diagnosis:

No kategori Keterangan

1

Involusi normal

Tonus – uterus tetap berkontraksi.

Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.

Perdarahan – dalam batas normal (100-

300ml).

Cairan – tidak berbau.

2

Kala IV dengan

penyulit

Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU

diatas pusat.

Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta /

selaput ketuban.

2.5 Tanda Bahaya Kala IV

Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda

bahaya :

1. Demam.

2. Perdarahan aktif.

3. Bekuan darah banyak.

4. Bau busuk dari vagina.

5. Pusing.

6. Lemas luar biasa.

7. Kesulitan dalam menyusui.

8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Kala IV adalah dimulai sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini

yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk

normal.Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase)

untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.perlu juga diperhatikan

bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam

uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut. Perkiraan

pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi serta pemantauan dan evaluasi

lanjut  juga perlu diperhatikan.

4.2 Saran

Bagi keluarga diharapkan agar lebih aktif, turut serta dalam menjaga

kesehatan ibu. Dan dapat memberikan secara psikis maupun moril terhadap ibu

yang mengalami masa post partum.Mendukung kinerja pemerintah dalam

menurunkan AKI.

Saran yang dapat diberikan pada ibu yang mengalami penjahitan pada daerah

perinium, yaitu :

         Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.

         Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.

         Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.

         Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.

         Menganjurkan banyak minum.

         Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa

luka jahitan.

Tenaga Kesehatan

Bagi tenaga kesehatan, khususnya bidan diharapakan agar meningkatkan

mutu dan kualitas pelayanan asuhan kebidanan, serta lebih peka untuk

mengidentifikasi tanda bahaya dalam persalinan agar dapat dengan segera

ditangani.