ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PENYULIT PERSALIANAN KALA III & IV

Magdalena R. SKM.S.KEP.M.KES

PENYULIT KALA IIIAtonia uteriRetensio plasentaEmboli air ketubanRobekan jalan lahir : perineum, vagina & serviksInversia uteri

PERDARAHaN PASCA PERSALINANPerdarahn Post Partum ( HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir.Perdarahan dalam kala IV lebih dari 500 -600 ml dalam 24 jam setelah bayi dan plasenta lahir.

KLASIFIKASI PERDARAH MENURUT KEJADIANPasca persalinan primer : perdarahan setelah bayi lahir dan terjadi 24 jam pertama post partumPasca persalinan secunder perdarahan setelah 24 jam pertama persalinan

3 hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan. komplikasi perdarahan post partum :1)Menghentikan perdarahan.2) Mencegah timbulnya syok.3)Mengganti darah yang hilang.

FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB PERDARAHAN GrandemultiparaJarak < 2 tahunPersalinan yang dilakukan dengan tindakanPertolongan uri belum waktunyaPersalinan dukunPersal;inan tindakan paksa

PENYEBAB PERDARAHAN POST PARTUM PRIMERAtonia uteri Robekan jalan lahir Retensio plasenta Tertinggal sisa plasentaInversio uteriRobekan jalan dinding rahim

Patofisiologi Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka.

Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosu sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.

Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti.

Adanya ggn retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pemb darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak.

Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan.

Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

Perbedaan atonia uteri dan robekan jalan lahirAtonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat.-

Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).1)Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.2)Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. 3)Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang

Penyebab retensio plasenta : 1. Placenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. a. lasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.

c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim.

2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum

Perdarahan Postpartum akibat Inversio UteriInversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri.

Pembagian inversio uteri :1)Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.2)Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.3)Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.

Penyebab inversio uteri :1)Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).Tindakan : Cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Perdarahan Postpartum Akibat HematomaHematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.

Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan LahirRobekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :1) Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.2)Tarikan tali pusat yang berlebihan.

PENGKAJIANIdentitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahunKel utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.

3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.4. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi

5. Pengkajian fisik : Tanda vital : T/D : Normal/turun ( < 90-100 mmHg) Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/m Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/m Suhu : Normal/ meningkat Kesadaran : Normal / turun Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi .

Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis ) Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang

Diagnosa KeperawatanKekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginamGangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginamCemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematianResiko infeksi b/d perdarahanResiko shock hipovolemik b/d perdarahan.

Rencana tindakan keperawatanKekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam Rencana tindakan : 1. Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang2. Monitor tanda vital 3. Monitor intake dan output setiap 5-10 menit 4. Evaluasi kandung kencing 5. Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis.

2. placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri

6. Batasi pemeriksaan vagina dan rektum R/ Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. 7. Berikan infus atau cairan intravena R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular 8. Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri ) R/ Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan 9. Berikan antibiotik R/ Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan 10. Berikan transfusi whole blood ( bila perlu ) R/ Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh.

2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam Tujuan: Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : 1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin

Kaji ada / tidak adanya produksi ASI R/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI 4. Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan ) Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ).

3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. Rencana tindakan : 1. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan R/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya 2. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar ) R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung R/ Memberikan dukungan emosi 4. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui 5. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya R/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas 6. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

4. Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal ) Rencana tindakan : 1. Catat perubahan tanda vital R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi 2. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi 3. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan 4. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing R/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan 5. Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut jangan sampai terlalu basah R/ pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan resiko infeksi. 6. Tindakan kolaborasi Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan ) Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).

.Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan. Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran dan tanda-tanda dalam batas normal) Rencana tindakan : 1. Anjurkan pasien untuk banyak minum R/ Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan. 2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam R/ Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini. 3. Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. R/ Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik. 4. Observasi intake cairan dan output R/ Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan. 5. Kolaborasi dalam : - Pemberian cairan infus / transfusi R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock - Pemberian koagulantia dan uterotonika R/ Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan.

K. Evaluasi

Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil : Tanda vital dalam batas normal : a. Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg b. Denyut nadi : 70-80 x/menit c. Pernafasan : 20 24 x/menit d. Suhu : 36 37 oc

K. Evaluasi

Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil : Tanda vital dalam batas normal : a. Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg b. Denyut nadi : 70-80 x/menit c. Pernafasan : 20 24 x/menit d. Suhu : 36 37 oc Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl Gas darah dalam batas normal Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari Klien tidak merasa nyeri Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya